中成药的合理使用

中成药的合理使用

安定区第二人民医院

药械科：安汉荣

中成药的合理使用

中成药在临床上应用十分广泛，但由于中成药的合理用药问题没有引起足够重视，造成了临床疗效降低，甚至发生严重不良反应，因此在临床上应用中成药应注意如下几个方面问题。

一、 辨证用药

中成药是中医治疗疾病的重要武器之一，它必须在辨证论治思想的指导下才能有的放矢正确使用。辨证施治是中医药理论的根本，也是中医药理论精髓所在，因此中成药的应用必须以中医药基本知识、基本理论为指导，强化辨证用药，切不可仅以说明书上的适应证简单用药。对症强调阴阳五行、整体辨证、动态平衡，严格把握“证”这一机体对有害因素的反应状态，以药物最佳组合的“方”调节人体阴阳偏盛偏衰的病理状态，以临床疗效作为用药的检验标准。以咳嗽咳痰为例，按辨证分型可分为痰热证、痰湿证、肺燥证、寒饮证，用药须辨证选药，才能取得满意疗效。再如感冒，有的是风热感冒，有的是风寒感冒，二者病种类型截然不同，若相反用药，不仅不能治病，反而会加重病情，延误治疗。

中医使用中成药是以辨证论治思想为指导的，与西医的"辩病论治"有着本质区别。中医用方必须综合疾病分型、人体差异、气候变化、药物功效等诸方面因素之后才能选择，所以往往会出现同病异治，或异病同治的现象。例如同为呕吐，若因暑季着凉而致者，可选藿香正气散；若因食积内停者，可选用保和丸；若因脾胃虚弱者，可选用香砂六君子丸等。再如高血压、外耳道疖肿、急性黄疸型肝炎、急性膀胱炎、带状疱疹等都是西医的不同系统的疾病，但若都属于中医肝胆湿热证时，则均可选用龙胆泻肝丸治疗。所以在临床使用中成药时必须以中医辩证为依据，不能按西医病名应用，更不能将某个中成药固定为治疗某种疾病的特效药。因为由于病人体质、性别、年龄的不同，对某人有效的方剂，对他人也可能无效。这就是中医强调的因人、因病、因时、因地制宜，辨证用药的治疗原则。

二、中西药合用问题

随着中西医结合工作的深入发展，中西药合用的机会将不断增加，而中西药又是分属于两个截然不同的医疗体系、有着各不相同的理论基础和用药经验，中西药合用，自然要产生很多新问题，因此，了解中西药合同的利和弊是非常必要的。中成药与西药合理应用，可增强疗效，减少不良反应。如丹参注射液与山莨菪碱合用治疗病态窦房结综合征，可起到标本兼治的作用，疗效十分满意。反之，如应用不当，会降低疗效，加重不良反应。如五味子、六味地黄丸、乌梅等与利福平同服，则加重利福平对肾脏的毒性。山楂冲剂与次碳酸铋和碳酸氢钠同服，药物失去疗效。含有碱性成分的中成药如痧气散、婴儿散、红灵散、通窍散等与左旋多巴同服时，因碱性成分在消化液中使相当部分的左旋多巴迅速降解，生成不可逆的无生物活性的黑色素，从而降低治疗作用。含有强心甙成分的中成药如罗布麻、万年青等在与地高辛、洋地黄等强心甙西药同服时，因药效累加，会出现心动过缓，甚至停搏等严重中毒症状，甚至危及生命。止咳定喘丸、通宣理肺丸等含麻黄碱的中成药与降压药优降宁、胍乙啶合用，可引起高血压危象。

(一)中成药与西药合用的有利方面

1．增强疗效：在中西医基础理论指导下，把中医辨证和西医辨病相结合，各自取长补短、将中西医药熔为一炉，合理联用，往往能取得比单用西药或单用中成药更满意的效果。例如，中成药板蓝根冲剂与西药磺胺增效剂合用，抗菌消炎作用明显增强。对扁桃体炎的疗效比单用板蓝根冲剂或磺胺增效剂好；异烟肼、利福平等抗结核西药，同中成药灵芝冲剂合用，不

仅可提高抗结核药的疗效，还可使结核菌较不容易产生耐药性；中成药解毒消炎丸可使西药异烟肼治疗淋巴结核的疗效显著增加。

2．减少不良反应：5-氟脲密啶和环磷酰胺是常用的抗肿瘤西药，即使制成注射剂应用，也常有恶心、呕吐等胃肠道反应，若制成口服制剂，则胃肠道反应更重。经研究，加入中药海螵蛸、白及保护胃粘膜，将上述中西药合在一起，即使制成片剂口服，患者也容易接受。又加：激素疗法有引起脸部上身躯干部发胖和毛发增多的副作用，可通过中医辨证加服中成药如福建减肥茶来消除或减轻。

(二)中成药与西药合用的主要弊病

1．产生配伍禁忌：一是形成难溶性物质，影响吸收，降低疗效。如铁、镁、钙、铅等金属离子能同四环素、土霉素等四环素族抗生素生成难溶性络合物，影响四环家族抗生素的吸收，从而降低西药的疗效。含上述金属离子的中成药很多，仅含钙的中成药为例，就有牛黄解毒丸(片)、牛黄清胃丸、牛黄上清丸、黄连上清丸、骨折挫伤散、凉膈散、利胆排石片、六一散、益元散、乌贝散、木香槟榔丸、二母宁嗽丸、蛤蚧定喘丸等，不胜枚举。二是产生有毒化合物，如含朱砂的中成药，如朱砂安神九、六神九、六应丸、梅花点舌丸、仁丹、七珍九、七厘散、紫雪、苏合香丸、冠心苏合丸等，不宜与还原性西药如溴化钾、溴化钠、碘化钾、碘化钠、硫酸亚铁、亚硝酸盐等同服，否则会产生溴化汞、碘化汞之类有毒汞盐沉淀，引起赤痢样大便，导致药源性肠炎。三是酸碱中和，影响疗效。酸性的中成药，如大山楂丸、脉安冲剂等同碱性西药，如氨茶碱、胃舒平、碳酸氢钠等合用，则两者疗效均下降。四是生物效应的拮抗，如清宁丸、四清丸等含大黄用于泻下的中成药，若与新霉素、土霉素等西至同服，则因肠道细菌被抗菌素抑制，影响了大黄的致泻作用(需肠道菌参与)。犀羚解毒片、六神丸、六应丸、小儿化毒散、五粒回春丹等含犀角、珍珠的中成药，如与黄连素同服，因犀角、珍珠丸含有的蛋白质及其水解生成的多种氨基酸，同黄连素有桔抗作用，被此影响疗效。鹿胎膏、鹿茸精等含鹿茸的中成药，与胰岛素、优降糖、降糖灵等西药降糖药合用，由于鹿茸含糖皮质激素样物质，会使血糖上升，抵消降血糖药的部分降糖作用。五是因酶促作用降低药效，如虎骨木瓜酒、国公酒等药酒含有乙醇，若同鲁米那、苯妥英钠、安乃近、胰岛素、降糖灵等西药同服，因乙醇是一种药酶诱导剂，能增强肝脏药酶活性，使上述西药在体内代谢加快，半衰期缩短，从而显著地降低疗效。六是因酶抑作用增加毒副反应，加大活络丸、九分散、半夏露冲剂等含麻黄的中成药，若同痢特灵、优降宁、苯乙肼等单胺氧化酶抑制剂西药合用，因单胺氧化酶抑制剂口服后可抑制单胺氧化酶的活性，使去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺等单胺类神经介质不被酶破坏而贮存于神经末梢中，麻黄中的麻黄碱可促使被贮存于神经末梢中的去甲肾上腺素大量释放，严重时可致高血压危象和脑出血。七是因其它生物效应引起不良反应，如含甘草、鹿茸的中成药同阿司匹林合用，阿司匹林对胃粘膜有刺激，而甘草、鹿茸合糖皮质激素．可使胃酸分泌增多，又能减少胃钻液分泌，降低胃肠抵抗力，从而诱发加重胃、十二指肠溃疡病。

当然，中成药和西药同用的问题绝不止以上所述。限于目前对中西药之间的配伍问题，无论从理论性质的角度、药效学的角度或临床角度去研究、总结，做得都很不够，对有关这方面的问题，亟待深入研究。

2．干扰疾病证型，妨碍辨证施治：原属中医气虚血瘀型患者，因血压高，西医给予地巴唑、菸酸、维脑路通之类的血管扩张药治疗，服药后出现面部潮红、灼热的症状。此时若去看中医，很象"肝阳上亢"型，如误按"肝阳上亢"治疗就不妥当。

针对上述中西药合用的弊病，从理论上讲有可能，但实际上是否有那么严重?相互作用的药物的浓度是否足够?产生有毒成分的量是否达到能引起不良反应的程度等等，是有待进一步研究的。

三、正确掌握服药时间

正确的服药时间是药效正常发挥的重要保证。中成药用于治疗不同的疾病，有着不同的服药时间，只有适时服药，才能发挥其最大治疗作用，否则疗效会降低，甚至无效。《本草纲目》中也有如下记述:“病在胸膈以上者，先食后服药;病在心腹以下者，先服药而后食;病在四肢血脉者，宜空腹而在旦;病在骨髓者，宜饱满而在夜。”具有补阳益气，温中散寒，行气和血，散结消肿之功效的中成药，应晨服用，而具有滋阴补血，收敛固涩，镇静安神，安痉息风作用的中成药，则应傍晚服用。临床上常用的胃痛宁、三九胃泰是用于治疗胃酸过多及表面性溃疡的中成药，该药只有在饭前服用，才能中和胃酸起到缓解疼痛的效果;若饭后服用，疗效大为减弱，甚至无效。

总的说来，给药时间的确定，应根据病情的需要，尽量发挥药物的预防、治疗作用，减少不良反应为原则。具体说来，可参考以下分别对待：

1．无特殊规定的一般。服药一日量分2-3次，于早、晚或早、中、晚饭后0.5-1小时各服一次。

2．补益药：一般补益药宜饭前服，以利吸收；补阴药宜晚上一次服，可提高疗效。

3．危急重症用药：应及时给药，为保证药力持续发挥，将所需药量酌情分次给予。

4：解表药：及时给予，以免病邪由表入里；如病情许可，发汗解表药于中午以前阳分时间(约1l时)给予，可顺应阳气升浮，有助药物驱邪除病的好处。

5．镇静安眠药：唾前1-2小时给予。

6．涩精止遗药：早、晚各一次给予。

7．截疟药：发作前3-5小时给予。

8．峻下逐水药：清晨空腹给予。

9．泻药药：遵"日晡人气收降"的理论，入夜睡前给予。但病情重者，不可泥此，当随病情酌定给药时间。

10．止泻药：及时给予，按时再服，泻止停服。

11．润肠通便药：空腹或半空腹服，以利清除肠胃积滞。

12．驱虫药：清晨空腹或晚上睡前给予。

13．生津润燥、清署解热药：不拘时顿服。

14．咽喉疾患药：不拘时多次频服，缓缓咽下，使药液与病变部位充分接触，迅速奏效。 15；祛痰药：饭前服，使药物刺激胃粘膜，间接促使支气管分泌增加，从页稀释痰液，便于排痰。

平喘药：在哮喘发作前2小时给药，才能使药物起效制喘。

17．健胃药：用于开胃的宜饭前服；用于消食导滞的宜饭后服。

18．制酸药：饭前服，以减少胃酸并增强对胃粘膜的保护作用。

19．对胃有刺激的药物：宜饭后服，以缓和对胃枯膜的刺激。

20．涌吐药：宜清晨、午前服。

21．个别特殊服法的药，遵医嘱给药，如龟龄集，以早饭前2小时服，日服一次。

四、注意服药的禁与忌

服药禁忌，是指人们在长期用药过程中总结出的经验、教训。主要包括两个方面内容:一是有的药并非人人可用，如用于治疗跌打损伤的药:麝香风湿膏、701镇痛膏等，均含芳香走窜的药物，孕妇应禁用，否则易致流产;有些毒性较大的中成药还会造成胎儿畸形和死胎等。二是忌口，即注意食物对疾病和药物的影响。古有“肝病禁辛，心病禁咸，脾病禁酸，肾病禁甘”之记载。胃寒者服中成药物时忌食寒凉食物，胃热者服清热药物时忌食辛辣食物，胃酸者禁食醋，水肿者应低盐饮食。正常掌握服用中成药的禁忌，可以避免疗效降低和不良反应的发生。

(一)注意证候禁忌

每种中成药都有特有的功效和一定的适用范围，主治相应的病证，因此临床用药都有所禁忌，称证候禁忌；如安宫牛黄丸，功能．清热解毒；豁痰开窍，属于凉开宣窍醒神救急之品，主治中风、热厥、小儿急惊风证，用于心肝有热，风痰阻窍所致高热烦躁，面赤气粗，舌绛脉数，两拳紧握，牙关紧闭的热闭神昏证，若见面青身凉，苔白脉迟，属于寒闭神昏者，当用苏合香丸以温开宣窍，则当禁用本药。再如二陈丸、二冬青、清气化痰丸、三子养亲丸都是治疗咳嗽有痰的中成药，由于功效不同，主治各异，二陈丸以燥湿化痰为功，主治色白成块，湿痰咳嗽；二冬膏养阴润肺，主治干咳痰粘，燥痰咳嗽；清气化痰丸清热化痰，主治痰黄粘稠，热痰咳嗽；三子养亲丸温肺化痪，主治吐痰清稀，寒痰停饮咳嗽，各有专攻．不能混淆。因此临床医生要坚持严守病机，审因论治，辨证用药，注意证侯禁忌，十分必要。

(二)注意妊娠禁忌

某些药物因损害胎元或对孕妇有不良作用，属于妊娠用药禁忌的范围。根据中成药对孕妇不良反应程度的不同，有禁用、忌用慎用之别。这些中成药大多具有通经祛痰、行气破滞、泻下逐水等作用，为数很多，必须引起重视。

妊娠禁用的中成药有：牛黄解毒片(丸)、木瓜丸、丁公藤风湿药酒(禁内服，可外擦患处，但忌擦腹部)、小金丸、小活络丸、开胸顺气丸、木香槟榔丸、化症回生片、玉真散、失笑散、七厘散、九气拈痛丸、九分散、大黄庶虫丸、再造丸、当归龙荟丸、红灵散、苏合香九、阿魏化痞膏、纯阳正气丸、冠心苏合丸、紫雪丹、活血止痛散、益母草膏、跌打丸、跌打活血散、痛经丸、暖脐膏、鳖甲煎丸等。

妊娠忌用的中成药有：三黄片、牛黄清胃丸、大活络丸、云南白药、梅花点舌丹、控涎丸、紫金锭、礞石滚痰丸等。

妊娠慎用的中成药有：黄连上清丸、凉膈散、祛风舒筋丸、三妙丸、万氏牛黄清心丸、万应锭、女金丸、天麻丸、五虎散、牛黄上清丸、分清五淋丸、龙胆泻肝丸、伤湿止痛膏、安宫牛黄丸(散)、防风通圣丸、妇科分清丸、沉香化气丸、鸡血藤膏、清胃黄连丸、舒肝丸、舒筋活络酒、附子理中丸等。

凡属禁用的药物不能用；属忌用的药物，原则上也不能用；属慎用的药物，以不用为好，但若有必要，可依

(三)注意饮食禁忌

中成药使用后有时必须忌食某些食物。以免药物与食物之间产生相互作用而影响药效，属通常所说的忌口"的一个部分。如服用含人参的中成药(人参健脾丸、人参养荣丸等)不宜吃萝卜；服用含铁的中成药(磁朱丸、脑立清、紫雪丹)不宜喝茶，吃柿子。另外，为了避免食物影响中成药的疗效，服用清热解毒类中成药(如牛黄解毒片(丸)、清瘟解毒丸)、清热泻火类中成药(如牛黄上清丸、凉隔散)应避免吃辛辣温热的食物(如辣椒、姜、葱、韭菜、油条、焦溜肉)；服用祛寒类中成药(如附子理中丸)不宜吃寒凉的食物(如西瓜、冷饮)。即不宜吃与中成药性质相反的食物。当然，若吃与所用中成药性质相顺应的食物(如服清热解毒药的同时又吃西瓜)，对药性的发挥和疾病的治疗有利，但也不宜吃得过多，以免矫枉过正，也不利。

(四)注意配伍禁忌

中药在复方配伍应用中，有些药物应避免配合使用，以免降低和破坏药效，或产生剧烈的毒副作用，具体概括为“十八反，十九畏”。即：半夏、瓜萎（包括瓜萎皮、萎仁、天花粉）、贝母（包括浙贝母、川贝母）、白蔹、白及反乌头（包括川乌、草乌、附子、天雄、侧子）；海藻、大戟、甘遂、芫花反甘草；人参、党参、太子参、丹参、玄参、沙参、苦参、细辛、白芍、赤芍反藜芦。十九畏歌诀：

硫黄原是火中精，朴硝一见便相争；

水银莫与砒霜见，狠毒最怕密伦僧；

已豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情；

丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱；

川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂；

官桂善能调冷气，石脂一见便相欺；

大凡修合看顺逆，炮滥炙熔莫相依。

五、重视中成药的副作用

人们通常认为中成药无副作用，其实不然。常言道，是药三分毒，特别是一些中成药服用时间过长，服用剂量过大，副作用就更明显。易引起过敏反应的常用中成药有:云南白药、牛黄解毒丸、羚翘解毒丸、六神丸、板蓝根等，轻者出现皮肤瘙痒、固定性红斑等;严重者可出现剥脱性皮炎、上消化道出血和内脏损害。含有朱砂的中成药如活络丸、冰硼散、安宫牛黄丸、紫雪丹、冠心苏合丸等，长期服用可出现慢性汞中毒症状:失眠多梦、记忆力减退、蛋白尿、甲状腺肿大等，严重者可出现心、肝、肾及脑中毒。黑锡丹是治疗哮喘的中成药，内含青铅，若长期大量服用将会引起慢性铅中毒。

在众多的药品面前，如何正确选择较适合于病情的中成药呢？要严格遵循“六因治宜的原则”。

一、因人制宜：应分清年龄、性别及体质因素，如性情急躁者，多以胸痛为主，可选用活血化瘀为主的药品，如心可舒、山海丹等。体质虚弱者，多用扶正宁心类药物，如心元胶囊等。

二、因地制宜：根据地形气候差异，适当选药。如北方偏寒，心宝，（含鹿茸、附子、肉桂等温燥之品）比较适宜用；而南方偏于温湿之地，心元胶囊、参麦液比较适宜用。

三、因时制宜：根据四季气候特点，结合人体与药性的差异选药，如夏季心胶痛发作，宜用通脉的药物、速效救心丸等，而金泽冠心胶囊则四季可应用。

四、因病制宜：冠心病常合并有其它疾病，要尽量选用“一专多能”的药品，如合并高血压、中风时，可选用脑心通及银杏天宝等。

五、因证制宜：中医历来注重辨证与辨病结合，病分证型，证有差异，可医生指导下，按证选药，如气阴两虚型，宜用滋心阴及补气口服液等。

六、因药治宜：要选择疗效确切、无毒副作用，而且剂型适宜的。如遇急重症时，选用针剂或速效制剂，如参麦针、复方丹参滴丸等。

值得注意的是以下几点：（1）不要随意间断用药，尤其是隐性冠心病者，即使无症状，也要坚持服药。（2）在心绞痛发作期，以治“标”为主，在无痛期，应以治“本”为主，切忌久服活血通脉作用较强的药物（如复方丹参片等）。（3）调节情绪，合理饮食，不宜某些对药物疗效有影响的食物，如服含有人参者，忌食茶叶、萝卜等，以免影响疗效。（4）需注意中西药合用的禁忌。如阿司匹林不能与鹿茸、甘草及其制剂同时服用。（5）用药切忌重复、杂乱。同类型的药只选用一至两种，不可“大包围”，否则，有害无利。