改良Kugel补片无张力疝修补术278例临床疗效分析

　　【摘要】 目的 探讨改良Kugel补片无张力疝修补术的临床疗效。方法 278例腹股沟疝患者， 均使用改良Kugel补片行无张力疝修补术， 观察手术时间、术后住院时间及术后并发症情况。结果 全部患者切口一期愈合， 平均手术时间（35±5）min， 平均出院时间（4.1±0.7）d。术后切口疼痛19例， 尿潴留7例， 阴囊肿胀5例， 经保守治疗后痊愈。所有患者无切口感染、阴囊血肿及切口皮下积液等。随访6～24个月无复发。结论 改良Kugel补片无张力疝修补术具有操作方便、复发率低、术后恢复快及术后疼痛轻等特点， 是治疗腹股沟疝的一种有效的手术方式。 　　【关键词】 腹股沟疝；改良Kugel补片；疝修补术 　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.012 　　【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by modified Kugel mesh tension-free hernioplasty. Methods A total of 278 inguinal hernia patients all received modified Kugel mesh tension-free hernioplasty. Their operation time， postoperative hospital stay time and postoperative complications were observed. Results All patients had primary healing wound， with mean operation time as （35±5） min and mean hospital stay time as （4.1±0.7） d. There were 19 cases with postoperative incision pain， 7 cases with uroschesis， and 5 cases with scrotum swelling. They were all healed after conservative therapy. There was no case with incision infection， scrotum hematoma or incision subcutaneous hydrops. Follow-up for 6～24 months showed no recurrent case. Conclusion Modified Kugel mesh tension-free hernioplasty contains advantages of convenient operation， low recurrence rate， quick postoperative recovery and low postoperative pain. It is an effective operation method in treating inguinal hernia. 　　【Key words】 Inguinal hernia； Modified Kugel mesh； Hernioplasty 　　腹股沟疝是普外科常见疾病之一， 手术是治疗腹股沟疝唯一有效的方法。传统腹股沟疝修补术如Bassini法、McVay法、Halsted法等术后并发症多、复发率高， 随着现代解剖学观点的发展和材料学的进步， 无张力疝修补术治疗腹股沟疝已成为疝外科领域的金标准[1]。肌耻骨孔仅由一层薄薄的腹横筋膜覆盖， 肌耻骨孔的存在及腹横筋膜缺陷是腹股沟疝发生的主要原因， 改良Kugel补片利用肌耻骨孔这一解剖特点[2]， 封闭整个肌耻骨孔， 即腹膜前间隙修补， 被认为是治疗腹股沟疝最符合生理、最彻底的修补方式， 能最大程度的减少复发及并发症的发生。现回顾性分析 278例使用改良Kugel补片行无张力疝修补术患者临床资料， 报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 选取2009年3月～ 2015年4月278例（297侧）腹股沟疝患者， 其中男240例， 女38例， 平均年龄（56.7±10.3）岁。单侧腹股沟斜疝235例， 双侧腹股沟斜疝19例， 直疝15例， 股疝9例。所有患者均为初发疝， 均无合并影响统计学结果的其他疾病， 患者自愿并签订手术知情同意书。 　　1. 2 方法 　　1. 2. 1 材料 选用美国公司生产的改良Kugel补片。 　　1. 2. 2 手术方法 硬膜外麻醉生效后， 患者取仰卧位， 取左侧腹股沟上两横指平行切口， 长4～5 cm， 逐层切开皮肤， 皮下组织， 浅筋膜， 切开腹外斜肌腱膜前层， 注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经， 于内环处环形切开腹横筋膜， 显露腹壁下动静脉， 切开腹横筋膜后层， 钝性游离腹膜前间隙， 近内环处分开提睾肌， 钝锐性交替分离疝囊， Bogros间隙和Retius间隙填塞纱布显露疝囊颈（颈肩技术）， 游离精索， 将疝囊还纳腹腔（直疝则在分离出疝囊后， 在疝囊和腹横筋膜交界处环形切开腹横筋膜）， 充分游离腹膜前间隙， 精索腹壁化， 将改良Kugel补片置入上述腹膜前间隙并充分展开， 完整覆盖肌耻骨孔。关闭腹横筋膜， 剪除多余固定带， 若腹横筋膜缺损较大或极为薄弱， 可放置上片， 加强腹股沟管后壁， 可吸收线缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织， 皮内缝合切口， 手术结束。 　　1. 3 术后处理 切口敷料加压包扎， 垫高阴囊， 常规不使用抗生素， 术后6 h下床活动及进半流质饮食。 　　2 结果 　　全部患者切口一期愈合， 手术时间32～48 min， 平均手术时间（35±5）min， 术后3 ～ 5 d出院， 平均出院时间（4.1±0.7）d。 　　术后切口疼痛19例， 给予镇痛治疗， 均可在2 d缓解；尿潴留7例， 均为老年男性患者合并有前列腺增生， 给予盐酸坦索罗辛口服治疗， 留置导尿2～3 d， 拔除尿管后恢复排尿功能；阴囊肿胀5例， 抬高阴囊后均可自行吸收。所有患者无切口感染、阴囊血肿、睾丸炎、腹膜前血肿及切口皮下积液。278例 　　均获随访， 随访采用电话及门诊复查形式， 随访6～24个月， 所有患者无复发、无皮下脓肿及补片感染， 无明显异物感， 无慢性疼痛及神经痛发生。 　　3 讨论 　　腹股沟疝在我国为常见病、多发病， 随着疝外科技术的发展和认识的提高， 腹横筋膜下腹膜前无张力修补术逐渐被业内认可并广泛采用[3]， 其能够完全覆盖整个肌耻骨孔， 可以将腹压对缺损区域处的冲击分散到整个补片上， 进而防止腹股沟区疝（斜疝、直疝和股疝）的复发[4]。肌耻骨孔概念的提出是法国医师首先提出的， 其为下腹前壁与骨盆相连处的卵圆形裂孔， 其内无肌性结构， 仅靠腹横筋膜承担腹腔内压力， 为前腹壁最为薄弱的区域[5]。改良Kugel补片是从腹膜前间隙修补整个肌耻骨孔， 这样可以完全覆盖斜疝、直疝和股疝的发生区域， 既对潜在缺损进行了修补， 又加强了腹横筋膜的力量， 进而从根本上预防了疝再次复发， 且同时对尚未发生疝的潜在缺损也进行了修补， 可避免该区域内其他类型的腹股沟区疝。 　　本组患者采用改良Kugel补片进行无张力修补均获成功， 术后随访无复发病例， 一定程度上印证该术式的可靠性， 传统无张力疝修补手术术后慢性疼痛发生率高达15%[6]， 改良Kugel补片置于腹膜前间隙， 该间隙位于腹横筋膜与壁层腹膜之间， 其内以结缔组织和脂肪组织为主， 神经组织较少， 疼痛感觉较轻[7]。本研究中术后切口疼痛19例， 给予镇痛治疗， 均可在2 d缓解， 无慢性疼痛发生。 　　充分游离腹膜前间隙， 将补片置入后完全覆盖肌耻骨孔是手术成功的关键， 术中找到腹壁下血管， 并作钝性分离， 使腹膜与精索（子宫圆韧带）完全分离， Bogros间隙和Retius间隙填塞纱布显露疝囊颈（颈肩技术）， 分离出疝囊或横断疝囊颈， 完成腹膜前间隙的游离。游离腹膜前间隙时动作要轻柔细致， 避免损伤由闭孔动脉和腹壁下动脉在耻骨上至后方形成的“死亡冠”， 引起大出血。疝囊的处理原则为高位游离不高位结扎， 小疝囊直接游离后回纳， 大疝囊横断后近端结扎回纳， 远端旷置， 本研究中术后阴囊肿胀5例， 均为疝囊较大， 局部粘连较重， 术中分离困难造成局部组织破坏过多有关， 抬高阴囊后均可自行吸收。尿潴留7例， 均为老年男性患者合并有前列腺增生， 给予盐酸坦索罗辛口服治疗， 留置导尿管2～3 d， 并给予局部热敷， 减轻膀胱括约肌痉挛， 拔除导尿管后均恢复排尿功能。 　　综上所述， 肌耻骨孔是前腹壁最为薄弱区域， 是腹股沟区疝产生的解剖学基础， 应用改良Kugel补片在成人腹股沟疝无张力疝修补术中具有“全腹股沟区修补”的特点， 对肌耻骨孔修补的同时从后方加强了腹横筋膜， 理论上预防了腹股沟区疝的再次复发， 充分游离腹膜前间隙， 将补片置入后完全覆盖肌耻骨孔是手术成功的关键， 使用改良Kugel补片行无张力疝修补术具有操作方便、复发率低、术后恢复快及术后疼痛轻等特点， 值得在临床上推广应用。 　　参考文献 　　[1] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组. 成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）. 中国实用外科杂志， 2014， 52（6）：484-486. 　　[2] Dasari B， Grant L， Irwin T. Immediate and long-term outcomes of Lichtenstein and Kugel patch operations for inguinal hernia repair. Ulster Med J， 2009， 78（2）：115-118. 　　[3] 张润生. 腹膜前腹股沟疝修补术74例. 中华疝和腹壁外科杂志（电子版）， 2014， 8（4）：41-42. 　　[4] Bright E， Reddy VM， Wallace D， et al. The incidence and success of treatment for severe chronic groin pain after open， transabdominal preperitoneal， and totally extraperitoneal hernia repair. World J Surg， 2010， 34（4）：692-696. 　　[5] Agarwal BB， Agarwal KA， Sahu T， et al. Traditional polypropylene and lightweight meshes in totally extraperitoneal inguinal herniorrhaphy. Int J Surg， 2010， 8（1）：44-47. 　　[6] Frnnby U， Sandblom G， Nordin P， et al. Risk factors for long-term pain after herniasurgery. Ann Surg， 2006， 244（2）：212-219. 　　[7] 李盛泽， 陈学敏， 杨春， 等. 完全腹膜外腹腔镜下疝修补术132例. 中国现代普通外科进展， 2012， 15（2）：148-155. 　　[收稿日期：2016-03-16]