妊娠期及哺乳期合理用药
妊娠期及哺乳期合理用药
来源：《临床用药须知》
一、妊娠期用药
（1）妊娠期用药可能引起的危害妊娠期用药要考虑到两方面的因素。
1）药物透过血胎屏障：药物可透过血胎屏障进入羊水和胎儿循环，对胎儿产生作用。有些药物进入胎膜甚少或对胚胎危害较轻。但也有一些药物却有较强的危害胚胎的作用，属致畸药物。下面一些是较公认的致畸药物：沙立度胺（Thalidomide ）、细胞毒类、维生素D （高剂量）、华法林、异维生素A （Isotretinoin ）、多数抗癫祎药、雄激素、孕酮类、己烯雌酚、放射性药物、活疫苗、四环素类等。
2）药物影响妊娠过程：药物可引起子宫收缩而导致流产，如峻泻药和奎宁等。不过本节讨论的内容主要是药物对胚胎的影响。
（2）药物对不同时期胚胎（胎儿）的影响根据妊娠的不同时期，药物可能对其产生以下一些影响。
1）受精和着床期：时间从受精起到怀孕第17天。在这时期内，药物有何作用知之尚少，通过动物试验可了解到某些药物的作用。在药物的作用下，受损的胚胎往往引起流产。有些药物在体内潴留时间较长，故想要怀孕的妇女也应注意，要求在受精前15~30天停药，以保证安全。精子的质量也是一个重要的决定因素，在受精期间，男方服用药物可能影响胚胎的质量。
2）器官形成期：时间为怀孕第18~55天。在此期内服用一些药物可能造成畸胎，但只有明显的畸形在出生时才可观察到。有一些微小的畸形往往不被发觉，但会影响机体的功能。
有些致畸作用是迟发的，如母亲在怀孕期间服用己烯雌酚，所生下的女孩到青春发育期时可出现阴道上皮癌。
3）生长发育期：时间为怀孕56天后至出生前。在此期间，许多药物可影响胎儿的器官功能，如抗甲状腺药可致新生儿甲状腺功能低下症；四环素影响骨和牙的发育；氨基糖苷类可致第! 对神经损害；一些可致依赖性的药物引起新生儿药物依赖性（戒断综合征）；强烈的前列腺素合成抑制药（如吲哚美辛等）在妊娠后期可致胎儿动脉导管早闭等。
美国药品食品管理局（FDA ）颁布的《妊娠期使用药物危险性等级》表（表5）可供处方时参考。其中D 级药物是妊娠禁忌，肯定对胎儿有危害，只有在万不得已时经慎重考虑并征得患者（家属）同意后用。C 级也必须慎重考虑，在通常情况下应避免应用，如应用，必须慎重考虑用量和疗程的影响。B 级对胎儿较为安全，但实际上也存在剂量和疗程的问题。A 级药物在正常剂量下属安全药物，但如加大剂量也可能产生危害，如孕妇长期服用大剂量维生素B 6可致新生儿畸形和维生素 B 6依赖症；长期应用大剂量维生素C 可致新生儿维生素C 依赖症（先天性坏血病）。但这两种维生素少量补给是属正常妊娠所需。
表5 妊娠期使用药物危险性等级分类表
说明：FDA 颁布的危害等级标准中，大部分药物的危害性级别由制药厂按上述标准拟定；有少数药物的危害性级别是由某些专家拟定的（在级别字母后附有“m”者）。某些药物标有两个不同的危害性级别，是因为其危害性可因其用药持续时间不同所致。
（3）妊娠期使用药物危险性等级美国FDA 颁布了妊娠期使用药物危险等级的分类，某些药物由于其危害性可因其用药持续时间不同，而构成不同的危害级别，其分级标准如下：
A 级在有对照组的研究中，妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象（也没有对其后6个月危害性的证据），可能对胎儿的影响甚微。
B 级在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎儿的影响。在动物繁殖性研究中表现有不良反应，并未在妊娠3个月的妇女中得到证实（也没有对其后6个月危害性的证据）。
C 级动物实验中证明对胎儿有不良反应（致畸或杀死胚胎），但并未在孕妇中进行对照研究。本类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。
D 级有对胎儿危害性的明确证据，尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处（例如孕妇受到死亡的威胁或患有严重的疾病，应用其他药物虽然安全但无效时），仍然要用。
X 级在动物或人的研究表明它可致胎儿异常，孕妇应用这类药物显然是无益的。本类药物禁用于妊娠或即将妊娠的患者。
二、哺乳期用药
哺乳期用药同样需要考虑以下几方面的因素。
（1）影响乳汁分泌的药物一些药物可通过不同的机制，增加或减少乳汁的分泌。
1）增加乳汁分泌或促进乳房发育的药物：
氯丙嗪、舒必利：减少催乳激素抑制因子的分泌而增加乳汁分泌。
西咪替丁：有抗雄激素的作用（可能是促进雄激素代谢），可促进乳房发育和泌乳。
2）抑制乳汁分泌的药物：
溴隐亭：抑制催乳激素分泌，减少泌乳。
雌激素：促使乳腺导管增生；大剂量抑制垂体前叶催乳激素的释放而减少泌乳。
呋塞米（速尿）：减少泌乳（可能与大量利尿有关）。
（2）药物进入乳汁及对乳儿的影响许多药物可透过血乳屏障，进入乳汁而影响乳儿。药物进入乳汁的能力与其性质相关。
小分子药物较易进入乳汁，而大分子药物则不易进入。
蛋白结合率低和脂溶性较强的药物较易进入乳汁，而蛋白结合率高的药物则相对不易进入乳汁。 有机碱类药物较易进入乳汁，而有机酸类药物则相对进入较少。
可以利用药物进入乳汁来给乳儿喂药。如用苯海拉明治疗婴儿皮肤过敏性疾患，可让母亲服用常用量（!" # "$%&），通过哺乳，乳儿可获得需要量的药物。
（3）哺乳期药物选用
1）可以考虑选用的有以下一些药物。
抗生素：青霉素类，头孢菌素类，红霉素类，氨基糖苷类（只限口服，注射则禁用）。
抗癫祎药：苯妥英钠，卡马西平，丙戊酸钠。
解热镇痛药：对乙酰氨基酚。
心血管系统药物：! 受体阻滞药，甲基多巴，肼屈嗪。
呼吸系统药物：茶碱，沙丁胺醇（吸入），泼尼松龙。
抗凝血药：华法林，肝素。
抗精神病药：三环类抗抑郁药*，氯丙嗪*。
2）哺乳期禁用药物：下列药物如需应用，须停止哺乳。
抗生素：氯霉素（可能抑制骨髓，引起拒食、呕吐），四环素类（影响骨骼、牙齿发育），喹诺酮类（影响骨骼发育），磺胺类（增加核黄疸的危险），异烟肼（引起维生素B 6缺乏和神经损害），甲硝唑（危害中枢和造血系统）。
抗病毒药：多数抗病毒药（包括金刚烷胺、利巴韦林及其他）。
抗凝血药：苯茚二酮（进入乳汁较多）。
注：有*号者需要特别慎重（因有不同意见）。
阿片类：吗啡，美散痛，可待因等。
苯二氮革类：地西泮（安定），氯氮礷等（可在婴儿体内蓄积，引起过度镇静并成瘾）。
解热镇痛抗炎药：吲哚美辛（致婴儿惊厥）。
锂盐：碳酸锂（引起中枢和心血管系统障碍）。
抗甲状腺药：可引起甲状腺功能低下、智力迟钝等。
降血糖药：甲苯磺丁脲等（引起黄疸）。
其他：西咪替丁（导致胃酸分泌减少，中枢兴奋），溴化物（引起潮红、衰弱），麦角胺（引起呕吐、腹泻、惊厥），烟酸（大量可致不安、休克），水杨酸类（大量长期服用可致代谢性酸血症、潮红），抗肿瘤药及抗代谢药（抑制骨髓及多种器官正常发育）。
注：上面未提及的药物应参阅各药物的有关资料或使用说明书。