全科诊疗 ▎重症哮喘的社区接诊
重症哮喘通常指2种情况，一种是支气管哮喘发作数天或数周后在不能有效控制的基础上再次急性发作；另一种情况呈暴发性发作，即哮喘发作数小时或数分钟后进入危重状态，支气管极度痉挛，黏膜水肿和黏液栓形成导致严重的呼吸困难。若气道阻塞不能解除，潮气量将进行性下降，最终导致呼吸衰竭。
问题1 引起重症哮喘的诱因有哪些？
呼吸道感染
包括病毒、细菌、真菌等各种感染。
过敏原或刺激性气体持续存在
如花粉、尘螨、羽毛等。
缺氧和二氧化碳潴留
加重支气管痉挛，并降低支气管解痉药物的作用。
严重失水
患者张口呼吸、大量出汗、饮水少等使痰黏稠形成痰栓阻塞小支气管。
治疗中的不良反应
长期单独应用糖皮质激素过早或者停用，长期单独使用β2受体激动剂使β2受体功能低下。
问题2 重症哮喘的诊断要点是什么？
患者多有支气管哮喘反复发作史，有重症哮喘发作的诱因。
症状和体征
前弓位端坐、呼吸短促、喘息，可出现“三凹征”。讲话只能说单字，焦虑烦躁，大汗淋漓，严重意识模糊，呼吸频率常＞30次/min。双肺广泛哮鸣音，危重时因为气道严重痉挛或无力呼吸，而出现哮鸣音减弱或消失，表现为“沉默胸”。如并发气胸或皮下水肿时可出现相应体征。
终末期表现为心动过缓或心律失常、血压下降、奇脉，极度严重者奇脉消失。
辅助检查
床旁肺功能测定：呼气峰流速(PEF)＜50%为严重哮喘，＜30%提示极重度发作。
动脉血气分析：PaO2＜60mmHg、PaCO2正常或轻度升高具有诊断意义。
血清生化检查：部分患者长期使用糖皮质激素、β2受体激动剂，进食减少等会出现不同程度的低血钾症。
心电图：可出现Q-T间期延长，常为危险先兆。
胸部X线：双肺通气过度，可出现气胸、纵隔气肿、肺不张等并发症表现。
鉴别诊断
自发性气胸：有突发性胸痛、气管移位以及气胸的体征。
心源性哮喘：多有高血压、冠心病、风心病史，夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，胸部X线检查有心脏增大。
气道阻塞：多因气道异物、炎症、水肿所致，常为吸气性呼吸困难，喘鸣音在局部位置明显。
问题3 应给予的急诊处理方案是什么？
院前处理
院前处理要做到以下几点：①患者保持镇静，吸入浓度30%～50%的氧气。②观察神志、呼吸频率、血压、脉搏。③联系转院。
支气管扩张药
β2受体激动剂吸入用药：短效β2受体激动剂，例如沙丁安醇(括舒喘灵)、特布他林(叔丁喘宁)。用定量气雾剂吸入200～400 μg/次，用普通雾化器吸入，根据病情轻重酌情将3～10 mg药物加入雾化罐内吸入。β2受体激动剂静脉用药 沙丁胺醇和特布他林，100～250 μg/次，用＞10 min的时间静滴完毕。
氨茶碱：氨茶碱0.25 g加入25%葡萄糖注射液100 mL中，20～30 min静滴完，随后氨茶碱0.5 g加入5%葡萄糖注射液500 mL中，以0.8～1 mg/(kg·h)静滴，24 h总量＜1.0 g。
抗胆碱能药：异丙托溴氨60～80 μg雾化吸入，3～4次/d，与β2受体激动剂联合吸入为好。
糖皮质激素
一旦确诊，尽早与β2受体激动剂同时使用。琥珀酸氢化可的松100～400 mg/d，注射4～6 h才能起作用。地塞米松10～30 mg/d静滴。严重哮喘者，可以采用大剂量短疗程，一般1～3 g/d，症状缓解后逐渐减量，改口服或吸入剂维持治疗。用药中要注意低钾性代谢性碱中毒。
纠正酸碱失衡和水电解质紊乱
每天静脉补液2 500～4 000 mL，无脱水者避免输入过多的液体。纠正低钾、低钠血症，临床上通常把pH＜7.2作为补碱的指征，少量补充5%碳酸氢钠40～60 mL，应以短时间内改善通气为主，纠正呼吸性酸中毒。
机械通气
适应证：重症哮喘通过吸氧不能纠正缺氧或有二氧化碳潴留时；意识进行性恶化，谵妄、昏迷，不能有效保持自身气道的通畅；自主呼吸微弱或停止、呼吸肌收缩无力、无力排痰、全身衰竭；心率≥144次/min；PaCO2≥60 mmHg，PaO2≤40 mmHg，pH值≤7.3。禁忌证：肺大泡、气胸及纵隔气肿未进行闭式引流、大咯血、急性心肌梗死等。
控制感染
多为病毒性感染，少数为细菌性。如果出现发热、咳脓痰、外周血白细胞增高等征象，要积极应用抗菌药物。对于机械通气的患者，要气道内给药。
作者首都医科大学附属北京友谊医院 刘颖 刘凤奎
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