叶天士_温热论_透邪法初探_吴刚

DOI:10. 13593/j.cn k i . 51-1501/r.1997. 04. 003·6·

成都中医药大学学报1997年12月第20卷第4期

　　

J o urnal of Cheng du U niv er sity o f T CM Dec. 1997, V o l. 20, N o. 4

叶天士《温热论》透邪法初探

吴　刚

　关键词　　叶天士　温热论　透法　治法

中图分类号　R 242

　　叶天士《温热论》, 集叶氏论述温热病之精华。它是叶氏关于温邪的传变规律, 关于温热病的病理、诊法和治法, 关于其所创立的卫气营血辨证体系等内容的重要著作, 对临床有重要指导意义。而透邪外解是叶天士《温热论》的主要精神, 它贯穿于温病治疗的整个过程, 其目的是使温邪由里达外, 由深出浅, 从表透出。正如叶氏所说:“令邪与汗并, 热达腠开, 邪从汗出。”本文拟就叶天士《温热论》中的基本透邪方法作一初步探讨。1　辛凉轻透法

　　辛凉轻透法主要用于温病初期, 邪袭肺卫阶段。《温热论》说:“温邪上受, 首先犯肺……肺主气属卫”

[1]

*

品, 透解表邪, 是取辛味以宣郁散邪, 宣发肺气; 是取凉性以清解表热。叶氏所言之轻剂, 除性味轻清外, 并有轻可去实之义, 其具体用法还注意到了煎药时间不能过长, 服药宜用频服法等。皆取其轻扬辛香之气, 宣透上焦, 疏达肺卫皮毛, 正所谓透解表邪犹如拂尘, 用力不能过重。故吴鞠通说:“肺药取轻清, 过煮则味厚而入中焦矣……盖肺位最高, 药过重则过病所……。”[5]可见, 辛凉轻清之剂, 用意非在发汗而在宣泄表邪, 开其表卫, 使肺气得宣, 气机条畅, 腠理通达, 营卫调和, 津液四布, 自然汗出而邪随汗解, 是不发汗而得汗。正如华岫云说:“辛凉开肺, 便是汗剂”[6]。

归纳起来, 叶氏对邪在卫分的治疗, 主要体现在“辛”、“凉”、“轻”这3个方面, 以辛开之, 以凉清之, 以轻宣之, 使肺卫气和条畅, 达到“令邪与汗并, 热达腠开, 邪从汗出”之效果。

若是邪在卫分不解, 则应力求使邪在气分从汗“顿解”以杜其内陷营血。吴又可说:“气属阳而轻清……是以邪在气分则易疏透”[7], “凡疫邪留于气分者, 解以战汗”[8], “所以从战汗者可使顿解”[9]。吴氏之所以强调气分之邪从汗“顿解”, 是因为①气分虽不在表, 但仍近卫分, 易从表解; ②气分阶段, 正气抗邪能力较强, 易驱邪外出; ③如邪不能由气分外解, 则要内传营血, 营血分病变深重, 较难治疗, 故应尽力使邪在气分而解。叶天士根据吴氏的观点, 提出了许多有效的透达气分邪热的方法。2　清热透表法

　　《温热论·十三条》说:“黄苔不甚厚而滑者, 热未伤津, 犹可清热透表”。凡黄苔不甚厚而滑润的, 为热虽传里, 尚未内结成实, 津液犹未受伤, 属温邪初入气分, 治当清热透表。章虚谷说:“其不甚厚者, 邪结未燥, 可清热, 以辛开之药从表透发, 舌滑而津未, 而解”[10], , “肺主气, 其合皮毛, 故云在表, 在表初用辛

凉剂”[2]。邪袭肺卫, 散布于肌表, 闭阻毛窍, 郁遏卫阳, 其病虽在表浅, 但由于温邪具有“热变之速”之特性, 如不及时透邪于外, 势必由卫入气、入营甚至入血, 或由卫分径入营分, 引起种种里热亢盛、化燥伤阴之病变, 故须及早透邪外出。另一方面, 由于邪浅病轻, 正气未伤, 正气奋起相争, 邪易达外而解。治疗时, 只要因势利导, “随其性而宣泄之”[3], 以透散卫分之邪, 达于肌表之外, 则疾病可迅速痊愈。辛凉轻透法正是根据这一需要而创立的。邪在卫分的治疗方法, 叶氏归纳为“汗之可也”。所谓“汗之”, 结合“在表初用辛凉轻剂”一句来看, 即是辛凉轻透, 使邪随汗解。如叶氏说:“辛凉泄卫, 透汗为要”[4]。这里叶氏提出了“辛凉轻剂”的处方原则, 未出具体方药, 而后吴鞠通根据《内经》:“风淫于内, 治以辛凉, 佐以苦甘……”之训, 订出辛凉平剂银翘散和辛凉轻剂桑菊饮二方, 深合叶天士原意。以辛凉轻清之

*成都中医药大学(成都　610075) 　收稿日期:1997-06-15

　第4期吴　刚　叶天士《温热论》透邪法探讨

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发”, 是指用辛凉轻清之品, 宣透气热, 使邪由表达外而解。正如吴坤安所释:“黄苔虽主里, 如苔薄而滑者, 是热邪尚在气分, 津液未亡, 不妨用柴、葛、芩、翘, 或栀、豉、翘、薄之类, 轻清泄热透表, 邪亦可外达肌分而解。”[11]

若气分热邪内炽, 治仍可透邪达外, 用白虎汤。本方为“辛凉发散之剂, 清肃肌表气分药也”[12], 用于气分无形热邪内炽之证, 可达清透气分大热之功。

总之, 当病初入气分, 里热不甚时, 可用轻清透达之品, 稍佐苦寒以泄热; 当里热已炽时, 可用辛寒清气的白虎汤, 透发气分大热, 仍使之由表而解。忌早用或过用苦寒沉降之品, 以免冰伏邪气, 诚如章虚谷所言:闭。”[13]

3　战汗透邪法

　　若温邪不从外解, 亦未入营分, 而滞留气分日久不解者, 可冀其战汗以达邪。《温热论·六条》说:“若其邪始终在气分流连者, 可冀其战汗以达邪。”邪热留恋气分不解, 说明邪气虽然嚣张, 但正气未衰, 正邪势均力敌, 但因温邪侵袭导致枢机不利, 正气不能充分发挥其驱邪达外之能, 故须助正气, 枢气机, 使正气奋起抗邪, 力透重围, 正胜邪却则可引起战汗, 邪热可随汗透解。

如何实现战汗, 叶氏虽未提出具体方剂, 但提出了实现战汗的方法, 即“益胃”。王孟英指出:“益胃者, 在疏瀹其枢机……邪气松达, 与汗偕行, 则一战可以成功也……。”[14]这一思想正符合《内经》经旨。《素问·评热病论》说:“人所以汗出者, 皆生于谷, 谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者, 是邪却而精胜也。”而战汗的具体方法应根据不同的病机, 因势利导, 灵活运用。后人根据叶氏立论之精神, 结合各自的经验提出了一些具体措施。如王孟英说:“直待将战之时, 始令多饮米汤, 或白汤, 以助作汗之源”。[15]陈光淞提出:“益胃之法, 如《温病条辨》中的雪梨浆、五汁饮……均可采用, 热盛者食西瓜, 战时饮米汤、白水, 所谓令水与汗并, 热达腠开, 得通泄也”[16]。4　化湿透邪法

　　化湿透邪是对叶氏针对温热病停留气分而采取的透邪方法。湿热病为无形之热与有形之湿胶结蒸蕴而成。热处湿中, 湿蕴热外, 湿热交混, 阻遏气机, 使热邪郁遏不得外透。治疗时, 不开其湿, 则热无达, , 。“清气热不可寒滞, 反使邪不外达而内

取宣通阳气的方法。通阳的目的在于疏展气机。湿热病中使用通阳法, 是以化湿为主的, 正如叶氏所说:“通阳不在温, 而在利小便。”[17]手段是逐湿, 目的在于宣通阳气, 气机畅通则热邪自可顺势外透。陈光淞在解释化湿之所以能透邪的道理时说:“热处湿中, 湿蕴热外, 湿热交混, 遂成蒙蔽。斯时不开则热无由达, 开之以温, 则又助其热。……惟有用河间分消宣化之法, 通利小便, 使三焦弥漫之湿, 得达膀胱以去, 而阴霾湿浊之邪既消, 则热邪自透, 阳气得通矣。”[18]可谓言简意赅, 切中要害。

湿热邪气, 如云如雾, 弥漫于三焦, 郁遏于膜原, 困阻于脾胃, 蒸腾于肌肤, 或上蒙清窍, 或下滞于水腑, 变化多端, 病变部位比较广泛, 但在不同的发展阶段, 其病变中心有所侧重, 故在临证时, 还应根据湿热邪气之所在, 区别对待。5　透热转气法

温邪入营, 叶氏认为“犹可透热转气”[19]。叶氏这一治疗原则有二方面的含义:一是说明营分病较气分证为深, 许多严重的证候都可出现, 然较动血动风、亡阳失水的血分证为浅。因而它有外转气分或内入血分的二种可能, 治之得法, 则可外出气分而邪退病减; 反之则深入血分而病转危重。所以对营分证的治疗应尽量将营分之邪热透出气分而解。二是说明营分证的主要病机虽为热灼营阴, 心神被扰, 但治疗不可一味用苦寒或咸寒之品, 以防冰伏或腻滞留邪。而应在清营养阴的基础上, 注意宣畅气机, 以确保营热外达之路通畅。

至于透热转气的具体方法, 应随造成气机不畅、营热不能外透的原因而有所不同。如叶氏说:“从风热陷入者, 用犀角、竹叶之属; 从湿热陷入者, 犀角、花露之品”

[20]

。因为从风热入营者, 为风热之邪阻滞

了气机, 使营热不能外透, 故用竹叶清风热而宣郁, 以畅气机; 而从湿热入营者, 应用花露芳香化湿清热以开郁, 疏通气机, 使营热外达。“若加烦躁大便不通者”, 则加“金汁”; 对“老年或平素有寒者”, 则以“人中黄”代替金汁[21], 清泄热毒, 宣畅气机, 开营热外达之路, 导营热外透。若“包络受病”初起, 治以“犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等”[22], 以菖蒲、郁金清心豁痰, 开窍通闭; 连翘轻清透泄, 宣畅气分, 导营热外达而透热转气。“若平素心虚有痰者”, 热陷心包, 痰热互结, 阻塞心窍, 则“非菖蒲、郁金所能开”, 必须用“牛黄、至宝丹之类以开其闭”, 始能使营热外“”,

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成都中医药大学学报1997年第20卷　

诫医者要“随证变法”。事实上, 凡营分证如服药不当、饮食积滞、痰湿内停、湿浊内聚、燥屎内结、瘀血内阻等而致气机不畅者, 皆应在清营的同时, 配入宣通气机的药物使邪有外泄之路, 故临床上常配以消导、化痰、祛湿、通下、行瘀等法, 使气机畅达, 营热外达, 这些均是透热转气之意。[23]6　凉血透斑法

　　吴又可认为, 温疫病的发斑, 是由于邪热侵扰血分, 逼迫营血, 从肌肤外发之象。一般说来, 斑疹外透, 是标志着邪气有外达之机, 所以吴又可有“从外解者, 或发斑”解”

[25]

[24]

总之, 透邪外解是叶氏《温热论》的主要精神, 涉及温病治疗的整个过程, 在温病治疗中具有重要意义, 实有深入探讨的必要。

参考文献

[1]　孟澍江. 温病学. 上海科学技术出版社, 1985. 114[2]　孟澍江. 温病学. 上海科学技术出版社, 1985. 117[3]　章济量. 浅谈《温热论》中透与泄的应用. 新中医, 1982, 2(8):13

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[23]　浙江省中医研究所. 《温疫论》评注. 北京:人民卫生出版社, 1977. 107

[24]　浙江省中医研究所. 《温疫论》评注. 北京:人民卫生出版社, 1977. 105

[25]　孟澍江. 温病学. 上海科学技术出版社出版, 1985. 128

[26]　浙江省中医研究所. 《温疫论》评注. 北京:人民卫生出版社, 1977. 105

[27]　孟澍江. 温病学. 上海科学技术出版社, 1985. 129[28]　孟澍江. 温病学. 上海科学技术出版社, 1985. 129

, “出表为斑, 则邪毒亦从而外

之说。但斑疹的出现, 毕竟是热毒炽盛, 严重

消耗体内气血津液之所致, 故叶氏进一步提出“斑疹”宜见而不宜多见之说。因而对热入血分之发斑的治疗, 不能以升提辛散之品助其发斑, 谨防进一步损伤其气血津液, 也不可用一派凉退或滋腻之品, 以免冰伏或腻滞留邪。叶氏所言“透斑”, 其意在于:斑既发, 虽是血分热毒深重之征, 但还可顺其斑发的自然趋势, 因势利导, 导血分之热邪随斑发之势外出。若斑出不畅, 则要影响邪热的外达。叶氏提出“急急透斑为要”

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, 目的就是使邪热外达之路通畅无阻。

邪热能顺利透出, 而绝非发斑之意。

透斑的方法是以凉血清热为基础, 根据斑透不畅的原因, 祛其壅滞, 促其气血宣通, 使气机畅达, 邪热外达之路通畅。如“斑出热不解者”, 为气血两燔, 热邪灼伤胃阴, 可清气凉血, 达热出表。如吴鞠通之化斑汤, 以石膏、知母等急撤气热, 开通道路, 导营热外达; 热郁营血, 又有表实, 致斑疹欲透不能, 邪无出路者, 法当清营凉血, 方中加入轻灵透泄之品, 使营清气泄, 表郁透解, 则斑疹可随微汗出而外透; 若气液不足, 斑疹透出不彻者, 则应补气液以助气机, 透斑外达。对因腑实而致斑透不畅者, “邪留气血, 里气壅闭, 则伏邪不得外透而为斑者, 若下之, 内壅一通, 则卫气亦从而疏畅, 或出表为斑, 则毒邪亦从而向外解矣”[27]。陈光淞指出:“透斑之法, 不外凉血清热, 甚者下之, 所谓炀灶减薪, 去其壅塞, 则光焰自透。”

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可见, 透斑之法, 关键在于宣通气机。