炼钢厂10.26事故分析报告
关于对炼钢厂“10.26”工伤事故的
处理通报
南疆公司各单位：
2013年10月26日，南疆公司炼钢厂1#出坯区域，发生一起高处坠落事故，导致一人轻伤，现将事故通报如下：
一、事故时间：2013年10月26日13:55分左右
二、事故地点：1#出坯3流挡头处
三、伤害部位：头部
四、伤害类别：高处坠落
五、伤害程度：轻伤
六、人员情况：卿晟，男，41岁，汉族，本部150吨调度值班长，支撑炼钢厂值班作业长岗位。
七、事故经过：
2013年10月26日13:20左右，由于出坯区域移钢车故障，行车停留在8流位臵，为避免发生顶坯事故，采取行车从冷床上吊运钢坯。13:50左右卿晟从连铸平台进入出坯输送辊道3流挡头处观察坯子情况，约4分钟左右卿晟为躲避钢坯热辐射往后退了一步，不慎踩空，从3流挡头处掉落至3流挡头下方，大约1分钟左右于挥发现输送辊道下方有一人，遂即通知赵正雷、于振江将卿晟救出，遂即送往拜城县人民医院。
八、事故原因：
1、卿晟违章进入出坯冷床，并站在出坯挡头处，不慎踩空，从挡头处掉落至输送辊道下方，是导致此次事故的直接原因。
2、炼钢厂对指挥吊运钢坯作业及挡头处作业活动危险源辨识、培训不到位，作业指导书没有明确规定指吊行车及挡头处作业规范，是导致此次事故的主要管理原因。
3、分厂、作业区对支撑人员从事此类作业的习惯性违章现像，管理缺失，是导致此次事故的管理原因之一。
4、炼钢厂对支撑人员安全教育不到位。是导致此次事故的管理原因之二。
5、炼钢厂对异常作业制定的防范措施不到位。是造成此次事故的管理原因之三。
6、人员进入出坯辊道后，人员监护不到位，是此次事故的间接原因。
九、预防措施：
1、 增加对出坯区域指挥吊运钢坯作业及挡头处作业活动
作业指导书、危险因素辨识，并完对修订后的作业指导书、危险因素辨识进行培训（培训人员不仅包含连铸作业区人员，同时必须覆盖西南化工人员）。（责任人李世晨，11月15日完成）
2、 重新对全厂异常项目进行梳理，完善异常项目的防范
措施。（责任人：各作业区作业长、专工 11月10完成）
3、 组织全厂支撑人员进行习惯性违章安全教育，历年来
事故案例教育。（吴松桃负责 11月10日前完成）
4、 炼钢厂从10月28日开始，各作业区作业长、专业工
程师、主任工程师每月查找违章不小于两起，对小于两起的按照公司未完成违章指标进行考核（500元每起）。(吴松桃负责监督执行)
5、 制定《进入出坯辊道人员规范》，规范必须包含生产操
作方、点检方、检修方，制定完毕后发放至相关区域组织培训。（责任人：黄旭东 11月5日完成）
十、 考核：
根据八钢公司《轻伤事故处理办法》4.4.2条：
考核事故主要责任者卿晟1500元。
考核连铸作业区丙班值班长霍龙1500*50%=750元；
考核连铸作业区作业长黄旭东考核1500*50%=750元； 连铸作业区支部书记贾仁高考核：1500*50%=750元； 连铸专业工程师李世晨考核：1500*30%=450元；
安全专业工程师吴松桃考核：1500*30%=450元；
安全主任工程师于挥考核：1500*30%=450元；
南疆公司炼钢厂
2013年10月27日