胸腔闭式引流术同意书
自贡恒博医院 胸腔闭式引流术知情同意书
患者姓名：甲乙丙 性别：男 年龄：75 病历号：15050026 签署日期：2015-10-18 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 侧胸腔患有 ，需要在 局部 麻醉下进行胸腔闭式引流术。 胸腔闭式引流术是指经胸壁放置引流管将胸腔内的积气、积液排出以促进肺复张和恢复，其末端连接 水封瓶，主要适应症为大量闭合性气胸、张力性气胸、血胸、血气胸、急性脓胸、肺及其他胸腔大手术后， 如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。术后应鼓励患者咳嗽、深呼吸、 多下地活动以促进胸腔内的积气或积液的排出，定期胸部 X 线摄片，了解肺复张和胸膜腔积液、积气变化 情况。术后应注意保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化、水柱的波动情况， 并告知患者通过起坐及变换体位，使引流充分通畅。若术后复查胸片提示胸腔引流及肺复张满意，24 小时 内引流量小于 100ml（脓胸少于 30ml） ，且水柱波动较小，则具备拔管指证。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下胸腔闭式引流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具 体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如 果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克， 甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1） 麻醉药物过敏， 药物毒性反应或其他麻醉意外； 2）心血管并发症，如手术过程中或术后可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸 骤停等；3）胸膜反应：如胸闷、心悸、头晕、出汗、低血压休克等；4）胸壁切口部位局部出血、渗 液、渗血、感染或血肿形成；5）术中损伤肺脏，导致气胸、血胸、血气胸、皮下气肿，或已存在的上 述病情加重，危机生命；必要时行手术（胸腔镜或开胸手术）探查止血；6）置管过程中损伤其他组织、 器官；7）置管失败，或置管位置不佳，引流不畅，必要时二次置管；8）留置胸引管折叠、折断、遗 留、堵塞、滑脱等；9）置管后复张性肺水肿，严重时危及生命；10）术中损伤或置管刺激肋间神经， 导致术后疼痛、麻木等；11）胸腔引流液持续增多，或肺持续漏气而不能撤管；12 置管处皮肤坏死、 窦道形成、胸膜粘连，撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美观；13）除上述情况外，该患者行胸 腔闭式引流术可能发生的其他并发症
或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史， 以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其 它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 患者知情选择 医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答 了我关于此次操作的相关问题。愿意接受腹腔穿刺术。 患者签名 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名
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与患者关系