2017半年不良事件分析讨论
09-28
2017年上半年不良事件分析讨论
时间：2017年8月 地点：***** 参加人员：**** 主持部门：护理部
前言
首先感谢不良事件上报科室，是你们的及时上报让大家了解发生在我们身边的不良事件，能够信息共享。并从这些不良事件中吸取经验教训，发现潜在的不安全因素，发现护理安全系统存在的不足，以免重蹈覆撤。共同讨论有针对性，切实有效的整改措施。
一、2017年1-6月护理不良事件
二、上半年不良事件汇总分析
三、综上所述，护理不良事件发生的特点：
1、科室：**科上报4例、*科9例、**科1例，**科0例。护理不良事件发生集中在工作量比较繁忙，风险及工作难度较大的住院部，
2、等级：均限于Ⅲ、Ⅳ级（Ⅲ级：10例，Ⅳ级：4例），未对病人造成影响或只有轻微影响，无不良后果。
3、类别：不良治疗（用药错误与查对）9例，占比最高：65%，其余不良辅助诊查、供应室、医疗设备仪器、血袋丢失、针刺伤各1例，合占35%。因此护理质量安全问题集中
体现在治疗操作过程中。
4、时间段：主要集中在白班（64.3%）与夜班（35.7%），治疗与病员最多的时段及夜间护士独立工作时段。
5、人员：相关责任人主要集中在N0-N1级护士，N0级7起占50%，N1级护士6起占42.9%；因此低年资低职称护士是发生护理不良事件的高发人群。
四、原因分析与改进措施
五、医疗纠纷
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护理部
2017年7月15日