类风湿关节炎新的分类标准诞生
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・学术动态
类风湿关节炎新的分类标准诞生
张卓莉
2009年lO月17日至21日在费城召开的美国风湿病学年(ACR)会上公布了最新的类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)分类标准,这个标准由ACR与欧洲风湿病学会(EULAR)联合提出,具体内容如下:
受累关节数(0-5分):1个中大关节0分;2。10个中大关节1分;1~3个小关节2分;4。10个小关节3分;>10个,至少1个为小关节5分。
血清学抗体检¥11(o一3分):类风湿因子(RF)或抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体均阴性0分;RF或抗CCP至少l项低滴度阳性2分;RF或抗CCP至少1项高滴度阳性3分。
滑膜炎持续时间(0~1分):<6周0分;6周1分。
急性期反应物(O一1分):C反应蛋白(CRP)或红细胞沉降率(ESR)均正常0分;CRP或ESR增高1分。
以上4项累计最高评分6分或以上可以诊断RA。对诊断标准中名词的注释:①受累关节数:指评价时压痛
和肿胀的关节数,但不包括远端指间关节、第一腕掌关节、第
一跖趾关节。②关节大小的定义:中大关节指肩关节、肘关
节、髋关节、膝关节、踝关节;小关节指掌指关节、近端指间关
节、第一指间关节、跖趾关节2.5、腕关节。③滴度的定义:高
滴度阳性指RF或CCP抗体中至少1项高于正常卜线3倍或以上;低滴度阳性指RF或CCP抗体中至少l项高于正常上线,但不超过正常上线3倍。
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2009年RA分类标准产生的背景
RA是一种以关节滑膜炎症为特征的自身免疫性疾病。
滑膜炎症持续或反复发催,町导致关节骨质破坏、功能障碍,
甚至残疾,因此早期诊断和早期治疗非常重要。
经过多年的临床实践,风湿病学家就RA的治疗策略已
经达成共识。概括起来,有两点非常关键:其一是早期治疗。
RA诊断一旦成立,就应该尽早使用以甲氨蝶呤为核心药物的改善病情抗风湿药(DMARD)治疗,对于疗效不好或预后不
良的患者使用2种或2种以上药物的联合治疗。其二是在早
期治疗的基础上严密监控治疗,根据患者的具体情况和病情变化,及时调整治疗方案,以达到RA缓解的治疗目标。
近年来越来越多的证据表明:越早使用DMARD治疗效果越好。例如Quin研究及BeSt研究显示肿瘤坏死因子拮抗剂治疗可以显著改善RA患者的功能状态和生活质量,初始联合治疗可以使更多的患者停止使用生物制剂,而RA仍然保持缓解状态,提示早期DMARD治疗不仅意味着疾病早期
DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2010.03.021作者单位:100034北京大学第一医院风湿免疫科
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功治疗的基石。然而,早期治疗的前提是早期诊断。
让我们简单回顾一下历史。关于RA的分类诊断标准曾先后有4个,即1956年美周标准、1961年罗马标准、1966年1966年标准的产生完全基于专家共识的基础之上。1987年ACR通过对262例RA和262例对照病例(包括系统性红斑狼疮、骨关节炎、牛皮癣关节炎等)的对比分析,建立了新的分了很大提高,对于科研和临床试验中定义RA患者也起到了着对RA疾病认识的提高。随着对长期生活质量要求的提高,我们发现1987年标准已经远远不能满足早期诊断的要求。在断。一项研究显示约20%的患者根据1987年标准最终诊断为RA,但是在病程的最初2年内没有出现滑膜炎表现。问题是我们不能等待2年,我们需要尽早使用DMARD治疗防止质破坏已经发生,而骨质破坏一旦发生就不可以逆转,导致患者预后更差。所以,为了避免骨破坏和残疾的发生,我们需要在患者满足1987年分类标准之前就开始DMARD治疗。回顾建立1987年标准所依据的RA和对照组患者,我们发现2组患者的平均病程为7.7年,因此,我们不难理解基于对这些长2009年分类标准建立的过程
为了识别那些具有慢性和侵蚀性的早期关节炎患者,即
立了新的RA分类标准。
整个分类标准的建屯过程共分为3个阶段。第一阶段:对已经发表的全球9个队列研究中3000多例早期、炎症性关节
得到控制,而且可以使RA患者长期获益,可见早期治疗是成纽约标准和1987年ACR标准,其中1956年、1961年以及类标准。这一标准的建立较以往基于专家共识基础上的诊断标准有了非常大的进步.不仅使RA临床诊断的准确性得到非常重要的作用,因此得到了广泛应用。然而,20余年来,随这一标准中,诊断RA过多地依赖于类风湿结节或骨侵蚀等代表疾病严重和活动的特征,因此非常不利于RA的早期诊慢性损伤性病变的发生。如果我们等待患者满足1987年标准后才做出RA诊断.然后再开始治疗。很町能在等待过程中骨病程病例分析基础上所建立的分类标准对早期RA诊断敏感性差的事实。1987年分类标准已经不能满足早期诊断和早期治疗的需求1
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早期RA患者,并尽早开始DMARD治疗,避免骨质破坏和残疾的发生,ACIVEULAR联手经过3年的时间,于2009年建炎患者的数据资料进行荟萃分析,分析诊断RA及判断是否
需要DMARD治疗的关键性因素;第二阶段:来自ACR和EULAR的22名专家参考前阶段得到的关键性因素,结合30个患者,探讨临床医生在确定每一个患者发展为RA的可能
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性大小以及这个患者是否能够从甲氨蝶呤治疗中获益时所考虑的因素。进一步分析识别早期RA的关键性因素。经过2个阶段的研究发现影响临床医生识别早期RA的最关键因素有4个.即受累关节的部位和数量、症状的持续时间、急性期反应物ESR和CRP的水平、血清RF和抗CCP抗体的水平。第三阶段:根据研究结果制定评分草案,并将草案提交至2009年6月在丹麦哥本哈根召开的欧洲风湿病学年会,收集反馈意见,再根据反馈意见对草案进行了进一步修改。该评分系统不仅包括了4个关键性因素,而且对4个因素在不同情况下对诊断的影响程度也给出了具体定义,例如,从1个中大关节的肿痛到lO个以上关节(含小关节)的肿痛分为5个级别,而另一方面,由于专家小组认为血沉和CRP只要增高就有助于RA的早期判定,因此最后在评分系统中仅仅区分为正常或异常两种情况。3对2009年RA分类标准的解析
ACR与EULAR联合提出的2009年RA分类标准为近半个世纪以来出现的第五个标准。也是近20余年来对RA分类标准的第一次更新。这一标准建立在对大样本早期关节炎的病例分析与专家共识的基础之上,对于识别那砦具有足够多危险因素并很-口T能进展为RA的患者。对于早期DMARD治疗、阻止患者发展到满足1987年分类标准,对于改善患者的长期生活质量和预后都有重要意义。
可以看到2009年标准与以往的标准相比更加“宽松”,满
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足总计6分比较容易,这样非常有利于RA的早期诊断,但是,由于标准“宽松”导致发生误诊的机会也可能增加。除RA外,多种风湿病以关节炎作为首发或突出表现时,也可能满足这一RA分类标准,因此需要在熟悉的关节炎基础上,结壬全面的血清学检测来帮助我们鉴别哪些患者是真正的RA患者。大家在临床工作中需要不断地摸索和总结,学习分类标准的正确使用方法。
对分类标准进行更新的目的是更好地服务于临床,但是建立标准仪仅是第一步,新的标准是否能够真正满足临床的需求,还需要在更多的患者中进行临床验证,很可能需要计算接受者一操作者特征曲线,通过对假阳性和真阳性率的对比分析寻求一个最佳的评分界限值,使诊断标准的敏感性和特异性达到最大。通过本评分系统我们看到确诊RA至少需
要6分,但是合计多少分能够诊断“RA可能性大”尚有待进
一步探究。由于缺乏循证医学证据,在2009年分类标准中没有涵盖影像学,但是影像学的改变,尤其是核磁共振、超声等先进影像技术下观察刭的改变很可能有助于RA的早期诊断。由此我们看到,2009年RA分类标准的问世代表着风湿病学的进步,它使RA的早期诊断和早期治疗成为可能,然而该分类标准还有很多需要解决和回答的问题,我们在这一领域中的工作依然是任重而道远。
(收稿13期:2010-Ol一23)
(本文编辑:董海原)
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