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疑难病例讨论记录范本

02-22

疑难病例讨论记录

讨论时间： 地 点： 主持人：

参加人员：

患者姓名： 诊断：

性别

年龄

病历号

讨论记录：责任护士介绍病情：女性，26 岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐 20 小时，于 2015 年 3 月 12 日入院 患者于入院前 24 小时， 在路边餐馆吃饭， 半天后， 出现腹部不适， 呈阵发性并伴有恶心， 自服 654-2 等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温 37-38.5℃， 来我院急诊， 查便常规阴性， 按 “急性胃肠炎” 予颠茄、 黄连素等治疗， 晚间， 腹痛加重， 伴发热 38.6℃, 9 腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象 WBC21×10 /L ，急收入院。 既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史 13(1/27-28)，末次月经 2015.2.25。 查体：T38.7℃, P120 次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹， 浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率 120 次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹 麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音 10-15 次/分。 9 辅助检查：Hb 162g/L, WBC 24.6×10 /L,中性分叶 86%，杆状 8%，尿常规(-),大便常规:稀水样便， WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。 初步诊断：急性化脓性阑尾炎。 治疗给予 NS100ml 头孢曲松 3.0ivdrip qd 甲硝唑注射液 250mlivdrip qd 疼痛稍缓解。为 明确诊断及进一步治疗，现展开讨论。 ***医师：患者病情已获悉，现本患者因腹痛、腹泻、发热、呕吐 20 小时,于 2002 年 3 月 12 日 入院。患者于入院前 24 小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服 654-2 等对症治疗， 未见好转， 并出现呕吐胃内容物， 发热及腹泻数次， 为稀便， 无脓血， 体温 37-38.5℃。 既往无类似发作。根据患者病史、体格检查及相关辅助检查，基本支持急性化脓性阑尾炎的诊断。但 应。 。 。 。 。 。 。 。 。相鉴别。建议应积极治疗，今早手术，术后继续抗感染治疗。 ****副主任医师：基本同意现阶段的诊疗措施和治疗方案，复查血常规，大便常规，彩超，已明 确诊断。准备手术。


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  • 03-16 产房护士长岗位职责

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