孙同郊运用茵陈四苓散治疗肝硬化的经验
我的指导老师孙同郊教授，女，1928年生，上海浦东人
1953年2月毕业于南京
学医学院，1956～1957年在中国中医研究院内科研究所学习中医，师从赵锡武老师。曾任全国中医学会第
、第二届理事，四川省中医学会第一、第二届常务理事。泸州医学院第一批硕士生导师，四川省第一批名中医，第三批全国老中医药专家学术经验继承教学指导老师。享受国务院特殊津贴。
她从事中医、中西医结合教学、临床、科研工作50余年。精研医理，治学严谨，勤于实践。有较深厚的中医理论水平及丰富的临床经验。学术上主张博采众长，择益而从，学无中西，西
中用。临床上采用双重诊断，一重治疗，用辨证寓于辨病、辨病必需辨证的方法诊治疾病。孙老师主攻中医肝胆病防治。我有幸侍诊左右，受益匪浅。现就其运用茵陈四苓散治疗肝硬化的经验总结如下。
1 典型病例
患者，男，63岁，永川市人。2003年10月20日初诊。患者有乙肝病史30余年。5年
诊断为早期肝硬化。近1
月，感腹胀，乏力，纳差，食后胃脘部胀满不适，面色晦暗，小便少，色黄，大便溏垢，色黄，舌质淡暗，苔淡黄，脉弦滑。腹部B超示：肝硬化腹水，脾大。肝功检查示白蛋白32.8g/L，TBiL38μmol/L，DBiL 21μmol/L。辨证为肝脾亏虚，兼见湿热、气滞血瘀、水饮内停。方选茵陈四苓散加味。药用：茵陈15g，白术10g，茯苓10g，猪苓15g，泽泻10g，赤芍15g，丹参15g，黄芪15g，金钱草15g，败酱草15g，泽兰15g，茜草15g，大腹皮10g，甘草3g。服药7剂，腹胀明显改善，小便增
，微黄。觉乏力症状改善不明显，纳少，食后略感腹胀，舌质淡暗，苔白，脉弦细。在上方中加党参15g，山药15g以增健脾之力，加广木香9g，取气行则水行之意。服药20剂，腹胀痊愈，食纳可，二便自调。复查肝功正常。腹部B超未见腹水征象。随访3个月病情无复发。
2 讨论
肝硬化属祖国医学“鼓胀”、“积聚”等范畴。肝炎肝硬化乃由胁痛、黄疸等病迁延日久，肝失疏泄，脾失健运，气滞血瘀、水停所致。孙老师临床常以茵陈四苓散加减治疗。
四苓散出自明代医家皇甫中所著《明医指掌》，由白术、茯苓、猪苓、泽泻四味药组成。功能渗湿利水。主治：内伤饮食有湿，小便赤少，大便溏泄。方中以泽泻咸寒，入水府，胜热结，为主药；以二苓淡渗利湿，通调水道，下输膀胱以泻水热，为辅药；用白术健脾燥湿，助土以制水，为佐药。加茵陈清热利湿，即为茵陈四苓散。
茵陈四苓散亦即茵陈五苓散去桂枝。孙老师认为，肝硬化多见肝阴不足，而桂枝辛温，恐
伤肝阴，故未见气虚、阳虚之象时不用。临床治疗肝硬化时，孙老师常以茵陈四苓散为基础方，随证加减。(1)脾虚证，见脘闷纳呆，神疲，便溏，下肢浮肿等，加黄芪、党参、山药、黄精等；(2)阴虚证，见腹胀，面色晦滞，口干而燥，舌质红少津，苔少或光剥，加旱莲草、女贞子、枸杞子、楮实子等；(3)瘀血证，见面色晦暗黧黑，胁下结痛如针刺，或见赤丝红缕，口干不欲饮，舌质紫暗或有紫斑，加益母草、泽兰、赤芍、丹参、茜草等；(4)水饮内停，见腹大如鼓，下肢浮肿，小便短少，加大腹皮、桑白皮、白茅根、车钱子等利水；(5)兼湿热，症见烦热口苦，或有面目皮肤黄染，大便秘结或溏垢，舌质红，苔白腻或黄腻，加蒲公英、金钱草、败酱草、薏苡仁、滑石等清热利湿；(6)肝脾肿大，胁下可扪及包块，加鳖甲、牡蛎、穿山甲、莪术、桃仁等软坚散结。
现代医学研究表明，白术挥发油能促进电解质特别是钠的排泄，同时有强壮、保肝、增加白蛋白及抗凝作用；茯苓多糖具有利尿、滋养、镇静的作用；茵陈四苓散能降低ALT、HA、 PCⅢ，还能有效清除循环免疫复合物(CIC)，同时抑制CIC 激活补体的作用。而免疫复合物可激活补体，损伤局部组织，加重炎症反应，加重肝纤维化。因此，无论从临床还是实验研究来看，茵陈四苓散都是治疗肝硬化的有效方剂。