湖北省村卫生室基线调查表

湖北省村卫生室基本情况调查表（村表）

鄂调2011-01表

机构名称（村卫生室签章）：

本表由村卫生室填写，乡镇卫生院审核。选择题请将选项编号标注在方框中，需填写数据的请将数据值填写在方框中；如选择“其他”，请在后边的横线上详述。

1中心村卫生室 2普通村卫生室

102 服务人口（人）：如为多村联办计算多村人口之和；如为一村多室填写全村人口） ：1山区 2丘陵 3平原

：以政府公文为准。多村联办计算多村面积之和；一村多室填写全

105 建立年份：请填写4位数，例如写为1998年，而非98年 以产权证为准，如无产权证，请选“其他”，并注明无产权证）： 1乡镇卫生院 2村委会 3村医个人 4其他个人 5其他

管理模式：1乡村一体化 2村委会管理 3自我管理 4其他 108 如为乡村联办，村卫生室的分成比例（百分之，%） 有无《医疗机构执业许可证》：1 无 2有 是否为新农合定点医疗机构：1 否 2 是 行医方式：1西医为主 2中医为主 3中西医结合

201人员总数

202 其中：执业医师人数

203 执业助理医师人数

204 注册护士人数

205 其他人员：

206 有乡村医师资格证人数

207其中：中医药从业人员人数

208其中：女性人员数

209其中：大专及以上学历人数

210其中：中专学历人数

211其中：中专以下学历人数

212 其中：参加过乡村医生岗位培训人数

=执业医师+执业助理医师+注册护士+其他人员

301房屋占地面积（平方米）

302 业务用房面积（平方米）

1乡镇卫生院 2村委会 3村医个人 4其他个人 5其他：1民居（改造） 2专门建设 305 房屋造价（千元） 1无 2有 1无 2有

308 有无单独观察室： 1无 2有 309有无单独健康教育室：1无 2有 310有无单独药房： 1无 2有 311 房屋中有无其他设置：1 无 2有

401 有无听诊器： 1无 2 有

402 有无血压计： 1无 2 有

403有无体温计：

1无 2 有

404有无压舌板： 1无 2 有

405有无出诊箱： 1无 2 有

406有无软尺： 1无 2 有 407有无身高体重秤： 1无 2 有 408有无污物桶： 1无 2 有 409有无储槽： 1无 2 有 410有无换药盘： 1无 2 有 411有无敷料罐： 1无 2 有 412有无观察床： 1无 2 有 413有无诊断床： 1无 2 有 414有无诊断桌： 1无 2 有 415有无药柜： 1无 2 有 416有无资料柜： 1无 2 有 417有无治疗台： 1无 2 有 418有无高压消毒锅： 1无 2 有 419有无输液架： 1无 2 有 420有无氧气袋： 1无 2 有 421有无小型器械包： 1无 2 有 422有无胎心听筒： 1无 2 有 423有无医用反光灯： 1无 2 有 424有无紫外线灯： 1无 2 有 425有无针灸： 1无 2 有 426有无火罐： 1无 2 有 427有无电视： 1无 2 有 428有无电话： 1无 2 有 429有无VCD： 1无 2 有 430 有无其他设备： 1无 2有

501 药品来源：

1全部由上级（县卫生局、县医药公司、乡镇卫生院）配送 2全部自行购买 4二者兼有，自购为主 5其他502 现有药品种类数（含口服药、注射液、外用药、中成药、中草药） 其中：急救药品种类数 其中：中成药种类数 505 其中：中草药和中药饮片种类数

601 开展常见病的初级诊治：1 否 2 是

602 运用中医药诊疗技术防治疾病：1 否 2 是

603 儿童计划免疫接种：1 否 2 是

604 儿童保健（生长发育监测、营养指导等）：1 否 2 是

605 孕产妇保健（产前检查、产后访视等）：1 否 2 是

606 传染病疫情、出生、死亡等卫生信息的统计和上报：1 否 2 是

607 上级卫生部门安排的其他任务：：1 否 2 是，包括： 608 2008年至2010

年年均门诊人次数：

701a 2008年至2010年平均每年上级拨款额（千元）

701b 2008年至2010年平均每年业务收入（千元） 701c 2008年至2010年平均每年其他收入（千元） 年至2009年省级专项建设经费（5000元/年）到位情况：

2部分到位 3没有到位 4其他 2008年至2010年平均每年业务支出（千元） 2008年至2010年工作人员平均年收入（千元） 2008年至2010年药品收入占总收入的平均比重（%） 1否 2是 706开始开展门诊统筹的年份

年至2010年门诊统筹占总收入的平均比重（%）

村医是否收到了此项补助：1否（不必回答第七部分的其他题） 2是

802 有几人收到了此项补助

补助的发放周期：1每月 2每季度 3每半年 4每年 5不固定 6其他 补助发放形式：1现金 2银行卡转账 3 折抵有关费用（即不发钱，而是抵扣应收费用） 4其他805 每人每月的平均补助金额是（元/月）：例如每季度发放1次，每次1000元，此 处填写为333。

审核人： 填表人： 填表日期：

湖北省村卫生室基本情况汇总表（乡镇表）

鄂调2011-02表

乡镇名称（乡镇卫生院签章）： 市 县 乡镇

本表由乡镇卫生院填写，县卫生局审核。选择题请将选项编号标注在方框中，需填写数据的请将数据值填写在方框中。

101 辖区行政村数量（以2010年末政府文件为准） 102 辖区村卫生室数量（截至2010年末）个，乡医总数： 1 无 2 有 一村多室的村庄个数。并请将一村多室的详情罗列如下（前填村名，后填卫生室数量）：

村有个村卫生室 2 个村卫生室

村有个村卫生室 4 个村卫生室

村有个村卫生室 6

个村卫生室

村有个村卫生室 8 个村卫生室

村有个村卫生室 个村卫生室

有无多村联办村卫生室的情况：1无 2有

106属于联办的卫生室的个数。并请将多村联办情况详细罗列如下（前面的横线填写联办的 村卫生室名称，后边的横线填写参与联办的行政村名称）：

卫生室由村联办

卫生室由村联办

卫生室由村联办

卫生室由村联办

卫生室由

村联办

卫生室由村联办

乡镇卫生院所在地村卫生室数量

108 空白村数量：空白村指本村无卫生室，也无与其他村联办村卫生室的情况，同时该村并 非乡镇卫生院所在地。

审核人： 填表人： 填表日期：

湖北省村卫生室人员养老情况调查表（县表）

鄂调2011-03表

填表单位名称： 市 县卫生局

本表由县卫生局填写，市（州）卫生局审核。选择题请将选项编号标注在方框中，需填写数据的请将数据值填写在方框中。

辖区内乡镇个数

1否（跳至结束） 2是

2009年末）1否 2是（跳至105）

若非全县覆盖，覆盖的乡镇个数

105 养老保险的平均缴费水平（元/月）

养老保险缴费比例

县级财政负担比例（%）

乡镇财政负担比例（%）

个人负担比例（%）

1 否 2 是

审核人： 填表人： 填表日期：