社会医学1

《社会医学》 社会医学定义：（social medicine）：

研究社会因素（政治、经济、法律、教育、环保、行为生活方式、卫生服务）与健康和疾病（个体、群体）之间相互联系及规律的一门学科。即一门从社会学角度研究医学和卫生问题的交叉学科、边缘学科 。

社会医学研究内容：

1.研究社会卫生状况，主要是人群健康状况。 2.研究影响人群健康的因素，特别是社会因素。 3.研究社会卫生策略和措施。 社会医学学科任务： 1、提倡积极的健康观

2.改善社会卫生状况，提高人群健康水平和生命质量

3.发展区域卫生规划，制定卫生政策和策略，开展社区卫生服务和发展初级卫生保健 4.开展特殊人群、特殊病种的预防保健工作。

医学模式（medical mode）：

在医学科学发展中和医学实践中逐渐形成的人们观察和解决健康与疾病问题的思维和行为方式。是健康观和疾病观的一种高度的哲学概括，是医学科学发展的历史总结。

医学模式的演变： 1、 经验医学模式：（1）神灵主义医学观（2）自然哲学医学观（3）机械论的医学观 2、 生物医学模式

3、 现代医学模式(生物-心理-社会)

现代医学模式产生背景

1、医学发展的社会化：个人分散的医疗活动转变为社会分工协作的系统医学活动的过程 2、疾病谱和死亡谱的改变：烈性传染病得到了有效的控制。世界各国都出现了以心脏病、脑血管病、恶性肿瘤占据疾病谱和死因谱主要位置的趋势。

3、人们对卫生保健需求的提高及对自身生命认识层次的不断深化。 4、学科学的内部融合与外部交叉发展。（立体化、网络化、多层次、多角度） 5、健康因素多元化

现代医学模式的内容

1、环境健康医学模式（布鲁姆）

2、综合健康医学模式（拉隆达、德威尔） 3、生物-心理-社会医学模式（恩格尔） 现代医学模式基本内涵（意义）：

1、现代医学模式恢复了心理、社会因素在医学研究系统中应有的位置 2、现代医学模式更加准确地肯定了生物因素的含义和生物医学的价值 3、现代医学模式全方位探求影响人类健康的因果关系

现代医学模式带来的影响

1、对卫生保健事业观念的影响

2、对临床医学的影响 3、对预防医学的影响 4、对医学教育的影响

5、对卫生服务的影响（四个扩大）：治疗到预防；院内到院外；技术到社会；生理到心理 影响人类健康的因素（附加）

1、 环境因素 2、 生活方式及行为因素 3、 生物遗传 4、 医疗卫生服务因素 经济与健康的双向作用 经济对健康促进作用

一）济发展对卫生发展的支持

二）经济发展对健康的物质保证作用 三）改变了疾病谱

经济发展对健康的负面作用： 1、 环境的污染和破坏 2、 不良的行为生活方式 3、 社会负性事件增多 4、 现代社会病的产生 5、 社会流动人口的增加

健康对经济发展的促进作用：

劳动力：人口素质提高、工作效率提高、工作年限延长 医疗费用支出减少：陪护减少，就医减少

文化的概念（狭义）：即精神文化，人类在社会发展过程中所创造精神财富的总和，包括了思想意识、观念形态、宗教信仰、文学艺术、社会道德规范、法律、习俗、教育以及科学技术和知识等。 文化的特征：1、历史性2、现实性3、渗透性4、继承性5、社会性 文化对健康的影响： 1、教育

2、科技发展对健康的影响 3、风俗习惯

4、宗教对健康的影响 5、亚文化、反文化

行为的概念：行为是内在心理需要的外部表现，也是对环境变化的适应性反应。就是人类在内外因素的共同作用下产生的外部活动。 生活方式与健康

生活方式（lifestyle）包括一个人日复一日的态度、习惯和行为。 一）不良生活方式

1．成瘾行为2．不良饮食行为 二）健康的生活方式

1.合理膳食2.适量运动3.戒烟限酒4.心理平衡

社会心理因素：社会环境因素的致病作用常常通过人的心理反应和作用表现出来，因此，心理因素和社会因素是难以分割的致病动因，因而一般统称为社会心理因素。 社会心理因素与健康* 一、个性心理特征

1．气质与健康2．性格与健康 二、情绪与健康 三、应激

四、生活事件：日常生活中引起人的心理平衡失调的事件 “全身适应综合症”（人为的分为三阶段）

第一：警戒反应期第二：抵御反应期第三：衰竭期

社会医学研究的特点 1．研究领域广泛，研究方法具有较强的综合性 2．研究对象十分复杂（人及影响因素） 3、具有实践性和时代性（当前急需解决、影响广泛的问题） 社会医学研究类型（研究方法） 1、 调查研究：最主要的研究方法

2、 试验研究（动物试验、实验室试验、临床试验、现场试验等） 3、 评价研究（健康危险因素评价、生命质量评价、卫生服务评价） 4、 德尔菲法（专家独立评价，但又相互了解、逐渐取得一致） 5、 文献研究

社会调查研究：

1、选择课题（陈述假设）

（1）课题评价：需要性；创造性（详尽占有资料，找出空白点和薄弱环节；科学思维，敢于冲破束缚）科学性（客观事实、理论依据）

（2）可行性论证（客观、主观） 技术经济 2、 制定研究方案

（1）技术路线：全面安排，按计划，有步骤，有条不紊的进行

（2）实施计划：研究的目的、意义，研究对象和范围，资料收集的方法；抽样方法（概率抽样；非概率抽样）；质量控制的措施（预调查，抽样核查，复查） （3）资料的整理和分析计划（设计分组、设计整理表 ） 3、资料的收集方法

（1）医学检查、理化分析（2）观察（3）文献（4）访谈法 由调查者填写（面对面、电话访谈）(5)自填问卷法 由被调查者填写

问卷设计：

1、问卷的类型：自填问卷和访谈问卷

2、问卷的结构：封面信（我是谁、调查什幺、为什幺调查、作用、感谢）； 指导语（填表说明）； 问题（特征问题、行为问题、态度问题）；答案

3、问卷的设计步骤：明确研究目的； 建立问题库；设计问卷初稿；试用和修改； 效度和信度检验 4、问题和答案的设计

问题（特征、行为、态度问题）

优点 于不知答案有几种的情况，便于发挥

可让被调查者以喜欢的方式详细回答

可用于多种答案的问题，充分反应被调查者的特点

设计 缺点 可能会收集到毫无价值、统计困难的资料

实用范围有限 拒答率高

优点 便于资料整理，统计分析；易回答；节约答卷时间；拒答

率低 缺点 有时不能反应真实情况；不易观察到被测者对问题的误

解；限制被测者的思维

先排列容易回答的问题、无威胁性的问题

按一定的逻辑顺序排列 排列 检测信度的问题必须分开 漏斗式的排列问题

双重装填问题 含糊不清 抽象的提问 诱导性问题

敏感性问题

答案 设计 （填空式 二项选择式 多项选择式 图表式 排序式）

5、问卷的信度和效度

信度：是指所得结果的可靠程度，通过测量结果的稳定性及一致性来判断结果的信度，通常用信度系数来评价。（复测信度、复本信度、折半信度）

效度：是指测量结果与试图要达到的目标之间的接近程度（表面效度、内容效度、结构效度、准则效度）

定性研究

1、 定性研究的特点：

（1） 定性研究注重实物的过程，而不是实物的结果

（2） 定性研究是对少数特殊人群的研究，其结果不能外推 （3） 定性研究需要与研究对象保持较长时间的密切接触 （4） 定性研究的结果很少用概率统计的分析 2、 定性研究的方法

（1） 观察法（2）深入访谈法（3）专题小组讨论法（4）选题小组讨论法 3、 定性研究方法的实际应用

（1） 辅助问卷设计，估计问卷调查的非抽样误差（2）验证因果联系，探讨发生机制（3）分析定

量研究出现矛盾结果的原因（4）了解危险因素的变化情况（5）作为快速评价技术，为其他研究提供信息

世界卫生组织将生命质量（QOL）定义为：

不同的文化和价值体系中的个体对与他们的生活目标、期望、标准，以及所关心事情有关的生活状态的体验，包括个体生理、心理、社会功能及物质状态4个方面。 HRQOL的概念： 疾病、意外损伤及医疗干预的影响下，测定个人生活事件相联系的健康状态（生理、心理、社会生活）三方面和主观满意度（个人需求、愿望得到满足时所产生的主管认可程度） 生命质量评价内容

（1） 生理状态（2）心理状态（3）社会功能状态（4）主观判断与满意度

常用的一些QOL评价测定工具：

健康良好状态指数（QWB）—R.M.Kaplan：

疾病影响量表（SIP）—M.Bergner：136条目，12类问题。

癌症病人生活功能指数（FLIC）—H.Schipper：22个条目（加拿大） 健康调查量表：从病人的角度来评价健康水平。

世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL-100及WHOQOL-BREF 26问题）

QOL评价测定工具的选择：

1）计算健康寿命年和评价投资效益：QWB和Rosser评价模型

2）评价慢性病及治疗的影响：SIP、NHP(Nottingham健康量表)、MHIQ（McMaster健康指标问卷）和QWB。

3）评价残疾人的康复效果和老年人的生命质量：ADL（日常生活活动指标量表）和Barthel指标量表

4）评价癌症病人的生命质量：FLIC、LASA（线性自我评价量表）、QL指标等 QOL评价适用范围

1、人群健康状况的评定（SF-36、WHOQOL-100）

2、负担的评估：肿瘤及慢性病患者的HRQOL评测是医学研究的主流 3、临床治疗方法的评价和选择（药物、疗法） 4、健康的影响因素及防治重点的选择

5、其他领域（卫生服务效果评价、卫生服务方案的选择、卫生资源配置与利用的决策） 卫生服务研究

1、卫生服务研究的意义：

（1）提高卫生服务的普及程度，居民接受卫生服务的能力(利用的公平性) （2）控制医药费用,提高卫生服务的社会效益、经济效益 （3）改进卫生服务的质量,提高居民健康水平

2、卫生服务研究的目的：科学合理组织卫生事业，以有限的卫生资源尽可能地满足广大居民的卫生服务需要，从而提高居民的健康水平和生活质量，改善社会卫生状况。 3、卫生服务研究的内容

1) 社会因素对卫生服务的影响(历史传统 社会制度 组织结构 经济发展状况) 2) 评价人群卫生服务需要(已经认识到的需要 潜在的需要) 3) 合理分配和使用卫生资源 4) 卫生系统的组织结构和功能

5

第5/9页

5) 卫生系统的经济分析 6) 卫生服务效果评价 4卫生服务研究的方法

描述性分析：分析性研究：实验性研究；理论研究：系统分析法；综合评价法；投入产出法

5、我国卫生服务研究的进展

（1）上海县卫生服务研究的经验得到推广应用

（2）卫生服务研究内容由单一的医疗服务向预防保健、综合研究方向扩展 （3）卫生服务研究方法向多样化发展

卫生服务需要：

依据人们的实际健康状况与理想健康水平之间存在差距而提出的对医疗、预防、保健、康复等的客观需要。

卫生服务需求:

从经济和价值观念出发,在一定时间内 一定价格水平上人们愿意而且有能力购买的卫生服务量。 卫生服务利用:

需求者实际利用卫生服务的数量(需要量和供给量相互制约的结果)

卫生服务需要量指标 常用疾病频度指标：

1）两周患病率=前两周内患病人（次）数/调查人数×100%或1000‰

2）慢性病患病率=前半年内患慢性病人（次）数/调查人数×100%或1000‰ 3）健康者占总人口百分比 疾病程度指标:

（1）两周卧床率=前两周内卧床人（次）数/调查人数×100%或1000‰

（2）两周活动受限率=前两周内活动受限人（次）数/调查人数×100%或1000‰

（3）两周休工（学）率=前两周内因病休工（学）人（次）数/调查人数×100%或1000‰

卫生服务需要量的应用

1.计算因病休工而引起的间接经济损伤 2.估算门诊和住院服务量

3.计算病床需要量和医务人员需要量

常用的卫生服务利用量指标

1、 门诊服务利用指标 (1)两周就诊率=前两周内就诊人(次)数/调查人数×100%或1000‰

(2)两周患者就诊率=前两周内患者就诊人(次)数/两周患者总例数×100% (3)两周患者未就诊率=前两周内患者未就诊人(次)数/两周患者总例数×100% 2、住院服务利用指标 (1)住院率=前一年内总住院人(次)数/调查人数×100%或1000‰ (2)人均住院天数=总住院天数/总住院人(次)数 (3)未住院率=需住院而未住院患者数/需住院患者数×100%

3、预防保健服务利用指标（包括计划免疫、健康教育、传染病控制、妇幼保健等） 卫生服务需要与利用指标的应用

6

第6/9页

1、 测算目标人群卫生服务的需要量和利用量 2、 为合理配置卫生资源提供依据 3、 计算疾病造成的间接经济损失

影响卫生服务需要与利用的因素 1、 人口数量及其年龄性别构成 2、 社会经济因素 3、 文化教育

4、 卫生服务质量及设施 5、 医疗保健制度 6、 气候地理条件 7、 行为心理 8、 婚姻和家庭

卫生人力资源：数量（每千人口医师数） 结构（年龄、专业、职称） 分布

卫生人力：指经过专业训练培训、在卫生系统工作、提供卫生服务的人员，包括已在卫生部门工作和正在接受规范医学教育和培训的人员。

卫生人力规划：是建立在对未来卫生人力的需要量、供应量和拥有量进行科学的预测基础上（卫生人力需求、卫生人力供给、卫生人力管理）

卫生费用通常所指的卫生费用是指一定时期内为提供卫生服务直接消耗的经济资源。 卫生服务综合评价模式：卫生服务需要量、卫生资源投入量、卫生服务利用量三类指标按平均数作为划分高低的标准,组成八类组合。

卫生服务综合评价模式

卫生服务利用 高医疗需要 低医疗需要 高资源 低资源 高资源 低资源 高 A B E F 资源分配适宜 资源利用率高 过度利用 资源利用率高 低 C D G H

资源利用率低 资源投入低 投入过度 分配适宜

DALY( disable adjusted life year)伤残调整生命年:

是衡量健康生命损失情况的单位，用年数表示，是疾病死亡损失健康生命年与疾病伤残（残疾）损失健康生命年相结合的指标。DALY=YLL+YLD

全球卫生策略 一、“2000年人人享有卫生保健”全球战略 二、全球卫生面临的挑战 三、21世纪人人享有卫生保健

一、社区（Community） 1、定义：

7

第7/9页

汤尼斯：是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同 体的结合。

费孝通：社区是由若干社会群体或社会组织聚集在某一地域里所形 成的一个生活上相关联的大集体。 2、社区的五个要素

人口；地域；生活服务设施：学校、就医、娱乐、购物、金融、通讯； 特有的文化背景、生活方式的认同： 一定的生活制度和管理机构：（居委会、物业等） 二、社区卫生服务定义和特征

（一）定义：是指由全科医生（GP）为主体的卫生组织或机构所从事的一种社区定向的卫生服务。是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以需求为导向，以老年人、妇女、儿童、慢性病人、残疾人、低收入居民为重点，以解决社区主要问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的，有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基本卫生服务。

（二）特征：

新书版本：1、以健康为中心2、以人群为对象3、以家庭为单位4、提供综合服务

旧版：1、基层医疗保健：医疗保健体系的门户和基础，以门诊为主体的第一线服务，基层群众最先接触的服务。全科医生是“守门人”

2、人格化照顾：视服务对象为重要合作伙伴。 3、综合性服务：全方位、立体性。对象、内容、层面、范围 4、持续性服务：全程卫生服务（人生、疾病、健康） 5、协调性服务：协调人 会诊、转诊、咨询 6、可及性服务：位置、时间、效率、技术、经济 7、以家庭为照顾单位：场所与资源 8、以社区为基础的照顾：注意健康与社会环境和行为的关系 9、以生物-心理-社会医学模式为基础：整体论、系统论 10、预防为主： 一、二、三级预防 11、采用团队合作的方式 ：疾病谱、需求、医疗体系

社区卫生服务的意义：

1、 社区卫生服务是提供基本卫生服务，满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水

平的重要保障

2、 社区卫生服务是国家卫生服务体系中坚持预防为主、防治结合方针的主要支点

3、 社区卫生服务是深化城市医疗卫生体制改革，建立新型城市卫生服务体系的重要基础

4、 社区卫生服务是建立城镇居民基本医疗保障制度的迫切需求

5、 社区卫生服务是加强社会主义和谐社会建设，提高卫生服务的公平性，维护社会稳定的重要途

径

6、 社区卫生服务是国际卫生服务的大趋势

7、 社区卫生服务是实现医学模式转变的最佳途径

我国社区卫生服务的对象、任务

对象：健康人群、亚健康人群、高危人群、重点保健人群、病人 任务：1、提高人群健康水平、延长寿命、改善生活质量 2、创建具有健康人群、健康环境的健康社区

8

第8/9页

3、促进区域卫生规划的实施、保证医疗卫生体制改革、城镇职工和居民基本医疗保险制度改革的实施

一、社区卫生服务的内容

1、社区健康教育和健康促进 2、社区医疗

3、社区预防 我国新时期卫生工作的指导方针：以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技

和教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务。 4、社区康复 5、社区保健 6、计划生育技术指导：基本国策

社会卫生服务的组织机构、管理原则、管理措施见P217

社会病：指社会因素起决定作用，并与现代生活方式与行为密切相关的疾病或社会病理现象。 社会病的特征：

1、 会病必须具有公共性

2、社会病的产生根源非常复杂，但主要在于社会 3、社会病对社会具有严重的危害

4、其防治需要全社会共同的努力，包括改变不合适的公共政策，建立健康的社会文化等 社会病防治原则：

1、 社会诊断 2、 社会处方：

建立健康的生活方式，培养良好的生活习惯；合理营养 ；保护环境，防止污染，创制美好舒适的自然环境和社会环境；适当运动 ；控制应激，保持良好的情绪

弱势人群健康与卫生服务见P229