1.3.4应急指挥系统.应急响应机制及应急预案

1.3.4

海丰县中医医院应急指挥系统

海丰县中医医院应急响应机制

医院突发事件应急处置标准流程

海丰县中医医院应急预案

海丰县中医医院应急管理指挥系统

我院认真落实突发公共卫生事件的监测与报告工作，配备了两台直报

专用电脑和网络设备，建立了应急接报与响应制度，所有应急处理领导小组，专业小组成员，必须保持24小时通讯畅通，外出必须和院分管领导请假，在接到突发公共卫生事件报告后，值班人员立即报告分管领导，由分管领导根据专业及突发事情性质决定响应方式；配备了急救车三辆；为满足重大传染病的集中救治和观察鉴别，提高对传染病的应急的处理能力，加强我院发热门诊建设及传染病门诊建设，要求门诊医务人员对就诊病人进行门诊登记和可疑病人筛查，对突发公共卫生事件立即进行直报，确保了发现各种突发事件都能及时上报，杜绝了漏报误报现象，提高了突发公共卫生事件应急处理的快速反应能力。

医疗卫生救援应急响应

发生突发公共事件时，事发县(区)人民政府及有关部门要按照“属地管理、分级负责”的原则，迅速做出应急响应，组织应急处理。当地卫生行政部门及各医疗卫生救援机构，应立即启动医疗卫生救援预案，采取果断措施进行前期

处理，控制事态发展。预案的启动要遵循“上级预案启动后，相关县(区)的下级预案随之启动”的原则，即市、县(区)突发公共事件应急预案启动后，相应的医疗卫生救援应急预案随之启动。 1.特别重大事件(I级)应急响应

发生特别重大突发公共事件并启动市突发公共事件总体应急预案时，医疗卫生救援应急预案I级应急响应立即启动。即，市卫生局接到关于特别重大突发公共事件医疗卫生救援的指示、通报或报告后，迅速启动市突发公共事件医疗卫生救援领导小组工作：组织专家组进行人员伤亡、应急救治等评估；根据评估结果提出请求国家、省医疗卫生救援支援的建议；组织协调医疗卫生救援资源、应急救治队伍迅速赶赴现场开展医疗救治、伤病人员转送、院内救治、传染病预防控制等工作；及时向省卫生厅、市应急委报告医疗卫生救援情况。各级医疗卫生救援机构必须服从上级卫生行政部门指挥调度，接收其监督指导，及时向上一级应急委、卫生行政部门报告救援进展情况。 2.重大事件(Ⅱ级)应急响应

发生重大突发公共事件并启动市突发公共事件专项应急预案时，医疗卫生救援应急预案Ⅱ级应急响应立即启动。即，市卫生局接到关于重大突发公共事件医疗卫生救援的指示、通报或报告后，立即启动市突发公共事件医疗卫生救援领导小组工作：迅速组织专家组对人员伤亡、应急救治等情况进行评估；组织协调医疗卫生救援资源、应急救治队伍迅速赶赴现场开展医疗救治、伤病人员转送、院内救治、传染病预防控制等工作；及时向市应急委、省卫生厅报告医疗卫生救援情况；根据专家组的意见，提出后续医疗救治方案和相关措施；及时向省卫生厅、市应急委、市专项应急指挥机构报告医疗卫生救援情况。 3.较大事件(Ⅲ级)应急响应

发生较大突发公共事件并启动县(区)级突发公共事件总体应急预案时，医疗卫生救援应急预案Ⅲ级应急响应立即启动。即，县(区)卫生行政部门接到关于医疗卫生救援较大事件的指示、通报或报告后，应迅速启动县(区)突发公共事件

医疗卫生救援领导小组工作：迅速组织专家组对人员伤亡、应急救治等情况进行评估；组织医疗卫生救援机构、应急救治队伍迅速赶赴现场开展医疗救治、伤病人员转送、院内救治、传染病预防控制等工作；根据专家组的意见，提出后续医疗救治方案和相关措施；及时向县(区)政府、市卫生局报告医疗卫生救援情况。市卫生局接到较大突发公共事件报告后，要对事发县(区)医疗卫生救援工作进行监督指导，并根据需要组织市级专家组赴现场提供技术指导，适时向市内有关县(区)通报情况。 4.一般事件(Ⅳ级)应急响应

县(区)卫生行政部门接到关于医疗卫生救援一般事件的指示、通报或报告后，立即启动本级医疗卫生救援应急预案(IV级)应急响应及领导小组工作：迅速组织专家组对人员伤亡、应急救治等情况进行评估；组织医疗卫生救援机构、应急救治队伍迅速赶赴现场开展医疗救治、伤病人员转送、院内救治、传染病预防控制等工作；提出后续医疗救治方案和相关措施；及时向县(区)人民政府和市卫生行政部门报告情况。

市卫生行政部门接到一般突发公共事件报告后，要对事发县(区)医疗卫生救援工作进行监督指导，并根据需要组织市级专家组赴现场技术指导，适时向市内有关县(区)通报情况。

海丰县中医医院应急响应机制

医院应急响应的过程为接警、判断响应级别、应急启动、控制及抢救行动、扩大应急、应急终止和后期处置。

响应程序流程图如下：

处置措施：

（1）医院各安全事故发生后，由现场应急指挥部根据事故情况开展应急救援工作的指挥与协调，通知有关科室及应急救援队伍赶赴事故现场进行事故抢险救护工作。

（2）召集、调动抢救力量，各单位接到现场应急指挥部指令后，立即响应，派遣事故抢险人员、物资设备等迅速在指定位置聚集，并听从现场总指挥的安排。

（3）现场总指挥部按本预案确立的基本原则、专家建议，迅速组织应急抢救力量进行应急救援，并且要与参加应急抢救行动的科室保持通信畅通。

（4）当现场现有应急抢救力量和资源不能满足抢救行动要求时，及时向本地区应急指挥中心和上级主管单位报告请求支援。

医院感染暴发突发事件疫情分级响应程序

Ⅰ级：接到病区负责人报告后，医院感染管理科到现场调查，提出具体的消毒隔离措施和组织实施，同时向应急处理领导小组汇报；由院感科负责宣布启动Ⅰ级应急响应，通过书面通知向有关部门发布信息；经调查核实后，于12小时内向县卫生局报告。

Ⅱ级：接到病区负责人报告后，医院感染管理科尽快到现场应急处理，同时向应急处理领导小组汇报，应急处理领导小组到现场调查，各相关部

门落实各项应急措施；由应急处理领导小组副组长负责宣布启动Ⅱ级应急响应，通过书面通知向有关部门发布信息；经调查核实后，于12小时内向县卫生局报告。

Ⅲ级：接到病区负责人报告后，医院感染管理科尽快到现场应急处理，同时向应急处理领导小组汇报，应急处理领导小组随后到现场调查，各相关部门落实各项应急措施；由应急处理领导小组组长负责宣布启动Ⅲ级应急响应，通过书面通知向有关部门发布信息；经调查核实后，于2小时内向县卫生局报告。

海丰县中医医院突发公共卫生事件应急处置流程

院内、外突发事件急救信息

白天：院办、医务股、院领导 夜间：急诊科、总值班、院领导

总机呼叫领导小组成员及

相关医务人员迅速到院到岗

成立临时指挥中心 视情况向上级卫生发出指令

行政主管部门报告

启动相关应急预案 各小组执行指令，实施各自职责并及时

反馈现场救援情况

注：报告内容：

⑪事故发生的时间、地点、伤亡人数及种类； ⑫伤员主要的伤情、采取的措施及投入的医疗资源； ⑬急需解决的问题；

⑭本院、本单位人员、设备、房屋等受损情况；

⑮疫情的报告和公布根据《中华人民共和国传染病防治法》的规定实施。

海丰县中医医院各类专项应急预案

目录

第一节医院突发公共卫生事件应急预案 第二节医疗风险差错、事故防范及应急预案 第三节批量突发意外伤害事件抢救应急预案 第四节出现SARS 患者或疑似患者应急预案 第五节突发人禽流感防治应急预案 第六节急危重症患者处理应急预案

第七节处理急危重症患者流程预案 第八节院内紧急意外事件应急预案 第九节医院火灾应急预案 第十节医院感染暴发应急预案 第十一节放射事件应急预案

第一节 医院突发公共卫生事件应急预案

为科学规范、高效有序地开展突发公共卫生事件应急救治工作，保障广大人民群众的健康和生命安全，根据国务院《突发公共卫生事件应急条例》、《传染性非典型肺炎防治管理办法》和《全国突发公共卫生事件应急预案》等法律法规，制定本预案。 一、总则

1．预案所称突发公共卫生事件(以下简称突发事件)是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车祸、爆炸事故以及其他严重影响公众健康的事件。

2．本预案是根据国家、省、市《非典疫情突发应急处置预案》等规章制度制定的。在执行中必须服从上级卫生主管部门的指挥。

3．结合整合卫生资源的要求，无条件服从上级卫生主管部门的调动和安排。 4．突发事件应急工作应当坚持“预防为主、常备不懈”的方针。

5．医院设立应对突发事件专项资金，所有专项资金列入本年度财务预算。用于组织开展防治突发事件相关科学研究，主要包括急救设施完善、急救人才培训、突发事件流行病学调查、卫生防护等有关物资、设备设施的储备与完善等。

6．依据国家政策，对参加突发事件应急处理的医护人员，给予适当的补助和保健津贴；对参

加突发事件应急处理做出贡献的人员，给予表彰和奖励；对因参与应急处理工作致病、致残、死亡的人员，按照国家有关规定，给予相应的补助和抚恤。

二、预防与应急准备

1．为加强对突发事件的组织与领导，医院成立突发事件应急处理领导小组及各类急救小组。院长担任领导小组组长，负责对全院突发事件应急处理的统一领导、统一指挥。有关部门和小组在各自的职责范围内做好突发事件应急处理工作。

(1)领导小组全权负责疫情突发后所有应急处理工作。

(2)为确保各项工作的顺利实施，医院突发公共卫生事件领导小组

下设临时指挥部和工作组，各个工作组根据职能确定人数，并结合实

际进行增减。

①突发公共事件应急临时指挥部负责领导全院现场抢险救灾工作；负责督促、检查急诊和抢险救灾的各项工作的落实。

②突发公共卫生事件综合医疗急救队。

③突发公共卫生事件综合护理急救队。

④食物中毒医疗急救队。

⑤化学物中毒医疗急救队。

⑥传染病暴发流行医疗急救队。

⑦重大创伤事故医疗急救队。

⑧物品供应小组负责应对突发事件所需设备、防护物品和药品、

卫生材料的供应。

⑨院内感染监控小组负责全院范围内的消毒喷杀、感染监控工

作。

⑩专业流调组负责流行病学调查，并积极配合市防疫站等部门做好全市流行病学调查工作。 ⑾医护人员防护小组负责全院职工的防护工作，做好对职工和社会群众的健康教育工作。 ⑿后勤服务小组负责突发事件中医护人员的生活、饮食等后勤服

务。

2．建立突发事件预防控制体系。

(1)制定《突发事件监测与预警制度》，对早期发现的潜在隐患以及可能发生的突发事件，依据《异常信息报告制度》和程序及时报告。

(2)建立突发事件信息的收集、分析、报告、通报制度。

(3)抓好突发事件应急处理专业队伍的建设和培训。

(4)制定并实施对全院职工和社会群众开展突发事件应急知识教育计划，增强全社会对突发事件的防范意识和应对能力。

(5)重点加强急救医疗服务网络的建设，配备相应的医疗救治药物、技术、设备和人员，提高院前急救应对各类突发事件的救治能力。

三、应急处理

1．突发事件发生后，院突发事件领导小组迅速对突发事件进行综合评估，初步判断突发事件

的类型，明确是否启动突发事件应急预案的意见。

2．应急预案启动后，各小组应当根据预案规定的职责要求，服从突发事件应急领导小组的统一指挥，立即到达规定岗位，履行职责。

3．急诊科及门诊各科室应当严格落实“首诊负责制”，对在突发事件中致病的人员提供医疗救护和现场救援。对就诊患者必须接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录；对需要转送的患者，应当按照规定将患者及其病历记录转送至接诊的或者指定的医疗机构。并结合疫情，采取相应卫生防护措施，防止交叉感染和污染。

4．根据突发事件应急处理的需要，突发事件应急临床指挥部有权紧急调集人员、储备的物资、交通工具以及相关设施、设备；必要时，配合市区行政部门进行人员疏散或者隔离，并可以依法对传染病疫区实行封锁。

5．感染科、保健科等部门应当对突发事件现场等采取控制措施，宣传突发事件防治知识，及时对易受感染的人群和其他易受损害的人群采取应急接种、预防性投药、群体防护等措施。

6．参加突发事件应急处理的医护人员，应当按照突发事件的要求，采取防护措施，并在专业人员的指导下进行工作。

7．医务人员应当配合卫生行政主管部门或其他部门指定的专业技术机构，开展突发事件的调查、采样、技术分析和检验。

8．对新发现的突发传染病、不明原因的群体性疾病、重大食物和职业中毒事件，立即上报卫生主管部门，并采取控制措施。

9．对收治的传染病患者、疑似传染病患者，依法报告属地主管部门、市疾病预防控制中心。对传染病做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。

四、突发事件信息报告

1．有下列情形之一的，应当依据《突发公共卫生事件应急条例》规定，在2h 内，向卫生行政主管部门报告：

(1)发生或者可能发生传染病暴发、流行的；

(2)发生或者发现不明原因的群体性疾病的；

(3)发生传染病菌种、毒种丢失的；

(4)发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的；

(5)发生重大火灾、水灾、特大爆炸、车祸及其他重大伤害事件。

2．疫情突发时，实行“零报告”制度，严格报告程序。接诊医师应立即汇报医务处和预防保健科，主管部门汇报分管院长和院长，由预防保健科向上级主管部门报告，不得缓报和瞒报。

3．突发事件报告电话。

五、法律责任

1．未依照本预案履行报告职责，对突发事件隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报的，对当事人及其所在科室、主管部门主要负责人，依法给予降级或者撤职处分；造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其他严重危害后果的，依法给予开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

2．依据突发事件要求，未完成突发事件应急处理所需要的设施、设备、药品等物资供应和储

备的，对科室主要负责人依法给予降级或者撤职的处分；造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其他严重危害后果的，依法给予开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

3．在突发事件调查、控制、医疗救治工作中玩忽职守、失职、渎职的，对主要负责人、负有责任的主管人员和其他责任人员依法给予降级、撤职处分；造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其他严重危害后果的，依法给予开除的处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

4．有下列情况之一的，根据情节轻重，给予当场训戒，口头警告、行政处分、就地免职，直至依法追究刑事责任。

(1)对疫情畏缩不前或临阵脱逃的；

(2)不听指挥、贻误救治时间的；

(3)擅离职守或工作消极的；

(4)违反规程，草率马虎，操作不当致使防控救治不力导致疫情蔓延、扩散的；

(5)拒绝接诊患者的；

(6)拒不服从突发事件应急处理领导小组调度的；

(7)泄露秘密或违反国家相关规定的。

六、附则

1．医院各科室依据本预案制定相应的科室突发公共卫生事件应急预案。

2．本预案自公布之日起施行。

第二节 医疗风险差错、事故防范及应急预案

一、目的

1．为维护患者和医务人员的合法权益，保障医疗安全，最大限度地减少医疗差错事故，根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等政策法规，特制定《医疗风险差错、事故防范及应急预案》。

2．本预案适用于医院各医疗医技及相关科室。

二、防范预案

1．各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一”宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。

2．各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，医务处有权根据临床急救需要进行调配。

3．从维护全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互配合；严禁在患者面前诽谤他人和他科，抬高自己等不符合医疗道德的行为。

4．任何情况下，进修及实习医师均不得独立参加各种会诊。

5．加强对下列重点患者的关注与沟通：

(1)低收入阶层的患者；

(2)孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者；

(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者；

(4)预计手术等治疗效果不佳者；

(5)本人对治疗期望值过高者；

(6)对交代病情中表示难以理解者；

(7)有感染征兆或已发生院内感染者；

(8)病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者；

(9)住院预交金不足者；

(10)已经产生医疗欠费者；

(11)需使用贵重自费药品或材料者；

(12)由于交通事故有可能推诿责任者；

(13)患者选医师诊疗者；

(14)特殊身份的患者。

6．对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。安排专人接待患者及家属，其他人员不得随意解释病情。

7．各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，其结果要认真分析，妥善保管。

8．合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，特别关注老年人和儿童的用药安全，禁止将喹诺酮类药物使用于18 岁以下人群。严格掌握药物的适应证，严禁滥用抗生素，第三代头孢类抗生素一般不得预防性使用。

9．重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控人员的作用，对于已经发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。

10．输血时必须进行HIV，HCV，HBsAg 及梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管，7d 后方可销毁。

11．各医技科室在做有创检查时，必须配备抢救设备，并保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后30min 内出具结果(个别检查项目除外)。急诊X线、CT检查必须及时完成。药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。

12．病历书写。严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》的要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历。

住院病历：

(1)首页的填写必须按照国家规定及《病历书写基本规范》(试行)要求进行填写。各病区主治医师必须及时检查进修医师、住院医师病历质量。

(2)科主任对病历终末书写质量负责，上级医师对运行各环节病历书写和管理质量负责。

(3)各科室必须认真对待质控科签发的不合格病历通知书，3d 内对病历进行完善，填写整改意见答复表，以书面形式上交质控科。

(4)住院病历必须在24h 之内完成。

(5)主治医师必须在24h 内对新人院患者进行查房，并在病历中体现查房意见。

(6)急诊患者入院2d 之内、门诊患者入院3d 之内必须有科主任或副主任医师以上医师查房，并在病历中体现。

(7)住院病历的其他内容参照《病历书写基本规范》(试行)执行。

(8)主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院的同时完成。

(9)科主任的终末病历签字必须在患者出院2 周之内完成。

(10)死亡病历讨论必须在2 周之内完成。

(11)手术记录必须在手术后24h 之内完成，第一术者必须亲自书写或审阅手术记录并签字。

(12)抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6h 内据实补记，并加以注明。

(13)各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。

(14)杜绝患者及亲属未经许可，随意接触病历现象。

(15)禁止病房医师私自借出和复印病历。

(16)保管好住院病历，防止丢失。

门诊病历：

(1)必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。

(2)处方必须符合相关规定。

(3)门诊病历交由患者保管。

(4)门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。

13．收治病人

(1)收治患者落实急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。

(2)对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发点，不得以种种借口拒收患者。

(3)凡具备空床的专业或病区不得以任何借口拒绝接受他科借床患者。

(4)患者在办理住院手续时，签署《住院知情同意书》和委托书，负责代理患者履行在院期间的知情权及选择权。

14．三级查房及会诊

(1)三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行。

(2)对于普通患者，住院医师每日查房2 次，主治医师每日查房1次，主任(副主任医师)每周查房1～2 次。

(3)对于重点(危重)患者，必须及时查房和巡视。

(4)对于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务处，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊。

(5)收治14 岁以下患者术前必须请儿科会诊。

(6)各科急诊值班医师必须是高年资住院医师以上的人员。

(7)急会诊必须在10min 内到位。

15．术前讨论：

(1)住院期间的大、中手术病例必须经过术前讨论(急诊、抢救手术病例除外)，病历中要有详细记录，术者必须参加。

(2)禁止以术前讨论代替三级查房。

16．患者的知情同意内容如下：

(1)疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾，门诊治疗中药物的毒副作用；住院患者的主管医师、主治医师及相应的科主任(主任医师或副主任医师)。

(2)检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。

(3)手术中需留置体内材料。

(4)医疗费用中自付费用情况。

(5)手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况。

(6)手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。

(7)术中需切除术前未曾向患者交代的器官组织时。

(8)危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。

(9)输血、造影、介入、射频、气管切开、化疗等。

(10)其他需患者或家属了解的内容。

上述第3～10 条均应有文字记载以及患者或受托人签字。

三、应急预案

1．一旦发生医疗差错事故，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告院医政管理人员，白天为院医务处，夜间为院总值班人员，不得隐瞒。并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素导致的差错事故，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。

2．由医政职能部门组织科室负责人查找原因。

3．由医政职能部门组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师。

4．科室主任与医政职能部门共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情解释。确定经治医师和科室负责人为差错、事故或纠纷第一责任人，其他任何医务人员不得擅自参与处理。

5．医政职能部门结合情况，是否封存《医疗事故处理条例》中所规定的病历内容。

6．疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在职能部门人员、患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院保管。

7．如患者死亡，应动员家属进行尸解，并在病历中记录。

8．如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。

9．当事科室须在24h 内就事实经过写出书面报告，同时提出初步处理意见，上报医务处。

10．任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。

四、附则

1．本预案由医务处负责解释。各科室根据本预案制定适合本科室的医疗风险防范及应急预案。

2．预案自发布之日起执行。

第三节 批量突发意外伤害事件抢救应急预案

一、流程

1．应急反应及组织接“120”急救电话后，“120”在紧急出动的同时，应立即向主管部门汇报。

2．主管部门

(1)向值班院长汇报、请示。

(2)与上级及抢救现场取得联系，根据情况启动医院应急预案。

(3)根据需要选择不同专业的医务人员和医疗物品，扩大急救队伍。

(4)协调院内各方面的工作，做好接待大批伤病员的准备。

(5)根据需要安排休班的医务人员参加抢救。

(6)指挥院内现场抢救工作。

(7)根据需要通知并组织第二批相关科室医务人员到位。

3．院内接待大批伤病员场所安排。

4．根据应急规模，启动人员紧急替代程序，调动一、二、三梯队人员。

二、检诊、分诊体现优先服务原则：

1．外科系统指定普外科高年资医师负责。

2．内科系统指定急诊科高年资医师负责。

3．验伤标志要求一律系在伤病员左上肢。

黑色一死亡；红色一危重；黄色一中度；绿色一轻度

4．抢救分类

(1)特重度：1 次伤病亡50 人以上，或死亡20 人以上；

(2)重度：1 次伤病亡20~49 人，或死亡10~19 人；

(3)中度：1 次伤病亡6～19 人，或死亡3～9 人；

(4)轻度：1 次伤病亡5 人，或死亡2 人以下。

三、急救用品主要负责供应单位

1．物资设备科病床、被褥、一次性医疗用品、氧气、点滴架、仪器、治疗车等。

2．药剂科各种急救药品。

四、实施要求

1．首诊科室必须了解患者全面状况，遇有新情况给予及时处理，并组织相关科室会诊，在未经其他科室接管之前，实行“一站式服务”，对患者负全责。

2．遇有各科抢救组长不在时，由在场最高行政领导或最高年资医师负责组织抢救工作。

3．遇有涉及多科抢救的患者协调困难时，由指挥部指定科室抢救并接收患者。

4．遇有超过20人，由指挥部决定成立临时病房。所需设备、物资由物资设备科负责提供。医师、护士由医务处、护理部负责在全院进行调配。

5．夜间派遣医疗队，由各科听班或二线人员组成，院内工作由三线或科主任另行安排人员接替。

6．被叫人员接到呼叫后，10min内必须赶到指定岗位参加抢救。

第四节 出现SARS 患者或疑似患者应急预案

一、急救车辆接诊SARS 患者程序及消毒

1．接到可疑患者的求救电话后，应立即派出急救小组出车，小组3人，驾驶员、医师、护士各1人，并做好防护工作。

2．到达现场后，医师、护士带急救箱到患者身边，问诊及简单的查体，对可疑“非典”的患者进行隔离(包括给患者戴口罩、手套、鞋套、帽子及隔离服)，尔后抬担架或搀扶患者上车。对患者所在的位置进行消毒处理。

3．来到医院后，车辆停在发热门诊楼下边，由医师、护士将患者送至诊室，车厢内的设施及物品由司机进行消毒，关闭门窗1h，对患者经过的路段进行消毒，尔后急救小组人员进行个人消毒。

三、消毒

1．车辆用10g／L 含氯消毒液擦拭、喷洒或0.59／6 过氧乙酸喷洒、密封1h 而后开窗通风。

2．血压表、听诊器用759／6 乙醇擦拭消毒，体温计用10g／L含氯消毒液浸泡30min，其他设备用10g／L 含氯消毒液擦拭。

3．衣服及口罩等物品消毒用0.2％过氧乙酸浸泡30min，洗后高压消毒，眼镜用75％乙醇浸泡30min。

4．患者的呕吐物、分泌物用20g／L 的含氯消毒液作用60min 后倒掉。痰盂用10g／。L 含氯消毒液浸泡30min。

5．患者的生活垃圾、一次性中单及被罩放于双层垃圾袋拧紧袋口，再放入洁净垃圾袋内，拧紧袋口，送焚烧炉焚烧。

6．医护人员的手一旦被污染，用10g／L 含氯消毒液小毛巾擦拭。

7．个人防护从上到下按要求着装及消毒。

四、病房发现确诊或疑似SARs 患者的工作组织预案

1．疫情报告：医护人员报告科主任、护士长。科主任、护士长上报主管部门。

2．医护人员做好病区患者思想工作，服从医院安排。

3．切断传播途径，护士长(预防保健科)确认与该患者接触的各级人员及数量，限制人员流动，做好隔离。

4．病房按消毒隔离预案就地隔离。

5．调配人力，按医院规定固定专门医护人员(如人力紧缺，主管部门协调解决)。

6．按消毒隔离预案对病房进行消毒。

7．对该患者住过的病房由接触该患者的护士在感染管理科及护士长的指导下进行终末消毒，消毒后护士撤离按医院规定进行隔离观察。

8．隔离患者用物相对固定，治疗用品及药物由清洁区护士配制完成后交给相对污染区的护士。

9．病房与感染管理科共同制定病区具体的消毒隔离措施，此措施要上交护理部要求病房护士

认真遵守。

10．准确、及时记录患者病情变化。

11．根据病房具体情况，由医院SARS 领导小组决定患者饮食(一次性餐具)、药品供应、外送工作是否安排专人负责送取。

12．按消毒隔离预案进行隔离和医学观察。

五、住院患者发现确诊或疑似SARS 患者消毒隔离预案

1．病房布局安排病房采取就地相对隔离方案，将病房暂分为两个区域，将疑似或确诊患者应放置在单问并在病区的一端(为相对污染区)，制定病房两区域出入流程，两区之间有屏障隔开。

2．工作人员

(1)工作人员进入病区相对清洁区工作时需戴16 层口罩、帽子，操作时要戴手套、护目镜，操作完毕用消毒液浸泡双手，口罩每4h更换1 次。

(2)医护办公室、休息室应通风良好，定期进行空气消毒，门口放脚垫，并用2 OOoppm 健之素溶液保持湿润，门把手用浸有1。00ppm健之素溶液的纱布包裹并保持湿润。

(3)进入相对污染区的工作人员必须培训上岗，人员相对固定，按医院防护要求着装。接触患者后浸泡双手并更换手套，如疑皮肤有污染用0.59／6 碘仿消毒1～2min。

(4)医护人员同在病房内为患者做检查、治疗时，要求患者戴口罩，头偏向一侧背对医护人员，防止交叉感染。

(5)医护人员不能将病历带入相对污染区。

(6)工作人员用后的刷手服放入双层黄垃圾袋内用2000ppm 健之素溶液喷洒后密封(喷洒量以消毒液能渗透到底部为原则)，由回收人员取回再浸泡消毒后送洗衣房。防护服用2000ppm 健之素喷洒后脱下，用双层黄垃圾袋，焚烧处理。

(7)工作人员下班时必须洗澡、清洁口、鼻腔，更衣。

3．患者

(1)疑似或确诊患者应独处一室，戴口罩，严密隔离，不得离开病房，24h 开窗通风，无陪住。

(2)患者的餐具使用一次性餐具，用后随生活垃圾一同处理。

(3)患者的排泄、分泌物等用30 000ppm 健之素消毒液浸泡2h后倾倒。如患者自理人厕，便后应放消毒液。

(4)盛排泄物或呕吐物的容器用5 000ppm 健之素消毒液浸泡30min 再清洗。

(5)患者遗弃物及生活垃圾：放双层黄色垃圾袋内用2 000ppm 健之素溶液喷洒后密封(喷洒量以消毒液能渗透到底部为原则)由专职人员取走焚烧处理。

(6)尸体处理：患者的尸体用3 000ppm 健之素消毒液(或15％过氧乙酸A+B 液12ml+水88m1)浸湿棉球填塞腔道(口、鼻、耳、阴道、肛门)，同样深度消毒液喷洒尸体，用同样浓度消毒液浸泡两条大床单包裹尸体，将尸体放入殡仪馆送来的双层尸体存放袋内，由专职殡仪馆运走。患者遗物全部装入双层黄色垃圾袋内，随尸体运走。

(7)患者被褥放双层黄色垃圾袋内用2 000ppm 健之素溶液喷洒后密封，(喷洒量以消毒液能渗透到底部为原则)由专职人员取走焚烧处理。

4．病房

(1)病房走廊、房间、工作区域：每日用1 000ppm 健之素消毒液喷雾(无人)进行空气消毒3 次。

(2)病房走廊：每日紫外线照射消毒3 次。

(3)地面：用1 000ppm 健之素溶液擦地面。

(4)门把手、水龙头：用浸有1 000ppm 健之素溶液的纱布包裹。

(5)隔离病房：用乳酸熏蒸(有人)，每10m。2ml 加等量水，每日2次。

门口：放脚垫用2 000ppm 健之素溶液保持湿润。

泡手盆：用250ppm 健之素溶液。

空气消毒(有人)：用3％过氧化氢20～40ml／m。喷雾消毒，每日3 次。

空气消毒(无人)：每日紫外线照射消毒3 次。’

地面：用1 000ppm 健之素溶液擦地面。

床头桌、床、暖瓶、水池：用500ppm 健之素擦拭。

(6)终末消毒：

房间消毒：消毒前将家俱、抽屉、柜门拉开，室内物品尽量悬挂或打开，床垫竖起，以利于气体穿透。过氧乙酸熏蒸(无人)；取过氧乙酸1～3g／m。(15％过氧乙酸7～20ml 加等量水)，电磁炉加热熏蒸密闭2h。再用O．5％过氧乙酸气溶胶喷雾消毒，用量20～30ml／m，关闭门窗，60min 后开窗通风。

用物消毒：用1 000ppm 健之素溶液擦拭物体表面。

地面：用1 000ppm 健之素溶液擦地面。

患者遗弃物及生活垃圾：放双层黄色垃圾袋内用2 000ppm 健之素溶液喷洒后密封(喷洒量以消毒液能渗透到底部为原则)由专职人员取走焚烧处理。

(7)标本：放人黄色垃圾袋内专人送取。

5．物品

隔离患者固定：每人一止血带。

隔离患者体温表：用1 000ppm 健之素溶液浸泡30min 后清水冲洗后备用。

听诊器：用75％乙醇擦拭。

血压计：用500ppm 健之素溶液擦拭，袖带1 000ppm 健之素溶液浸泡30min 后清水洗涤。 呼吸机：管道、湿化瓶用2 000ppm 健之素溶液浸泡30min 后清水冲洗，环氧乙烷灭菌备用；呼吸机表面及其他零件用1 000ppm 健之素溶液擦拭放置30min 后，再用清水擦净。

工作人员用的护目镜：用1 000ppm 健之素溶液浸泡30min 后，放在清水中浸泡后，再用清水洗净，晾干备用。

医疗废弃物：放入双层黄色垃圾袋内用2 000ppm 健之素溶液喷洒后密封，焚烧处理。

6．隔离由预防保健科进行流调，确定隔离范围。

(1)医务人员：密切接触者在院集中管理接受为期14d 的隔离观察。一般接触者可以正常工作，进行10d 的医学观察。

(2)住院患者：密切接触者转入单间进行就地隔离，防护级别由院领导小组、感染管理科界定。一般接触者就地进行医学观察10d，不得随便出病房。

(3)陪护人员：密切接触及一般接触者均必须回家由所在区县防疫人员进行医学监控。

六、病房确诊或疑似SA：RS 患者离开时的工作预案

1．确定(了解)患者的转运地点及方式(通知家属)。

2．通知家属结账办理出院手续。

3．护士按医院隔离要求着装。

4．按隔离要求协助患者穿转运隔离装。

5．患者携带物品按隔离要求封装，以便患者转运时携带。

6．护士护送患者安全到达转运车上，有特殊情况应向转运人员交班。

7．通知感染管理科指导护士做终末消毒。

8．护理该患者的护士负责终末消毒。

9．护士将患者病情、转运前隔离措施及护理措施记录在护理记录上。

七、防治SARS 医护人员着防护服程序

穿防护服程序：

清洁区：换掉自己全部衣物，着第一层防护服(秋衣秋裤、隔离帽，换工作鞋)。

缓冲区：穿第二层防护服(小裤小褂)→戴口罩(一次性、特制2 个)→鼻翼两侧塞棉球→戴头巾→穿第三层防护服(猴服) →穿鞋套→戴第一层手套→穿第四层防护服(隔离衣) →戴第二层手套→戴防护镜→穿第五层防护服(一次性隔离衣) →带一次性口罩→戴第三层手套→穿靴子→进入隔离区。

脱防护服程序：

病室门前：在消毒垫上消毒靴子→消毒液泡手3min→摘第三层手套、一次性口罩→脱第五层防护服(一次性隔离衣) →出严格隔离区。

隔离区：摘防护镜。

消毒室：泡手3min→泡靴子3min→脱靴子→换拖鞋、脱鞋套→脱第四层防护服(隔离衣) →摘第二层手套→泡手3min→脱第三层防护服(猴服) →摘头巾、特制口罩→摘第一层手套→脱第二层防护服(小裤小褂) →换拖鞋进入洗澡间。

洗澡间：摘一次性口罩→摘隔离帽→碘仿棉球消毒面部→擦鼻孔、外耳道、漱口→脱去第一层防护服(秋衣秋裤) →洗澡→更衣→进清洁区。

第五节 突发人禽流感防治应急预案

为科学、规范、有序地开展人禽流感的防治工作，有效防范高致病性禽流感疫情向人间传播，根据国家相关法律、法规要求，特制定本预案。

一、组织与领导

1．领导小组及有关人员职责为切实做好人禽流感防治工作，成立医院人禽流感防治领导小组，全权负责人禽流感防治工作和疫情突发后所有应急处理工作。禽流感防治办公室作为常设机构，具体负责医院禽流感防治工作。

2．领导小组所属机构职责及组成人员为确保各项工作的顺利实施，成立人禽流感防治领导小

组下设工作组，各个工作组根据职能确定人数，并结合实际进行增减。

(1)人禽流感防治办公室：具体负责人禽流感防治的日常工作，上报情况，落实上级精神。

(2)医疗组：负责全院人禽流感防治工作的诊断、治疗指导工作，参与和组织全市疫情处理和技术服务工作。

(3)护理组：负责人禽流感防治工作中的整个护理工作。

(4)专家组：负责全市及院内人禽流感防治的技术指导和会诊、排查。

(5)院前急救小组：负责发热病人或疑似病人的院前急救工作，随时听从市政府及主管部门的调遣。

(6)物品供应小组：负责人禽流感防治所需设备、防护物品和药品、卫生材料的供应。

(7)专业流调组：负责医院人禽流感的流行病学调查工作，并积极配合上级有关部门搞好流行病学调查工作。

(8)医护人员防护小组：负责全体医护人员和社会群众的防护工作，对职工和社会群众开展健康教育工作。

(9)后勤服务小组：负责医护人员的生活、饮食等后勤服务。

3．对领导小组和所属工作机构的要求

(1)对领导小组全体人员的要求是头脑清晰，决策果断，指挥有力，

措施得当，安排周密，行动迅速，紧张有序，确保工作高效率，令行

禁止。

(2)对办公室和各个小组的要求是必须按照本预案的规定和领导

小组组长的命令，做好本职权范围内的各项工作。

(3)遇有突发疫情，应立即进入战备状态，各组组长、副组长要保证24h 通讯畅通，确保防治工作的顺利进行。

(4)领导小组及办公室及时掌握国内外人禽流感防治信息和国家对人禽流感防治的各种要求，严格落实各项防治措施。

二、加强医院人禽流感的预防

1．医院成立人禽流感防治知识培训领导小组和专家组，制定培训计划，并组织专门人员进行专业知识培训，使广大医护人员掌握最新人禽流感诊断知识和防护标准。

2．加强对人禽流感防治健康教育宣传工作。要求制定宣传计划，明确宣传内容，固定专职宣传人员。

3．深入开展人禽流感预防知识宣传教育。通过深入社区开设健康教育课堂、利用新闻媒体开辟专题栏目等形式扩大宣传。

4．加强医院人禽流感防治知识宣传教育的管理。将人禽流感防治知识宣传教育作为各科室健康教育的主要内容。要求广大医护人员利用自身行业的特殊性，向患者和社会群众宣传预防人禽流感疾病的知识。医务科、护理部、预防保健科定期考核该项活动的落实。

5．在政府及主管部门的领导下，积极参加全民健身运动、爱国卫生运动和科普知识宣传等活动。

三、人禽流感疫情的监测、报告

1.疫情监测的分工由预防保健科组织人员具体负责疫情的监测与报告工作，实行“零报告”制度，由专人24h 值班，严格报告程序。

2．疫情的监测与报告

(1)各科室对接诊的急性呼吸道感染病例，特别是住院的呼吸道感染病例，开展监测工作，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。

(2)一旦发生人禽流感疫情，应根据流行病学调查和日常监测资料，适当扩大监测范围和采集标本的数量。

(3)所有医务人员，发现人禽流感疑似或确诊病例，应立即报告预防保健科和医务处，预防保健科和医务处及时汇报分管院长和院长，由预防保健科向市防疫站汇报，不得缓报和瞒报。

四、人禽流感的综合防治措施

人禽流感的防治，要坚持统一领导，统一指挥，各科配合，积极救治，降低病死率，严格控制传染源，切断传播途径，防止疫情扩散，减少发病人数的原则。

1．医疗救治

(1)医院成立人禽流感院前急救小组和人禽流感防治救治队。急救小组准备3 个梯队，每队至少7 人以上，配备专门的车辆和专职司机。一旦发生疫情，急救小组做出快速反应，携带必须的医疗器械、药品及防护用具等及时赶赴现场，有效开展医疗救治，并做好医护人员的防护工作。

(2)由“120”接诊的患者，根据患者病情，严格按照流程送人禽流感专用门诊或专用病房进行救治。

(3)对收治的禽流感患者，每日要向市卫生局报告患者病情和治疗

情况。

(4)人禽流感门诊和专病病房医护人员要严格按照卫生部统一制

定的《人禽流感诊疗方案(试行)》、《人禽流感疫情预防控制技术指南(试行)》和《禽流感消毒技术方案》的要求对患者进行及时治疗和消毒，同时要按照《禽流感职业暴露人员防护指导原则》的要求，加强院内感染控制工作和医护人员的防护，防止发生医院内感染。

2．流调工作和污物的处理

(1)结合市政府及主管部门的要求，建立院内完善的疫情监测和流调网络。

(2)发现人禽流感疫情，预防保健科要立即组织人员进行流行病学调查，并进行消毒喷杀，同时做好流调人员和消杀队员的个人防护。

(3)对人禽流感患者要及时报告，及早隔离，积极治疗。对密切接触者进行预防性服药、留检，医学观察10d，必要时予以隔离。

(4)对感染患者排泄物、分泌物、医疗垃圾和生活垃圾要及时消毒处理，消毒可参考《禽流感消毒技术方案》执行。

3．开展以切断传播途径为主的综合性防治措施加强医院内部，尤其是食堂的卫生监督管理，广泛开展群众性的爱国卫生运动，搞好门诊、病区、工作区、家属区的环境卫生，开展消毒、灭蝇工作。同时，教育职工注意个人卫生，养成良好的饮食、生活习惯，科学饮食、合理饮食。

五、保障措施

1．药品保障药学部要保障应急预防性药物(金刚烷胺、金刚乙胺、达非等)、抗病毒治疗和对症治疗药品、消杀药械、检测试剂等药物，对药品采取专门贮备、专人管理、专病供应。

2．防护用品保障根据临床需求，购置防护服、防护口罩、防护眼镜、一次性乳胶手套或橡胶手套、鞋套、长筒胶鞋、医用工作服、工作帽、消毒垫、污物桶、消毒桶等防护材料。对防护材料建立专门仓库，实施专项供应，落实专人管理。

3．病人所需物品供应对病人所需物品集中供应与管理。由所在门诊和病房护士长具体负责患者所有物品的专门管理、专门清洁和消毒。

4．经费保障医院拨出专项经费，用于人禽流感的防治工作。

六、几点要求

1．在执行本预案中必须坚持全市一盘棋的原则，绝对服从市指挥部及卫生主管部门的指挥。

2．坚持属地管理的原则，在疫情突发后，立即启动医院本预案。全院各科室无条件听从医院人禽流感防治领导小组的指挥。

3．列入本预案的所有科室和参加应急处理的医护人员，要充分发扬伟大的抗非(抗击非典型性肺炎)精神，以神圣的责任心和使命感做好本职工作。

4．预案启动后，所有人员必须按时到达指定地点和岗位，服从指挥，认真工作，严格遵守规程，严禁擅离职守。同时结合全市整合卫生资源的要求，无条件服从市政府的调动和安排。

5．有下列情况之一的，根据情节轻重，给予当场训戒，口头警告、行政处分、就地免职，直至依法追究刑事责任。

(1)面对疫情畏缩不前或临阵脱逃的；

(2)不听指挥、贻误救治时间的；

(3)擅离职守或工作消极的；

(4)违反规程，草率马虎，操作不当致使防控救治不力导致疫情蔓延、扩散的；

(5)泄露秘密或违反国家相关规定的。

第六节 急危重症患者处理应急预案

一、目的

通过本预案的实施，为患者提供快捷、安全、有效的诊治服务，提高急危重患者的抢救成功率。为此，对危重患者的处理，制定规范的应急措施。

二、要求

1．门诊、急诊、病房要很好地配合，充分利用医院资源，必要时向主管部门及院领导汇报；及时会诊或进行各项检查，做到快速有效，协调有序。

2.确保各种医疗设备状态良好，随时投入使用。对需外借设备明确借用渠道和流程。

3．各项检查及时落实结果，妥善保存，认真分析。

4.及时请上级医师查房，并在病历中认真做好记录。病历及时反映病情变化，重要诊治过程；妥善保管病历，包括门急诊病历。

5.严格把握手术适应证，注意用药原则、药物禁忌、不良反应，应用贵重或自费药品前，应告知家属。

6.注意与患者及家属沟通，使医患建立协调配合的良好关系，以利于患者抢救治疗。

三、逐级报告程序

1.各科室、各专业组值班医师在接诊危重患者后，要迅速到达患者身边询问病史和查体，做出初步诊断，快速完成生命体征的测量和记录。医师迅速开出医嘱交护士执行，病情紧急可先下El 头医嘱由护士复述后执行，抢救结束后立即据实补记。在紧急处理后尽快完成入院记录、首次病程记录、抢救记录等资料。并向患者家属详细告知病情、初步诊断、治疗方案和风险程度等，听取患者家属对抢救治疗的意见，取得其合作。

2.严重外伤、大出血、休克或心肺功能不全等，如值班医师处理有困难，应在立即进行紧急抢救的同时，迅速报告本科上级医师到达现场参加抢救。如上级医师处理仍有困难，要迅速向科主任报告，科主任要立即调动本科人员，并与相关科室联系参与抢救。紧急情况下可口头或电话请会诊，但应据实补记会诊记录。

3.遇2人以上严重外伤、中毒等突发事件时，白班值班医师要立即向科主任报告，夜班要向总值班报告，由科主任或总值班负责协调组织人员参加抢救。科主任或总值班处理有困难时要向医务处(科)请求支持，特别严重事件值班医师可直接向医务处或分管院长报告请求支援。医务处在处理严重医疗事件、突发危急事件时要及时向分管院长汇报。

4.在发生医疗纠纷或可能发生医疗纠纷前兆时，值班医师要迅速报告上级医师和科室主任到场处理，做好病历记录等文书工作，听取患者及其家属的意见和要求。然后组织本科有关人员进行讨论，写出书面意见向医务处汇报。

第七节处理急危重症患者流程预案

1．门、急诊值班医师出诊，遇到急危重症患者，急诊5min 内到位，在给予必要初步治疗I 司时，通知门、急诊主任，或病区值班医师，并要求10min 内到位。急危重症患者急诊留观不超过3d，门、急诊病历要求书写规范，值班医师据患者病情请示上级医师后可决定是否入院。如患者无足够经济能力，经请示院方(白天为医务处、门诊部，夜间为院总值班)为抢救生命，可予抢救性治疗，包括入院、手术。

2．转入患者，应从来源科室获得充分医疗资料，了解病情及诊治经过。并明确患者账目情况，留意家属心态，警惕已经潜在的医疗纠纷。

3．立即完成首次病程志、转入志，8h 内完成住院病历，明确主管医师，做好监护，住院医师随时查看巡视患者，出现病情变化随时记录。当日主治医、副主任医师及时查房，组织治疗抢救，并及时向上级医师或科主任汇报。当日及时或晚交班时进行全科讨论，认真做好记录。

4．白班经治医师向夜班医师及听班医师书面和床边交班，并做好交班记录。值班医师及听班医师应认真查看患者，掌握病情。

5．以后，住院医师每日至少2 次查房，每天至少1 次病程记录。主治医师每日查房，3d．内有副主任以上医师查房，病历应及时反应病情变化，重要诊治过程，如上级查房，会诊等内

容，并妥善安全保存病历。

6．必要时通知医务处或院领导，以便调配医疗设备，组织全院会诊、院外专家会诊。对潜在医疗纠纷，严重欠费等情况，应及时向医院汇报，并呈交书面材料。

7．确保各种医疗、急救设备状态良好，随时投入使用。对需外借设备明确借用渠道、流程。若需其他部门、科室间合作，必要时应请医务处协调，避免向患方暴露医院内部分歧。

8．及时追踪重要化验检查结果，并妥善保存。

9．若需手术则必须进行术前讨论(急诊、抢救性手术除外)，由科主任主持，术者必须参加，填写术前讨论单，病历中做详细记载。严格把握手术适应证，14 岁以下患者手术前应有儿科会诊。手术记录在术后24h 内完成，术者需亲自书写或审阅手术记录并签字。

10．注意用药原则，药物禁忌、药物不良反应、应用贵重药、自费药应向患者或家属告知。

11．做好知情同意工作，向患者家属或其委托人交代病情，告知患者或家属下列情况：

(1)诊断、拟行检查、预后、治疗过程中不可避免的治疗矛盾、重要的药物不良反应；

(2)诊治可能引起的医源性不良后果及可能采取的矫正措施；

(3)植入物；

(4)需使用的贵重药品和其他需患方承担的费用；

(5)手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况；

(6)术中发现与术前诊断不符；

(7)切除术前未交代的脏器；

(8)搬动患者可能造成危险；

(9)有创操作需征得患者或家属同意后，签署相关知情同意书，以示确定。

(10)向患者及家属交代病情时，应注意内容始终连贯一致，如产生医疗纠纷，应及时报告科主任或医务处，以做好病情解释等各项工作。

(11)因病情需要转科时，应与转出科室取得联系，做好准备再行转科，并于当天完成转科记录。

12．强化制度保障

(1)切实落实首诊负责制：在接诊危重患者后首诊医师要迅速到达患者身边，询问病史、检查患者并做出初步诊断，开出抢救治疗医嘱，不得以任何理由延误治疗时机。需要紧急手术治疗的患者，术前手术医师要完成必要的病例资料的记录。紧急情况确无时间的可以在术后6h 内据实补记医嘱和病历，但是记录应以患者实际开始接受治疗时间

为准，而不是从手术后开始。

(2)强化医务人员的告知意识：做出初步诊断后，首诊医师要立即向患者、近亲属或其法定代理人告知病情、初步诊断和治疗方案，下一步需要进行的检查或治疗，并请其签字备查。对需要外出进行的检查或治疗，要明确告知其并发症和危险程度，取得其同意和签字，必要时，派人陪同患者进行检查。凡是应该告知未告知，告知不详细，应记录未记录或记录不及时、不详细，应陪同未陪同，应会诊未会诊或会诊不及时等，一旦发生纠纷后果，由主管或值班医师负主要责任，由科室主任负次要责任。

(3)强化医师的主导地位：经治医师在开出医嘱后有责任督促检查护士的执行情况，有权利要

求护士按照分级护理的要求及时观察患者的病情变化，以便于医师掌握患者病情，及时向患者家属通报。

(4)强化科主任领导和医师分级负责制度：任何医师都必须服从科主任的安排，坚守工作岗位，擅离职守一律按劳动纪律处理。凡下级医师应报告不报告，发生问题由下级医师负主要责任。凡下级医师已报告，上级医师或科主任不到场或未及时到达者，发生问题由上级医师或科主任负主要责任。

(5)强化院内会诊管理：在紧急情况下，首诊医师可以电话或口头邀请相关科室急会诊。凡应请会诊不请会诊，由首诊科室负主要责任。凡已请会诊而会诊科室不到场或未及时到场影响抢救者，会诊医师负主要责任。

(6)加强转科患者管理：入院后患者因诊断有变紧急转入其他科室，首诊医师必须开出入院后医嘱，书写首次病程记录和抢救记录、转科记录等，并负责追踪到相关科室据实补记完成人院记录等转科前资料，并在记录时间一栏后加括号注明“补记”字样。上述记录时间以患者实际开始治疗为准，不以办理住院手续时间为准。科室之间对病历资料的书写要从实际出发协商解决，有争议及时向各自科主任报告，凡因扯皮而不及时完成病历资料者，引起的一切后果由相关科室分担。

(7)患者或其家属要求转院或转科时：要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转运，要向患者家属详细解释并取得同意和签字。如患者家属坚持转院，应向上级医师或主任报告，并在病历记录中及时记载，请家属签字后同意转出，不得以任何理由强留或收治非本专业范围的危重患者。

第八节 院内紧急意外事件应急预案

一、保护现场，及时报告

1．院内遇有意外事件，应立即通知急诊科值班人员。由急诊科负责组织实施抢救。

2．遇有突然死亡事故、自杀或他杀时，要在第一时间保护现场，报告保卫科、分管院领导。分管院领导，根据初步判断报告派出所和公安局。

3．对因突然发病死亡人员，先确认是否可救，如未死亡，应就地实施抢救；如确定已经死亡，应协助公安人员查验死亡原因。

4．对自杀死亡人员，，首先保护现场，劝阻无关人员靠近，待公安、保卫人员到达后，寻找死者遗书等证据材料。

5．对他杀死亡人员，首先保护现场，观察周围有无可疑人员，不许无关人员靠近，待公安人员到达后，汇报情况和提供有关线索。

二、做好善后工作

1．当公安、保卫人员查清死者的死亡原因后，应及时做好与社会的沟通工作。

2．如死者是来院就医或探视患者者，应尽快与患者家属及单位取得联系，详细说明死亡原因。

3．做好周围群众及住院患者的解释工作，打消大家的猜疑与恐惧心理。

第九节 医院火灾应急预案

1．医院保护科负责监督全院安全工作；依法实行单位法人代表负责制和科室消防安全责任目标。

2．发生火灾

(1)发生火灾后，应大声喊：“起火了!起火了!”并按下火灾报警器开关或摇动手动警报器，并拨打“119”报警。

(2)现场工作人员立即展开扑救工作，防止火势蔓延，并立即通知医院保卫科。

(3)保卫科接到报警后立即到现场组织扑救。

(4)报警时一定要讲清发生火灾的部位、着火的材料、大概面积并留下报警人的电话。

(5)拨打“119”报警后，报警人到院外马路上等候消防车的到来并做好向导工作。

(6)保卫科组织人员按照疏散图指示及时疏散留在现场的工作人员。

(7)保卫科安排人员管理现场，预防趁乱偷盗行为的发生。

(8)发生火灾后立即切断电源，以防止扑救过程中造成触电。

(9)在火灾现场如有易爆物质，首先转移该物质以防止爆炸的发生。

(10)如精密仪器起火应使用CO。灭火器进行扑救。

(11)在扑救燃烧产生有毒物质的火灾时，扑救人员应该佩戴防毒面具后方可进行扑救。

(12)在扑救火灾的过程中，始终坚持救人第一的原则，严禁因拯救物资而置生命于不顾。

(13)对伤者实施急救措施。

(14)保卫科值班人员坚守岗位，认真负责，做好下情上达工作，对事件发展情况，所采取的措施，存在的问题，要认真做好记录，直至事件完全解决；

(15)保卫科及时对事故原因进行调查、评价，并将事件发生、处理的全过程和预防的方案及时向院领导和上级主管部门汇报。

第十节 医院感染暴发应急预案

医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院感染暴发是指某医院、某科室的住院患者中，短时间内突然发生许多医院感染病例的现象。随着医学技术发展，人类疾病谱的变化，各种精密仪器的使用，大量介入性诊疗和治疗手段的发展与更新，放疗、化疗以及抗生素的广泛使用，使医院感染问题变得日益严峻复杂。医院感染不仅对患者身心健康造成极大伤害，也给国家、医院和个人带来巨大经济损失，并造成恶劣的社会影响。

一、发现与报告

1．医院对短时间内同类感染的骤增病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实为暴发。当出现医院感染暴发时，医院感染管理科应于24h内报告主管院长和医务处(股)，并通报相关部门。

2．当地卫生行政部门确定为医院感染暴发时，应于24h 逐级上报至省卫生行政部门；省卫生

行政部门接到医院感染暴发的报告后，应于24h内报国务院卫生行政部门。

3．确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》规定进行报告；接到甲类传染病、乙类传染病中的炭疽和艾滋病的疫情报告后，城市应在6h 内，农村应在12h 内落实消毒措施，其他传染病按病种不同应在24～48h 内落实消毒措施。

4．接到疫情报告的疾病预防控制机构应以最快的通讯方式报告上级疾病预防控制机构和当地卫生行政部门，以组织力量有效地控制疫情的蔓延，并应立即赶赴现场，与医院建立的控制医院内感染的组织一起进行医院感染暴发或流行调查，并做好医院消毒工作的技术指导。调查结果报同级卫生行政部门与上一级疾病预防控制机构。

二、核实诊断

1．医院感染的诊断标准

(1)无明确潜伏期的感染，规定入院48h 后发生的感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染。

(2)本次感染直接与上次住院有关。

(3)在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和

原来的混合感染)的感染。

(4)新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

(5)由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核分枝杆菌

的感染。

(6)医务人员在医院工作期间获得的感染。

2．不属于医院感染的情况

(1)皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。

(2)由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

(3)新生儿经胎盘获得(出生后48h 内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形虫病、水痘病毒等。

3．诊断依据根据临床症状、体征、实验室检查以及其他检查方法，包括X 线、B 超、内镜、CT 及活体组织检查、病原学诊断，从而判断医院感染暴发的病因。

4．开展流行病学调查

(1)查找感染源：对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物

品、医务人员陪护人员进行病原学检查。

(2)查找引起感染的因素：对感染患者及周围人群进行详细的流行病学调查。

(3)证实医院感染暴发：对感染病例进行确诊和统计分析，进一步证明是医院感染。

三、疫点(区)处理

1．医院感染暴发疫点(区)处理

(1)隔离感染者或保护易感染者：当感染的病原体毒力大，传染性强时，应将患者进行隔离和治疗，避免病原体扩散，但大多数情况下医院感染病原体为条件致病菌，因此，保护易感人群非常重要。必要时还要暂停接收新患者。常见的隔离措施有：

①严格隔离主要用于防止高度传染性或毒力的病原体经由空气与接触等途径的传播。

②接触隔离主要用于防止具有高度传染性或在流行病学有重要意义的感染(或带菌)，但不需要严格隔离的。

③呼吸隔离用于防止那些飞沫传播(短距离传播)的感染性疾病的传播。

④抗酸菌隔离也称结核隔离或AFB 隔离。

⑤肠道隔离用于防止粪一口途径传播的感染。

⑥引流物一分泌物隔离用于直接接触或间接接触脓汁或感染部门引流物而传播的感染。 ⑦血液一体液隔离用于防止直接接触或间接接触传染性血液或体液的传播。

(2)分级护理：将护理感染患者的工作人员与护理非感染患者的工作人员分开。将感染患者和非感染患者分别安置，避免交叉感染。

(3)加强洗手和无菌操作技术：此项工作非常重要，应反复督促医

务人员做到这一点。

(4)加强诊疗器械消毒灭菌：根据调查结果对存在的薄弱环节进行

改进。

2．疫点(区)的消毒处理

(1)消毒范围的确定：应以病原体可能污染的范围为依据。消毒持续时间应以病原体监测篓量为依据。消毒方法的选择应以消毒因子的性能、消毒对象、病原体种类为依据。尽量避免破坏消霉对象的使用价值和造成环境污染。

(2)疫点(区)的消毒：包括随时消毒和终末消毒。随时消毒指疫点内有传染源存在时随时进行的消毒，主要是消毒患者分泌物或排泄物、生活用具、双手、衣被、病房、生活污水以及做好患者陪伴和护理人员的卫生防护和消毒。终末消毒指医院感染患者隔离、出院、转院或死亡后，对病房和周围环境进行的消毒。操作如下：

①准备工作：消毒人员在疫点(区)消毒前，首先检查所需消毒用具、消毒剂和防护用品，做好准备工作，禁止无关人员进入消毒区域内。

②个人防护：脱掉外衣，放在自己带来的布袋中，更换隔离服、胶鞋，戴上口罩、帽子和西护眼镜。

③消毒范围：仔细了解病员居住的病房、活动场所，用过的物品、吐泻物、污染物倾倒或存放地点，以及污水排放处，从而确定消毒范围。

（4）进入疫点(区)通道：用0.5％过氧乙酸溶液喷洒消毒一条通道，喷药量为60～300mi／mz。 ⑤地面、墙壁、门窗：用0.5％过氧乙酸溶液或1-2mg／L 有效氯含氯消毒剂溶液喷雾。泥土墙吸液量为150~300ml／m。，石灰墙为50~lOOml／mz，木板墙为10～50mI／mz。对E{术各种墙壁喷洒的消毒剂溶液不宜超过其吸液量。地面消毒先由外向内喷雾1 次，喷药量为50～300mI／m。，待室内消毒完毕后，再由内向外重复喷雾1次。

以上各种方式的消毒处理，作用时间应不少于30min。

⑥空气：房屋经密封后，对细菌繁殖体的污染，每立方米用lsX~~乙酸溶液7m1(1g／m。)，对细菌芽胞的污染用20ml(3g／m。)，放置瓷器或玻璃器皿中加热蒸发。熏蒸2h，即可开门窗通风。或以2％过氧乙酸溶液(8m1／m。)气溶胶喷雾消毒，作用1h。

⑦衣服、被褥：耐热、耐湿的纺织品可煮沸消毒30rain，或用流通蒸气消毒30min，或用)0.2％

~0.3％二氯异氰尿酸钠溶液(含有效氯1．2～1．8g／L)浸泡1h．毛衣、毛毯、被褥、化纤尼龙制品，可采用过氧乙酸熏蒸消毒，每立方米用15％过氧乙酸溶液7ml(1g／m3)，对细菌芽咆的污染用20ml(3g／m3)。有环氧乙烷消毒柜的单位，可将被消毒物品置消毒柜中，在温度54℃，相对湿度80X@gT，用环氧乙烷气体(800mg／L)消毒4～6h。

⑧患者排泄物、呕吐物和分泌物：对稀薄的排泄物，每1 000ml可加漂白粉50g(含有效氯25％)，或二氯尿酸钠20g(含有效氯60％)，次氯酸钙15g(含有效氯80％)，或含2％有效氯的次氯酸钠溶液2000ml，搅匀放置2h。对无粪的尿液，每1 000ml 加入干漂白粉5g或二氯异氰尿酸钠2g，或次氯酸钙1.5g，或含2％有效氯的次氯酸钠溶液50rrtl 混匀放置2h。对成形粪便不宜使用含氯消毒剂干粉消毒，可用20％漂白粉乳液(含有效氯5％)，或8％二氯异氰尿酸钠溶液(含有效氯4.8％)、6％次氯酸钠溶液(含有效氯4.8％)，或含5％有效氯的次氯酸钠溶液2 份加入1 份粪便中混匀后，作用2h。对分泌物如痰、脓、唾液等，可加入等量1％过氧乙酸，或含10g／L 有效氯的含氯消毒剂溶液进行消毒，作用时间为30～60min。

⑨餐(饮)具：首选1％碳钠溶液(碱水)煮沸消毒30min，或流通蒸气60min。也可用0.5％过氧乙酸溶液，或含有效氯5 000ml／L 次氯酸钠溶液浸泡30min。再用清水洗净。

⑩食物：瓜果、蔬菜类可用0.2％～0.5％过氧乙酸溶液浸泡10min。患者的剩饭菜不可再食用，煮沸30min，或用20％漂白粉乳剂，或用含1％有效氯的次氯酸钠溶液浸泡消毒2h 后处理。也可焚烧处理。⑾盛排泄物或呕吐物的容器：可用3％漂白粉澄清液(含有效氯7.5g／L)、含0.5％有效氯的次氯酸钠溶液、1％二氯异氰尿酸钠溶液(含有效氯6g／L)、0.5％～1 9／6 次氯酸钙溶液(含有效氯4～8g／L)或0.5％过氧乙酸溶液浸泡30min。浸泡时要温过容器，以使容器内外都达到消毒的目的。

⑿病房的物品、桌椅、玩具：可用0．5％过氧乙酸溶液，3％漂白粉澄清液(含有效氯7.5g／L)，1％二氯异氰尿酸钠溶液(含有效氯6g／L)喷洒和擦洗。布制玩具尽量作焚烧处理。

⒀纸张、书报：可采用过氯乙酸或环氧乙烷气体熏蒸，无应用价值的纸张、书报作焚烧处理。 ⒁手与皮肤：可用0.2％过氧乙酸溶液浸泡或擦拭，也可用0.5％碘仿溶液(含有效碘5g／L)涂擦，作用时间1～3min。

⒂患者遗体：用0.5％过氧乙酸溶液浸湿的布单严密包裹，口、鼻、耳、肛门、阴道要浸过0.5％过氧乙酸的棉球堵塞，然后尽快火化。对因甲类传染病与炭疽病死的遗体，不举行遗体告别等群众聚会，严格保护火化现场。

⒃动物尸体：焚烧。

⒄运输工具：可用O．5％过氧乙酸溶液或2％二氯⒃氰尿酸钠溶液喷洒，作用15～30min，也可用过氧乙酸溶液熏蒸消毒，作用时期间2h。

⒅厕所：用含氯消毒剂喷洒消毒(含有效氯1.2g／L)，作用时间30min 以上。

⒆垃圾：尽可能焚烧，或者喷洒含有效氯2.5g／L 的含氯消毒剂溶液，作用30min 以上，消毒后深埋。

⒇污水：可用含氯消毒剂进行消毒，按有效氯80～100mg／L 的量将消毒剂投放入污水中，搅拌均匀，作用时间1.5～2h。检查余氯浓度在4～6mg／L 时，即可排放。

（21）医务和陪伴人员：对患者密切接触者进行卫生处理。

（22）消毒人员：在消毒工作结束后，先将消毒人员的衣服、胶靴喷洒消毒后再脱下。将污染面向内卷在一起，放在布袋中带回消毒。将所用消毒工具表面以消毒剂进行擦拭消毒。

（23）采样和填写记录：到达规定的消毒作用时间后，检验人员对不同消毒对象进行消毒后采样。填写消毒工作记录。

(3)消毒装备

①工具：背负式喷雾器，气溶胶喷雾器，担架式机动喷雾器，背负式机动喷雾器，配药桶、量杯、工具箱、消毒车。

②防护用品：工作服、隔离服、防护眼镜、口罩、帽子、手套、长筒胶靴、毛巾、污物袋、手电筒、皮卷尺、雨衣、长柄毛刷、装工作衣的布袋、肥皂。

③消毒剂：过氧乙酸、含氯消毒剂、碘仿等。

(4)消毒剂

①高效消毒剂：可杀灭各种微生物(包括细菌芽胞)的消毒剂，如戊二醛、过氧乙酸、含消毒剂[漂白粉、次氯酸钠、次氯酸钙(漂粉精)、二氯异氰尿酸钠(优氯净)、三氯异氰尿酸钠]等。 ②中效消毒剂：可杀灭各种细菌繁殖体(包括结核分枝杆菌)以及多数病毒、真菌，但不能杀灭细菌芽孢的消毒剂，如含碘、醇类、酚类消毒剂等。

③低效消毒剂：可杀灭各种细菌繁殖体和亲脂病毒消毒剂，如苯扎溴铵(新洁尔灭)等季铵盐类消毒剂，氯己定(洗必泰)等双胍类消毒剂等。

(5)消毒效果的微生物学评价

①标准：消毒后物体表面、空气以及患者的排泄物、呕吐物、分泌物中，不得检出相应的致病菌。消毒后对自然菌的杀灭率应≥90％。有关指征菌残留菌量，不得超过国家有关规定。 ②采样：消毒前后分别对物体表面、空气、排泄物、呕吐物、水等采样，然后按有关传染病诊断、消毒等方面的国家标准和规范，进行活菌培养计数、分离与鉴定。检验结果报告，检验人员与消毒人员填写“消毒效果检验记录”卡。

四、流行因素调查

1．医院感染的流行病学特点

(1)人群分布：与年龄有关，一般婴幼儿、老年人抵抗力低，感染率高，某些感染与性别有关，基础病不同医院感染发病率也不同，危险因素与医院感染发病率有关。

(2)地区分布：医院的科室和专业不同，分布也不同。

(3)传播过程

①传染源：已感染的患者，带菌者和自身感染、动物感染源等。

②传播途径：接触传播、空气传播、水和食物传播、医源性传播——物媒介传播。

③易感人群：机体免疫功能严重受损者、婴幼儿及老年人、营养不良者、接受各种免疫抑制剂治疗者、长期使用广谱抗菌药物者、接受介入性操作的患者、住院时间长者、手术时间长者。

④医院感染类型：交叉感染、自身感染、母婴传播。

2．医院感染暴发的特点

(1)病例数：某医院、某科室的住院患者中，短时间内突然发生许多医院感染病例的现象。

在短时间内相继出现2 例罕见感染也认为有暴发可能。

(2)病史：暴发使病例数可以在几个小时内剧增，也可以在几周、几个月内逐渐增加，也可以同样方式终止。

(3)暴发范围：是某医院或某一科室。

(4)感染特点：可以是不同类型的感染，也可以是单一病因引起的一类感染，也可以是同种同型病原体引起的同类感染。

(5)病原体：暴发可以同菌株，也可以有不同病原体所致。

(6)传染源：病原体常为致病菌，因此传染源很难确定。

(7)可预防性：感染可分为可预防性、不可预防性两大类，大多数属于可预防性感染。

(8)医院感染暴发的类型：感染症状暴发、疾病暴发、病原体暴发、质粒暴发。

第十一节 放射事件应急预案

根据国家《放射诊疗管理规定》的要求，为使本院一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保护工作人员、公众和环境的安全，制定本应急预案。

一、应急处理领导小组

组 长：李美瑜

副组长：刘小雄

成 员：陈鸿真 唐坚民 李文龙 陈学胜 林焕城 曾启平

二、应急处理领导小组职责及分工：

1. 应急处理领导小组定期对放射诊疗场所、设备和放射诊疗的工作人员进行放射防护的检查和监测，发现事故隐患及时上报主管领导，制定整改措施并组织实施。

２. 放射事故发生后，应急处理领导小组第一时间赶到现场，分析事故发生情况，由领导小组的组长果断地制定救治处理方案，组织抢救、整改和上报。

3. 小组成员在组长的指挥下实施救治处理方案：

⑪ 按上报制度及时向上级有关部门报告。由防保科主任负责。

（2）迅速撤离有关工作人员，封锁现场。切断一切可能发生扩大污染范围的环节，防止感染的发生。由感染管理科主任负责。

（3）污染现场尚未达到安全水平以迅速安排受照人员接受医学检查或现场急救，而后转定点医院治疗，由医务科主任负责。

（4）协助上级专家对事故现场、发生原因进行调查分析，由医疗设备科主任负责。

4. 各种事故处理以后，由应急处理领导小组组长组织有关人员进行讨论。

分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。定期组织应急人员、救护计划和方法、救护器材和设备及联络方式等进行演练，一旦事故发生可立即执行。

三、放射事件报告制度

1. 放射科的工作人员如发生或发现放射事件后，必须以最快的通信方式向医院应急处理领导小组的组长和副组长报告。

2. 由副组长通知应急处理小组的成员迅速赶到现场。按职责分工由防保科主任。

3. 根据事件发生情况，在2小时内向区卫生局、环保局、公安局报告。并根据放射事件情况填写《放射事件报告卡》于12小时内报送区卫生局、环保局和公安局。

四、应急控制措施

1. 放射事件发生后，当事人应立即通知同工作场所的工作人员离开，封锁现场，并及时上报卫生行政部门；

2. 启动应急预案，由领导小组统一指挥，工作人员应服从指挥，相互配合、支持。

3. 对受放射损伤的人员，立即采取暂时隔离和应急救缓措施，在采取有效的个人安全防护措施的情况下组织人员进行现场急救，后转指定医院治疗。

4. 配合区公安局、卫生局、环保局进行现场调查。

5. 现场调查结束，查明原因，工作场所在没有污染的情况下，解除隔离。

6. 根据环保局、卫生局和公安局联合调查的结论和建议进行整改，杜绝安全隐患，避免类似事件发生。

五、保障措施

1. 从事放射线诊断的工作人员必须领取《放射工作人员证》后，方可从事放射诊断工作。

2. 从事放射工作的医务人员，必须熟练掌握放射装置的性能和操作规程，不得违反规程操作。

3. 放射线诊断的工作人员，定期参加培训学习，不断提高诊断知识和个人防护水平。

4. 定期检查放射场所的防护设施和防护性能，有检查记录。

5. 工作人员定期进行个人剂量监测和身体健康检查。

六、定期自查和监测制度

1. 每季一次检查放射诊疗场所的防护设施及检查门、窗是否有破损、裂缝，发现隐患及时上报修理。

2. 对新购进的X光片由专人进行质量验收，并有记录。

3. 每季一次对X光机的稳定性进行检测、校正和维护保养，有记录。

4. 每年一次邀请上级卫生行政部门对X射线诊断设备进行状态检测和维修。

5. 安装、维修或更换重要部件后，及时报请上级卫生行政部门进行检测，合格后方可启用。

6. 每季一次对放射诊疗工作人员进行个人剂量监测。资料存档。

海丰县中医医院