医务人员吸烟状况调查表
医务人员吸烟状况调查表
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编辑：wys 更新时间：2009-5-27 阅览： 次
【填表说明：十分感谢你填写此表，请选择适当答案填写。此调查意在了解各位对吸烟和戒烟的看法和立场，调查结果提供的信息可作为医院推动控烟工作的重要参考，相关信息将为您保密。多谢您的合作！】
一、基本资料
姓名： 性别： ①男；②女 □ 年龄：□□岁 单位： 职称：
您目前是否吸烟：①是②否 □
如果您选择“是”，请您回答1~8题，如果您选择“否”，请您回答9~19题，
二、吸烟状况及相关知识态度
1、开始吸烟的年龄为多少岁？ □□
2、目前每天大约吸烟多少支？ □□ 以往吸烟最高量曾达每天多少支。 □□
3、以往是否曾经尝试戒烟？①是②否 □ 如果曾经尝试，持续时间大约为多少天？ □□□ 再次吸烟是因为 。
5、家人里希望和鼓励我戒烟的是： ①父母②岳父母③配偶④儿女 □□□□
6、一般说来，我对有效戒烟方法：①很了解 ②了解 ③不了解 □
7、我对协助戒烟的辅助药品及代用品：①很了解 ②了解 ③不了解 □
8、我深知吸烟有害，但尚未戒烟，主要理由为：（可多选） □□□□□□□ ①我烟瘾不大，以后随时可戒，目前不谈；
②到现在为止，我还没有吸烟致病的情况发生；
③我别无不良嗜好，只有吸烟，无妨保留；
④戒烟由我自主，别人劝戒和加压，引起我反感；
⑤工作很忙，要靠吸烟提神和放松；
⑥日常交际，会吸烟有许多方便；
⑦医院控烟不严，吸烟可行，无需戒烟；
⑧戒烟要等到特殊情况发生，例如害病，妻子怀孕等；
⑨吸烟长寿者大有人在，我也可能是类似的幸运者；
⑩想戒烟，但不会戒，不敢戒，怕失败，怕反复；
二、非吸烟者的相关态度行为①②③④
9、您以前是否吸烟①是②否 □ 如果选“是”那您戒烟的原因是什么？10、本人对吸烟行为：①十分反对②反对③无所谓④赞同 □
11、对身边吸烟者：①理解接受②勉强接受③听其自然④难以接受 □
12、看到患者或探病者在院内吸烟：①一定劝阻 ②偶尔劝阻 ③不加过问
13、看到医院人员在院内吸烟： ①一定劝阻 ②偶尔劝阻 ③不加过问
14、对本院推动控烟情况： ①很满意②满意③不满意④很不满意
15、加入控烟行动的意愿： ①很强 ②一般 ③很弱
16、估计本院吸烟者比例达百分之多少？ □□□
17、如本院领导率先戒烟，您将： ①十分支持 ②支持 ③不支持 □
18、如全院员工普遍推动戒烟，您将：①十分支持 ②支持 ③不支持 □
19、戒烟领域
①劝阻患者戒烟，我： ①经常做 ②偶尔做 ③绝少做 □ ②劝阻患者戒烟的成效： ①很好 ②一般 ③很 □ ③劝阻家人亲友戒烟： ①经常做 ②偶尔做 ③绝少做 □ ④劝阻病人亲友戒烟的成效： ①很好 ②一般 ③很差 □ ⑤对戒烟有效方法的掌握： ①很够 ②一般 ③不够 □ ⑥对尼古丁替代疗法（NRT ）的运用：①很熟悉 ②听说过 ③不知道 □ ⑦学习助人戒烟方法： ①很有兴趣②有兴趣 ③不考虑 □ ⑧要戒烟成功，下决心就行： ①对 ②不对 ③不肯定 □ ⑨戒烟有好方法和外援，成功率： ①大增 ②略增 ③不变 □ ⑩一般老烟民的戒烟意愿： ①较高 ②一般 ③较低 □ 11吸烟者不肯戒烟的常见理由是：