珠海市基本医疗保险就医管理办法

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珠海市基本医疗保险就医管理办法

第一章 总则

第一条 为保障基本医疗保险参保人的就医权益，规范定点医药机构服务行为，促进参保人合理就医购药，提高基本医疗保险基金使用效率，根据国家及省的有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市基本医疗保险参保人。

第三条 参保人就医应遵循“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗原则。

第四条 参保人就医时应出示本人珠海社会保障卡（以下统称社保卡），作为就医及结算凭证。

第五条 本市定点医药机构应严格执行基本医疗保险服务协议，对参保人因病施治、合理检查、合理用药。

第二章 定点就医

第六条 基本医疗保险实行定点医疗管理，参保人应按以下规定到本市定点医药机构就医购药：

（一）参保人可在本市定点零售药店购药。

（二）参保人应选定1家本市基本医疗保险普通门诊统筹定 —1—

点医疗机构（以下统称门诊统筹定点机构）作为其普通门诊就医机构。参保人凭本人社保卡在门诊统筹定点机构办理选定手续。

（三）享受门诊特定病种（以下统称门诊病种）待遇的参保人应选定1-3家市内定点医疗机构（其中至少1家为本市社区卫生服务机构）作为其门诊病种费用结算机构。参保人凭本人社保卡在定点医疗机构办理选定手续。

（四）已认定高血压、糖尿病（以下统称“两病”）门诊病种的参保人，可凭本人社保卡自愿与其门诊统筹定点机构所属三师团队签订“两病”管理服务协议，在该门诊统筹定点机构就医。

“两病”门诊病种参保人与其门诊统筹定点机构所属三师团队签订“两病”管理服务协议后，不再按门诊病种方式管理。

（五）参保人住院治疗应到本市定点医院就医。

第七条 参保人选定门诊统筹定点机构及门诊病种费用结算机构后，同一社保年度不得变更。参保人下一社保年度需变更的，应在每年4月至6月凭本人社保卡到新选定的定点医疗机构办理变更手续，自7月1日起生效；未办理变更手续的，视为继续选定原定点医疗机构。

第八条 参保人在社保年度内有以下情形的，可持本人社保卡及相关资料到新选定的定点医疗机构办理变更手续：

（一）工作单位或家庭住址改变的。

（二）新增门诊病种需变更门诊病种费用结算机构的。

（三）选定的门诊就医机构被暂停基本医疗保险服务、终止 —2—

或被解除基本医疗保险服务协议的。

相关资料含调动通知、劳动合同、房产证、房屋租赁证明、门诊病种审核通知书等。

第三章 普通门诊就医管理

第九条 参保人到选定的门诊统筹定点机构就医，所发生门诊核准医疗费用，按规定联网结算。

第十条 参保人在选定的门诊统筹定点机构就医，因病情需要转诊的，由该机构的接诊医师提出申请，并经该机构盖章同意，转往与该机构签订协议的定点医院，转诊证明当次有效。转诊所发生的门诊核准医疗费用，由个人现金支付后到其选定的门诊统筹定点机构按规定报销。

第十一条 经核准办理了常住异地就医手续的参保人，从下一社保年度起按上一年度门诊统筹签约人群人均基金支付额包干给个人使用。

第十二条 大学生在我市参保后，其寒暑假期、休学、实习期间，在市外发生的普通门诊医疗费用，凭就医资料及相关费用单据到其选定的门诊统筹定点机构按规定报销。

第十三条 参保人在市内其他门诊统筹定点机构急诊的，应及时告知其所选定的门诊统筹定点机构，所发生的门诊核准医疗费用，由个人现金支付后到其选定的门诊统筹定点机构按规定报 —3—

销。非急诊所发生的门诊医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。

第四章 门诊病种就医管理

第十四条 享受门诊病种待遇的参保人到选定的门诊病种费用结算机构就医，所发生的门诊病种核准医疗费用，按规定进行联网结算。

第十五条 参保人所选的门诊病种费用结算机构无相应检查、治疗项目或药品，须到市内其他定点医药机构检查、治疗或购药的，可凭其门诊病种费用结算机构开具的申请，按规定报销相关医疗费用。 第十六条 门诊病种参保人因该门诊病种突发急诊，未在其选定门诊病种费用结算机构就医的，所发生的门诊病种核准医疗费用，凭相关资料到市社会保险经办机构按规定报销。

第十七条 “两病”门诊病种参保人与其门诊统筹定点机构所属三师团队签订“两病”管理服务协议的，按本办法第九条、

第十条及第十三条规定就医。

第十八条 门诊病种参保人短期内（1个月以上6个月以下）因工作、探亲、访友或旅游等原因离开本市，可凭本人社保卡到市社会保险经办机构办理短期外出备案手续，一年仅可办理一次。

参保人短期外出期间就医应到当地的基本医疗保险定点医院。提前回到本市的，应及时取消备案手续。

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第十九条 参保人转诊、急诊或短期外出等情形就医，所发生的门诊病种核准医疗费用，按规定联网结算；就医机构未与本市实现即时联网结算的，由个人现金支付后到市社会保险经办机构按规定报销。

第二十条 参保人转诊、急诊、短期外出、他院检查、治疗或购药等情形就医，所发生的门诊病种核准医疗费用，由个人现金支付后，到市社会保险经办机构申请报销时需提供以下资料：

（一）本人社保卡或身份证。

（二）财税统一印制的医疗费用票据原件或公、检、法部门收取原件的证明。

（三）费用明细清单。

（四）门诊病历。

（五）属他院检查、治疗或购药的，需提供门诊病种费用结算机构开具的他院检查、治疗或购药的申请。

第五章 住院就医管理

第二十一条 参保人患病需住院治疗的，按以下规定就医：

（一）参保人到市内定点医院就医，按规定办理入院手续。因外伤入院的，参保人或其家属需在入院病情记录上签名确认，由定点医院上传住院病历，经市社会保险经办机构审核，属基本医疗保险统筹基金支付的，按规定进行联网结算。

（二）参保人在市内定点医院住院期间因病情等原因需到本 —5—

市其他定点医药机构检查、治疗或购药的，由住院定点医院开具他院检查、治疗或购药的申请，所发生核准医疗费用按规定联网结算或到市社会保险经办机构报销。

（三）参保人经住院治疗符合出院标准的，应及时办理出院手续，住院所发生核准医疗费用，按规定联网结算；拒不出院的，其后续医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。

（四）因基本医疗保险结算系统故障、欠缴医疗保险费、费用应当由第三责任人负担等客观原因，参保人未能在市内定点医院联网结算的，经该定点医院确认，由个人现金支付后到市社会保险经办机构按规定报销。

第二十二条 参保人因急诊在本市非定点医院住院，抢救后病情稳定的应转往本市定点医院治疗。急诊发生的住院核准医疗费用，由个人现金支付后到市社会保险经办机构按规定报销。

第六章 市外就医管理

第二十三条 参保人病情符合以下情形，需到本市市外定点医疗机构治疗的，可申请办理市外转诊手续：

（一）病情危重需转诊抢救的。

（二）经多次检查会诊，诊断仍不明确的。

（三）专科疾病，市内医疗机构因条件有限难以诊治的。

（四）因病情需要做本市未开展的检查或治疗项目的。 第二十四条 参保人按以下规定办理市外转诊手续：

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（一）由本市三级医院的副主任及以上医师提出申请，经医保办审核同意盖章，并上传资料，经市社会保险经办机构核准，转往市外定点医疗机构。精神疾病、艾滋病、肺结核等专科疾病由专科医院按规定办理。

（二）特殊危急病例急需转往市外定点医疗机构抢救的，可先行转院，一周内按本条第一项规定补办转诊手续。

（三）市外转诊原则上转往省内的本市市外定点医疗机构，因转入定点医疗机构条件有限需再转诊至省外定点医疗机构的，由转入的定点医疗机构的相关专科副主任及以上医师提出申请，经该院医务科（处）同意盖章。 （四）转诊有效期为一年，其中到市外定点医疗机构购药或一次性检查的转诊证明当次有效。

第二十五条 参保人转诊、急诊或未经核准市外住院的，所发生的住院核准医疗费用按规定联网结算；就医机构未与本市实现即时联网结算的，由个人现金支付后到本市社会保险经办机构按规定报销。

第二十六条 参保人到本市社会保险经办机构申请报销其现金支付的住院核准医疗费用，需提供以下资料：

（一）本人社保卡或身份证。

（二）财税统一印制的住院医疗费用票据原件或公、检、法部门收取原件的证明。

（三）住院费用明细清单。

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（四）出院小结。

属急诊、外伤住院的还需提供入院记录等相关资料。

第七章 常住异地就医管理

第二十七条 基本医疗保险一档参保人符合以下情形的，可申请办理常住异地就医手续：

（一）职工被用人单位派往异地工作的。

（二）灵活就业人员参保后，在异地工作或居住的。

（三）退休人员可办理常住异地情形：

1.到籍贯所在地居住的。

2.在居住地购有属于本人所有房产的。

3.投靠异地直系亲属的。

4.前往异地创（就）业的。

第二十八条 基本医疗保险二档参保人（城乡居民、学生和未成年人除外）参保满1年后，符合本办法第二十七条规定情形的，可申请办理常住异地手续。

第二十九条 参保人符合本办法第二十七条和第二十八条规定情形的，按照以下规定到本市社会保险经办机构办理常住异地就医手续：

（一）参保人在常住地选择1-3家基本医疗保险定点医疗机构作为当地就医机构，办理常住异地就医手续除提供珠海市医疗保险常住异地申请表外，还需提供以下资料：

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1.被用人单位派驻异地的职工，提供单位出具的相关派遣证明。

2.灵活就业人员提供常住地居住证或常住地工商营业执照。 3.退休人员提供以下材料之一：

（1）户口本。

（2）本人在常住地的房产证明。

（3）直系亲属的亲属关系证明。

（4）常住地工商营业执照。

（5）劳动关系证明。

（二）办理常住异地就医手续后一年内不得变更或取消；返回本市工作或居住的，应及时办理注销手续。

（三）常住异地的门诊病种参保人短期离开常住地的，参照本办法第十八条规定办理短期外出备案手续。

第三十条 常住异地参保人因病情需要转院治疗的，原则上转往当地上级医院或专科医院，由转出医院相关专科副主任及以上医师提出申请，医务科（处）同意盖章。

参保人因病情确需转往常住地以外的医院或专科医院时，经当地三级医院或专科医院的副主任及以上医师提出申请，医务科（处）同意盖章。

第三十一条 常住异地参保人所发生的核准医疗费用，按规定联网结算；就医机构未与本市实现即时联网结算的，由个人现金支付后，按本办法第二十条、第二十六条规定报销。 —9—

第八章 附则

第三十二条 根据广东省实施珠中江阳区域一体化的要求，中山、江门、阳江等地与本市签订服务协议的医疗机构视为本市市内定点医疗机构。

第三十三条 基本医疗保险三大目录范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施纳入基本医疗保险保障范畴，定点医疗机构为参保人提供医疗服务时，使用自费的药品、诊疗项目及医疗服务设施和价格昂贵的医用耗材时，须经参保人或其家属同意并签字后使用。 第三十四条 市社会保险经办机构按照社会保险业务档案管理规定管理基本医疗保险业务档案，其中就医登记材料保管年限为10年。 第三十五条 本办法由市社会保险行政部门负责解释。

第三十六条 本办法自2016年9月1日起施行。原规定与本办法不一致的，以本办法规定为准。

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