[新提醒]何方田老师起搏心电图讲座之三十 起搏器的随访.程控及遥测功能

本帖最后由 htchb 于 2016-1-19 21:22 编辑

基础起搏心电图系列讲座（30）:

起搏器的随访、程控及遥测功能

浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室  何方田

一、起搏器随访的目的

（1）确定起搏器是否正常工作。

（2）通过程控优化原设置的各种参数。

（3）将患者对起搏器的担忧降低到最低程度。

二、起搏器随访时间的安排

植入起搏器出院后第一次随诊时间不要太长，一般1～2周先复查一次；若一切正常，则可延长为3个月一次；若随访两次均正常的话，则以后每6个月随访一次。当电能即将耗竭时，应每月随访一次。并嘱患者每天自检脉搏一次，若发现脉率低于起搏器程控的下限频率时，应随时来院就诊，以期确保安全。

三、起搏器随访的内容

（1）观察植入起搏器埋藏处的皮肤、温度、颜色、切口处有无红肿、渗出及囊袋积液等，轻轻地活动一下囊袋，注意其活动度的大小。

（2）评估植入起搏器后的治疗效果：植入起搏器后患者原有的一些症状有无缓解或改善，如胸闷、气急、心悸、头晕、乏力、黑朦或晕厥发作等，心功能有无改善、生活质量有无提高，并测量血压。

（3）询问植入起搏器后有无新出现的一些临床症状，如胸闷、气急、心悸、头晕、乏力、黑朦或晕厥发作、膈肌或胸大肌抽动等，并寻找引起这些症状的原因（表1）。

表1  起搏后患者常见的临床症状及其发生原因

（4）常规12导联心电图及24h动态心电图检查：可了解自身节律及起搏和感知功能是否正常，尤其是动态心电图检查，不仅能对间歇性或一过性起搏或（和）感知功能异常、起搏器介导性心动过速及起搏后心律失常作出定性诊断，还能作出定量诊断，如计算出起搏搏动数占总记录心率数的百分比、各种心律失常的总数，是其他检查包括程控仪所无法替代的。

（5）X线胸片检查：不仅可观察心脏大小、形态、有无肺静脉充血，还可了解电极导线的走向、位置、有无折断、电极导线与起搏器连接情况等。

（6）超声心动图检查：不仅可了解心脏结构、大小、心排血量及心功能，还可用于评估CRT治疗肥厚型心肌病的疗效，判断左心室流出道梗阻有无缓解、压力差下降等情况。

（7）24h动态血压检测：血流动力学检查是诊断起搏器综合征最有价值的方法，其中24h动态血压检测可了解患者血压波动情况，当心室起搏时，收缩压下降20mmHg即有诊断价值。

（8）起搏器功能测试：现代起搏器均有双向遥测功能，所设置的各项参数及存储资料均可通过程控仪遥测出来，但程控仪一定要与起搏器匹配（图1、图2）。通过程控仪遥测所植入起搏器的各项参数，判断其功能有无异常并予以适当调整，使起搏器设置的各项参数、功能处于最佳状态。

图1  从程控仪发放指令到植入体内的起搏器（从程控仪到起搏器）

图2  从体内起搏器提取储存的各项参数（从起搏器到程控仪）

四、磁铁频率试验的临床应用

（一）磁铁频率试验的方法及原理

磁铁频率试验在起搏器检查项目中，属最常用、最简单的一种方法。其原理是在起搏器埋藏处表面放置一块磁铁将起搏器的舌簧开关吸开，使起搏器暂时由按需性转换为固定性频率起搏，产生竞争性心律失常，借以观察起搏脉冲夺获心脏情况、磁铁频率下降情况、治疗感知过度情况等。

（二）磁铁频率应用的目的

（1）起搏器由AAI、VVI、DDD起搏模式转换为AOO、VOO、DOO起搏模式。

（2）了解起搏脉冲夺获心脏情况：当自身节律的频率快于起搏器的下限频率时，起搏器处于“备而不用”状态，为观察起搏器的起搏功能是否正常，可进行磁铁频率试验。若起搏脉冲落在心室应激期上能夺获心脏，则起搏功能正常；反之，则起搏功能异常，需进一步检查明确其发生的原因。

（3）确定电能损耗情况及更换起搏器时间：若磁铁频率下降10%，则为更换起搏器的指征。

（4）终止由室房逆传引发的人工折返性起搏器介导性心动过速。

（5）治疗交叉感知对起搏器的抑制。

（6）治疗感知过度。

（7）外科手术中使用电刀时，可使起搏器暂时转为固定性频率起搏以避免电磁波抑制起搏器发放起搏脉冲。

（8）终止起搏器频率奔放现象。

（三）磁铁频率试验时应注意的事项

（1）因出现竞争性心律失常，有可能导致起搏搏动或自身搏动落在心室易颤期内而引发严重的室性心律失常，故磁铁频率试验应在心电监护下进行。

（2）在DDD起搏移去磁铁时，有可能引发起搏器介导性心动过速。

五、胸壁刺激试验的临床应用

（一）胸壁刺激试验的目的

当心电图表现为持续起搏心电图时，为观察自身心律情况和检测起搏器感知功能，或作为诊断、治疗和控制心率的一种手段，可用胸壁刺激试验的方法。

（二）胸壁刺激试验的方法

（1）用两个吸杯电极，一个放置在埋藏起搏器处的胸壁上，另一个放置在胸壁任何地方。

（2）将体外临时起搏器的阴极输出端与起搏器植入处吸杯电极相连接，阳极输出端与无关吸杯相连接。

（3）调整临时起搏器的频率，应快于基础起搏频率的10～20次/min，脉宽0.5ms。

（4）逐渐提高起搏电压，直至抑制体内起搏器停止发放脉冲为止，一般需要4.0～6.0V，持续时间以4.0～6.0s为宜，以免起搏器依赖患者出现晕厥，同时记录心电图（图3）。

（5）若体外刺激信号能抑制体内起搏器脉冲的发放，则表明体内起搏器感知功能正常。

图3  胸壁刺激试验时所记录的心电图

上行Ⅱ导联为VVI起搏心律，其起搏周期0.90s，频率67次/min。下行Ⅱ导联R1搏动为VVI起搏，箭头所示处开始进行胸壁刺激试验，心电图仅显示窦性P波和心室起搏脉冲，无QRS波群出现，R2搏动的P-R间期0.11s，考虑其前P波与QRS波群无关，为房室交接性逸搏，胸壁刺激试验表明起搏器感知功能正常、患者存在三度房室传导阻滞及下级起搏点功能不良。

（三）胸壁刺激试验时应注意的事项

（1）胸壁刺激试验对呈AAI、VVI、DDD工作模式的起搏器是起着抑制作用。

（2）准备好急救物品。

（3）进行心电监护。

六、起搏器维护、随访的十条戒律

（1）应该记录带有起搏标记和心腔内电图的长条记录，这样就会获得正确的诊断信息。

（2）常规心电图和动态心电图是分析起搏器功能的基石，不可忽视其诊断价值。

（3）所有起搏心电图的概念都依赖于起搏器的计时周期来解释，了解起搏器的计时周期，就将了解起搏器。

（4）起搏器治疗不仅仅是简单地治疗心动过缓，更是为了恢复、提高患者的生活质量。

（5）排除起搏器综合征等可逆性原因之前，不要轻易地将患者的不适症状归结为年龄过大。

（6）因人而异设置起搏器的各项参数，并根据病情、病程进行适当调整。

（7）通过细心地程控输出电压和脉宽，既为患者提供安全起搏，又能节约电能，延长起搏器使用寿命。

（8）每个患者理想的A-V间期是不可预测的。

（9）若没有测试室房逆传并相应地程控起搏器，你将终生受到谴责。

（10）若没有保存起搏器随访的详细记录，你将会一无所获。

七、起搏器系统化随访精要

（1）起搏器询问：①核实管理资料；②核查程控资料；③检查测定的或实时的资料，如输出方式、电极类型、电池类型等；④检查存储的资料。

（2）测定感知阈值：若有自身节律出现，则需要自动或手动去测定感知阈值，根据情况可重新设置感知灵敏度。

（3）测定起搏阈值，确保有足够的起搏安全区：自动或手动去测定起搏阈值，根据情况可重新设置起搏电压和（或）脉宽。

（4）核查起搏器特殊功能：①核查有无交叉感知；②评价室房逆传和产生起搏器介导性心动过速的概率；③评价单极起搏器最终产生肌电位干扰的概率；④检查频率应答功能、睡眠频率、滞后功能、模式自动转换和直方图等。

（5）酌情进行胸片、动态心电图等项目检查。

（6）打印报告结果：①整理出适当的存储资料；②打印出最终结果；③将最终改变的参数与原来的参数进行对比；④给患者一份最终的打印报告结果，以便供下一次随访时参考。

八、起搏器的程控及遥测功能

（一）起搏器的程控及遥测功能基本概念

（1）起搏器的程控：通过程控仪将预先设置的各项参数传输到起搏器内，改变起搏器的各项参数以达到调整起搏方式之目的，称为起搏器的程序控制，简称为程控（图1）。

（2）起搏器的遥测功能：通过程控仪将植入在体内的起搏器的硬件信息、各种参数、电池状态、心电信号机存储资料传输到程控仪的屏幕上，并打印出结果，称为起搏器的遥测功能（图2）。它包括起搏系统的诊断功能、病情诊断功能及其他特殊功能，对了解患者的心律失常、解释复杂起搏心电图和处理起搏器故障均具有十分重要的价值。

（二）程控仪的组成

程控仪由主机、程控磁头及打印机3个部分组成。主机上有显示屏、各种功能键及导联线。

（三）程控仪的临床应用

（1）调整起搏器的各项参数：起搏的上下限频率、电压、脉宽、感知灵敏度、不应期、空白期、A-V间期、频率应答时间等。

（2）起搏器的遥测功能：①利用程控仪可了解起搏和感知情况、起搏器各项参数的变化情况（电池电压、电流输出、电极和电池的阻抗、脉宽等）、电极系统阻抗和起搏阈值的动态变化。②利用程控仪可测定起搏阈值、感知阈值，测定室房逆传时间，设置安全的起搏参数。③利用起搏器内记录存储功能，对各种心律失常进行分析；可进行心电图实时记录，在心电图下方标记起搏脉冲及计时周期，具有诊断功能。

（四）程控起搏器各项参数的基本原则

（1）确保起搏器能够安全有效地起搏和感知。

（2）个体化地选择起搏方式和起搏器的特殊功能。

（3）最大限度地节约电能，延长起搏器的使用寿命。

（4）设置各项起搏参数必须有利于改善心功能。

（五）程控起搏器前应关注的问题

（1）先遥测起搏器内存储的各种信息并进行分析。

（2）是否需要改变起搏模式，改变其模式对患者和起搏器的使用有何益处？

（3）起搏器内有几个参数可以程控调整？

（4）这些参数的用途、程控这些参数的意义，程控后要达到什么目的？

（5）根据患者病情，将起搏器调整到什么状态才能更有利于患者的治疗？

（6）如何程控起搏参数才能达到既安全起搏又能节约电能？

（六）程控起搏器各项参数应达到的目标

（1）根据起搏阈值变化调整输出电压，在确保安全有效起搏前提下，尽可能节约电能。

（2）调整感知灵敏度，确保安全感知。

（3）改变电极导线的极性：通过程控可将电极起搏方式改为双极或单极方式起搏，使起搏器免受外部或内部某些信号干扰。

（4）改变起搏频率：根据患者生理需要，调整合适的起搏频率。

（5）设置合适的A-V间期，以优化房室收缩时间，使心房、心室收缩更加匹配，保证血流动力学达到最佳状态。

（6）设置合适的各种不应期，避免起搏器介导性心动过速、感知过度及限制双腔起搏器的上限频率。

（7）根据患者病情可将双腔起搏器程控为合适的起搏模式，如AAI、VVI、VAT、DDI等。