强制医疗执行程序的问题与完善

　　摘 要 强制医疗，是指国家为避免公共健康危机，通过对患者疾病的非自愿性治疗，以治愈疾病、防止疾病传播、维护公众健康利益，强制医疗对象中的一个重要群体是精神病人。对精神病人的强制医疗作为一种特别强制措施，建立和完善其程序性规定具有重要意义，但之前人们往往只着重于探讨该程序司法化诉讼化的意义，而忽略了执行过程程序对强制医疗制度的意义。2012年新修订的《刑事诉讼法》施行至今已二年有余，有必要对强制医疗执行程序中的问题进行分析探讨。 　　关键词 强制医疗 执行程序 主要问题 　　作者简介：张川，温州市瓯海区人民法院。 　　中图分类号：D920.4 文献标识码：A 文章编号：1009-0592（2016）01-254-04 　　据了解，我国重度精神病患者大约1600万人，其中肇事肇祸及犯罪的精神病人占比10%，这一群体的数量已不容小觑，由此引发的问题日益突出，受到社会广泛关注。为落实执行《刑法》第十八条关于对已构成犯罪但又不负刑事责任的精神病人在必要时实行强制医疗的规定，2012年《刑事诉讼法》修改后增加规定强制医疗程序一章，对适用条件、审理程序、强制医疗的评估和解除等作出规定，上述规定的出台对于规范强制医疗程序的运行及维护社会稳定起到积极作用。现行的《刑事诉讼法》对强制医疗的审理程序有详细规定，但关于宣告强制医疗后执行程序的规定略显单薄，欠缺配套规定，导致司法机关、政府部门、负责强制医疗的机构在强制医疗执行中衔接不畅，遇到执行问题或无法解决，或推诿扯皮，严重影响强制医疗执行的权威和效率。强制医疗执行工作是一项系统性复杂性工作，涉及到方方面面，为保障该项工作能够公正高效权威地落实执行，必须有科学的理念和规范的程序予以支撑。故亟待总结强制医疗司法实践中的执行问题，提出解决办法并对完善现行规定提出合理建议。 　　一、强制医疗执行程序中的主要问题 　　1.执行主体不明，一般而言，刑罚执行是国家刑事司法活动的重要组成部分，刑罚执行主体必须是司法机关本身或法律授权的组织，刑罚执行权不可转让不可替代，我国法律明确规定各类刑罚执行主体有监狱（包括未成年犯管教所）、公安机关（看守所）、人民法院、社区矫正机关（司法行政部门）等。强制医疗作为针对特殊人员的强制矫治措施，属于国家刑罚的补充或替代方式，强制医疗的执行主体同样必须由法律设定。根据《刑法》第十八条规定，政府负责强制医疗；《刑事诉讼法解释》第五百三十五条规定，人民法院作出强制医疗决定的，应当向公安机关送达强制医疗决定书和强制医疗执行通知书，由公安机关将被决定强制医疗的人送交强制医疗。法律规定政府负责强制医疗，但没有规定具体政府部门，法律规定强制医疗机构这一特殊机构，但没有规定强制医疗机构的主体资格和设立条件。虽然早在1988年，公安部印发《第一次精神病管治工作会议纪要》规定“抓紧建立公安机关管理的精神病管治医院”（统一命名为安康医院），目前全国范围内安康医院20余家，但法律法规亦没有明确公安机关主办的安康医院属于强制医疗机构。同时在安康医院内接受强制医疗的精神病人只是少数，大多数精神病人因所在省市未设立类似于安康医院这样的专门强制医疗机构而被收治于普通精神病医院，而普通精神病医院的法律地位更加难以确定。司法实践中，人民法院向公安机关送达强制医疗执行通知，公安机关仅负责送交强制医疗，没有规定公安机关负责强制医疗的执行，公安机关针对有暴力犯罪的精神病人往往在案发后即将其送到当地精神病医院予以治疗和管束，人民法院作出强制医疗决定后，被强制医疗的人一般都在最初收治医院继续治疗，公安机关无需另行送交执行，这样就变相地将强制医疗执行权这一公权力交给普通医院行使。由于精神病医院不是适格的强制医疗执行主体，这种做法不具有合法性。即便考虑到公安机关将被强制医疗的人送交医院执行类似于“行政委托”，但公安机关本身没有被明确为执行主体，委托行为亦无法律法规或规章的依据，同样不具有合法性。故目前全国无统一规范的情况下，至少在地方层面，司法机关与政府有关部门应协调统一，明确强制医疗的执行主体和职责，在一定程度上做到“有据可依”。 　　2.执行监管不畅，正所谓名不正、则言不顺、言不顺、则事不成，没有明确的执行主体，直接导致执行工作的职能和职责不清，也就无法保障强制医疗执行的顺畅开展，在司法实践中产生一系列副问题。首先是日常管理问题，强制医疗的管理，法律规定空白，如果被强制医疗的人收治于普通精神病医院，医院对被收治对象的管理与其他一般精神病住院患者无异，院方主要负责疾病诊疗，没有建立管教、考核等特殊措施。面对具有暴力倾向的被收治对象在住院期间随时可能出现的外逃、斗殴、自残、损坏公物、不良药物反应等意外事件，由于没有与司法机关及其他部门建立应急协同机制，医院一家或单打独斗，或推卸责任。笔者经办的一例强制医疗案件，因被收治对象在住院期间突患传染病，所在医院以技术力量不足为由要求案件经办单位将对象转至其他医疗机构就诊，公安、法院及医院之间互推转诊和监管责任，甚至其他医疗机构以安保为由对会诊任务亦消极对待，最终无奈地多次报请协调处理，既不效率，又延误病情。其次是监督机制问题，《刑事诉讼法》第二百八十九条规定，人民检察院对强制医疗的决定和执行进行监督，《人民检察院刑事诉讼规则》第六百六十四条专门列出九项监督事项，人民检察院对强制医疗执行的监督是法定职责。但在司法实践中，由于人民检察院没有在医院内设置执行监督机关，再加上案多人少、专业不足、对接不畅等原因，不能如监所监督那般开展常态化工作，导致执行监督很少落实到位，使违反法纪的行为难以得到纠正，出现“软监督”。被收治对象一旦入院，无论怎么抗议，抗议什么，都没有一个第三方机构及时介入处理异议 。笔者经办的又一强制医疗案件，被收治对象在提审时拿出一叠自述申诉材料，控告某某医生如何对其进行迫害，医院对此消极应对，先是不予理睬，后只能不停地更换主治医师。由于强制医疗机构专业性强，又采取封闭式管理，外人很难了解，治疗中经常采取强制用药、约束性手段等带有强制性的方法，使得侵犯人权的风险极易现实化 ，亟待引入外部监督机制。再次是财政保障问题，由于法律法规没有明确收治医院为强制医疗机构，医院将被收治对象当作普通患者对待，以“谁送诊、谁负责”的原则进行收费，实践中一般是公安机关最先将拟强制医疗的人送交医院约束治疗，故就由公安机关承担付费，因没有专项基金，初期费用均由经办民警自行垫付，但基于费用支付的无限期及办案单位经费有限（笔者在经办案件中发现被收治对象每日各项费用平均100-200元）等考虑，案件经办单位往往会拖欠强制医疗费用，加重医院财务负担。同时政府对强制医疗投入不足，普通精神病院除担负强制医疗的任务外，尚需承担繁重的社会救治任务，却没有获取财政补贴。医院自身除精神专科技术较强外，其他科室力量不强，面对被强制医疗的人同时患有其他一些躯体疾病，诊治便力不从心，往往需要外出就诊，不仅会影响效率，还有安全隐患。 　　3.鉴定评估困难，准确适用和执行强制医疗必须建立在科学的鉴定和评估基础上，构建完备的鉴定程序是完善强制医疗制度的重要方面，但现实中强制医疗鉴定尚有诸多问题与不足。首先是执行中鉴定（评估）启动难，《刑事诉讼法》第二百八十八条的规定，强制医疗机构、被强制医疗的人及近亲属均有权向人民法院申请解除强制医疗。《刑事诉讼法解释》第五百四十二条的规定，解除强制医疗的条件是被强制医疗的人不具有人身危险性和不需要继续治疗。在司法实践中，由于精神病属于慢性病，具有长期性、复杂性、反复性，极少有被强制医疗的人经过治疗能同时达到这两个条件，只要司法机关不解除，医院自身没有动因主动申请解除强制医疗。即便被强制医疗的人符合出院条件，医院出于谨慎或害怕承担责任等考虑，在诊断报告中只描述病情症状，而不会出具“不具有人身危险性”或“不需要继续治疗”等倾向性意见。部分被强制医疗的人的近亲属出于日常监管难和费用负担重等考虑，对司法机关解除强制医疗亦顾虑重重，内心不愿意被强制医疗的人出院生活，更不会主动提起鉴定申请。而对解除强制医疗最为迫切的被强制医疗的人，或因自身被限制自由，或因自身精神疾病，导致其申请权的行使受到严重影响和限制。其次是鉴定程序不科学，人民法院强制医疗决定一经作出，在人身危险性消除之前不允许被强制医疗的人离开强制医疗机构，而判断人身危险性是否消除的重要依据即鉴定结论。目前实践中司法机关一般委托社会司法鉴定机构负责鉴定，由于鉴定时间很短、鉴定材料有限、鉴定水平参差不齐等因素，再加上是否具有人身危险性这一带有主观色彩的判断标准欠缺可操作性，鉴定中仅仅与人见了一面，问了几个问题，做了一些测试，几个小时内即作出鉴定结论，而大部分司法工作人员又盲目信服鉴定结论，仅凭一份鉴定结论就直接决定是否解除强制医疗措施，这样的鉴定程序显然过于草率和机械。笔者在经办案件中就曾发现少数精神病鉴定结论内容与主治医师、家属反映的情况不完全相同。再次是鉴定标准不统一，由于精神疾病尚存许多人类未能探明的领域，许多精神疾病无法解释病因，缺乏客观性认定指标，再加上我国缺乏统一权威的司法精神医学鉴定标准，社会鉴定机构多领域执业，精神病司法鉴定水平良莠不齐，极易出现不同的鉴定结论。面对不同的鉴定结论，目前又缺乏鉴定等级或效力的划分，造成判断困境。笔者在经办案件中就碰到同级鉴定机构不愿意承接之前已经其他机构鉴定的案件业务，建议委托省城鉴定机构重新鉴定，潜在的原因就是避免“同行意见相左”。 　　二、强制医疗的执行原则及制度设计进路 　　关于强制医疗的执行原则，正如康德所说的，“任何一个人都不能被任何人利用作为工具而是被作为目的对待，这即是其尊严之所在， 因此人置其自身于世上所有其他非人类之生物上，并超越所有之物”。我们无法要求精神病人如同正常人一般做到完全适应社会，绝对做到与社会与他人无害，但其理应得到作为一个人所应得的尊重与权利 。我们在执行制度设计中必须贯彻以人为本的理念，坚持尊重和保障人权的法治原则，强制是手段，维护人的利益（当然包括精神病人本身）是目的。强制医疗执行目的既是对重度精神病人的关怀和保护，也是维护社会公共安全的需要。上述执行目的的实现，需要我们遵循如下原则，首先是法定性原则，强制医疗程序属于刑事诉讼的特别程序。强制医疗虽不属于刑罚措施，但同样具有强制性和严厉性质，必须符合法定条件，依照法定程序才可以适用 。我国《立法法》规定，对公民限制人身自由的措施和处罚的规定属于“法律保留”范围，必须由最高权力机关制定法律加以调整。现行《刑事诉讼法》关于适用条件和审理程序的规定属于强制医疗决定作出前的程序规定，那么执行程序作为决定作出后的程序同样需要法律规制和调整，通过法律明确执行主体和规范执行行为，既是执行程序获取正当性的需要，也是在执行实践中明确责任主体职能、增强可操作性的需要。其次是必要性原则，必要性原则实际上就是“比例原则”，由于强制医疗在一定程度上是以牺牲精神病人的自由为代价的，在实施中必然伴有强制和约束手段，对精神病人造成一定的痛苦，但我们必须在制度设计中考虑在维护和实现社会公共利益时将这种对个人的牺牲和痛苦限制在最小范围内，防止失当失衡。强制医疗执行中应根据被强制医疗的人的不同人身危险程度及强制医疗中的病情变化，视情适当及时地调整执行时间、执行场所、执行方式、执行手段等内容或大胆启动解除强制医疗程序，通过多样化均衡化的做法统筹兼顾社会公共利益和个人利益。再次是参与性原则，参与性是司法的本质要求，只有相关主体广泛有效地参与，才能实现看得见的正义。现行《刑事诉讼法》增设强制医疗这一特别程序，里程碑的意义就是将强制医疗纳入司法审查和裁断的范围，一改以往由行政机关直接裁决的做法，审理程序的参与性和公正性大有改观。但由于执行程序的特殊性，医疗领域的专业性和执行环境的封闭性决定了执行程序的参与性较低，再加上被强制医疗的人有别于普通人，因精神障碍参与有限或无法参与，导致看不见正义，无法保障公正。故在执行制度设计中应通过引入公开机制、常态监管、外部监督等方式增强执行阶段的参与性，将公正公开贯穿于强制医疗全过程。最后是协调性原则，强制医疗与普通医疗不同，普通医疗只有医患关系，而强制医疗则涉及到方方面面，强制医疗执行工作的顺畅开展不是强制医疗机构一家所能完成的，同样需要各相关部门“分工负责、互相配合、互相制约”，例如司法部门和政府部门之间，需要明确裁断权和执行权的关系，司法部门与鉴定部门，需要明确法律判断和医学判断的关系，政府部门和强制医疗机构之间，需要明确监管和治疗的关系，做到互不替代、互不缺位，顺畅对接强制医疗执行工作。 　　三、完善强制医疗执行制度的对策建议 　　1.建立执行联动机制，政府是强制医疗执行的主体，既是《刑法》、《精神卫生法》等法律的规定，也是因为政府掌握并可以有效调动社会上的诸多资源，能够为强制医疗的顺畅开展提供保障。建议在《刑事诉讼法》中明确强制医疗执行主体是被强制医疗的人所在的市县人民政府，同时配套出台《强制医疗管理条例》。同级人民政府可以针对管理被强制医疗对象等事项设立专门领导小组，领导小组成员可以分别由公安、卫生、财政、民政、司法行政等部门共同组成，设置明确各组成单位的工作职能。在目前未统一设立专门的强制医疗所的情况下，由市县人民政府指定一处医疗机构或合适的场所专门收治被强制医疗的人。人民法院对某人作出强制医疗决定后，同时将强制医疗决定书和强制医疗执行通知书同时送达同级人民政府，同级人民政府向专门小组的组成单位转发强制医疗执行通知书，其中公安机关负责安全工作，负责送交、看管及安全保卫，卫生机关专门负责医疗救治，民政机关负责对低收入困难精神病人的救助，司法行政机关负责综治管理和社区矫正，财政机关负责财政保障。其中财政部门与被指定的强制医疗机构直接对接，不仅对被强制医疗的人全部花销予以核销，还要设立专项基金，对强制医疗机构加大投入建设或予以财政补贴。对之前已经设立安康医院的地方，将主办单位由公安机关改为省级人民政府，安康医院实现由政府全额拨款开办，努力提高安康医院的等级和治疗水平。今后可以考虑安康医院专门收治具有严重精神病性症状的被强制医疗的人，不再接待其他自行就医的群体或不再开展其他自营业务，实现分类分级管理。另外，检察机关按照《人民检察院刑事诉讼规则》的相关要求，通过信息通报、个别访谈、定期或不定期的巡查等方式专门对政府执行工作实行监督。有条件的地方或在安康医院应考虑设立检察室机构。 　　2.完善评估机制，首先改变现在随机指定社会鉴定机构对被强制医疗对象进行鉴定的做法，可以考虑在省市（地区）两级设立专门针对强制医疗对象的精神病鉴定机构，先由市级鉴定机构进行鉴定，如有疑问或有异议的，可以提请省级鉴定机构重新鉴定一次。在目前尚未出台统一的精神疾病鉴定标准的情况下，暂时采用区分等级的做法，若重新鉴定的，以省级鉴定结论为准。其次，应专门设立精神卫生委员会这一机构，该委员会的成员可由以精神科为主的医疗卫生专家、心理专家、社会工作者、律师等各界专业人士组成，专门负责审查强制医疗机构的病情评估报告及接受处理被强制医疗的人关于治疗方面的投诉。强制医疗机构应对被强制医疗对象的治疗情况及是否符合解除条件情况进行定期评估（例如每年评估一次），评估报告交由精神卫生委员会审查，委员会如认为符合解除条件的，可以提请人民政府向人民法院提交解除申请，人民法院在审查中如有疑问，可以通过委托鉴定加以辅助判断。被强制医疗的人若对该委员会关于是否符合解除条件的仲裁有异议的，可以自行向人民法院提出申请，并可赋予被强制医疗的人自己或其近亲属、委托的辩护人享有启动鉴定权。另外被强制医疗的人对强制医疗机构的治疗手段和方案有异议的，也可以向精神卫生委员会提出，由该委员会仲裁，专业技术方面的仲裁事项，实行一裁终局机制。再次，人民法院在审查是否符合解除条件时，不能完全依赖鉴定意见，要注意听取各方面意见，可以向被强制医疗对象的近亲属、主治医师和护士、病区病友、社区群众进行走访调查，综合各方面证据予以裁断，并注意在合议庭设置中吸收具有专门知识的人民陪审员参加审理。 　　3.更新治疗模式，专门的强制医疗机构（类似于安康医院）和其他政府指定的普通精神病医院当然是目前收治被强制医疗对象的主要场所。世界卫生组织认为最理想的精神病人治疗场所，是“病患最熟悉而最少束缚”的环境，这种治疗环境自然是精神病人住惯的小区，应探索居家化、小区化的治疗模式。为促使被强制医疗的人病情康复、回归家庭、回归社会，可以考虑对一些病情稳定、表现较好的被强制对象，经过精神卫生委员会审查批准，给予“短期假”（例如十五日或三十日），准予回到所在社区生活。对于一些已经过较长年限治疗，患有慢性精神病且不具有人身危险性的被强制医疗对象，经过精神卫生委员会审查批准，提请人民政府向人民法院提交附条件（附期限）解除申请，人民法院经综合评定发现确不具有人身危险性的，可以决定附条件解除强制医疗并设置考验期（例如一年至五年不等），类似于缓刑（假释）制度。被强制医疗对象在考验期内应纳入社区强制治疗，并与门诊治疗