脑中风作业治疗评估及治疗计划

本文作者陈刚

脑中风介绍

现代人生活紧张，工作量大，抽烟喝酒等不良习惯，导致血压高，血糖高，心脏病等等，这些病最容易引起中风。现今中风患者越来越年青，而随着年龄越来越大，老年人中风患者也特别多，所以需要作业治疗师帮助脑中风病人提供全面评估和治疗。

作业治疗在脑中风康复最终目标

1. 帮助中风患者提高独立生活、工作和休闲能力。

2. 预防中风导致的并发症。

3. 教导中风患者和家人出院后持续坚持的家居治疗。

4. 通过提供合适的生活辅具和家居改造，从而减少中风患者残疾，提高生活质量。

5. 帮助患者及其家属尽快适应中风后生活改变，尽早重新融入社会，过好自己有意义的生活。

脑中风作业治疗评估和治疗有分成急性期、康复期和社区康复期，中风患者在不同时期，作业治疗师有不同的评估和治疗程目标，着重点也有些不同，以下陈述各时间段作业治疗评估和治疗目标。

急性期

脑中风患者刚进急诊医院一周以内称急性期或者超早期。在香港急诊医院，一般都设有脑中风单元(Acute Stroke Unit)。作业治疗师已经在急性病房为中风病人开始评估和治疗。作业治疗师为每位中风患者提供全面评估，找出每位患者的潜力和需求，定制个体化康复治疗计划；作业治疗师提供不同的、多元化训练，提高患者的自理能力，发挥他们最大潜能，同时预防并发症。同时，作业治疗师提供各种各样的功能性训练，提高中风患者日常生活能力，减少对家属的依赖。最后，急性期中风患者可以得到最合适作业治疗服务，等病情稳定后可以出院或者转移到康复病房接受全面康复治疗。

急性期作业治疗目标

1. 评估中风患者能力和分流他们到不同到康复轨道。

2. 防止脑中风引起并发症。

3. 提高自我照顾能力。

4. 促进四肢活动，为以后的功能锻炼做好准备。

5. 协助病人及其家属适应因中风后生活上改变。

作业治疗干预

(一) 防治并发症

提供减压力辅具，预防压，例如羊皮足踝保护鞋，减压坐垫和气垫床等。中风患者在卧床、坐起的时候，教导照顾者怎样放好患肢。可以利用辅助工具，例如楔形垫子、枕头、毛巾、矫形器、轮椅板面等，以促进正常坐姿，防止肩半脱位或身体变形。 如果有偏盲或者单侧忽略的中风患者，教导他们如果保护肢体不受损伤，避免潜在的危险。 作业治疗师提供压力袜，以预防静脉血栓形成或者减少脚部水肿。

(二）筛选中风患者康复潜能

作业治疗师利用标准化评估量表，评估中风患者认知功能、感知功能，上下肢功能， ADL功能和IADL功能。标准化评估量表有粤语简易智力状态检查（Cantonese Mini-mental State Examination，CMMSE），阿尔伯特测试(Albert’s Test）/行为疏忽测试（Behavioural Inattention Test，BIT），偏瘫七级上肢功能评估（Functional Test for Hemiplegic Upper Extremity，FTHUE），Barthel指数或者独立工能评估FIM，劳顿IADL评估(Lawton Instrumental Activities of Daily Living) ，为了识别中风患者需要转到康复医院继续强化训练，还是回家到日间医院或者作业治疗门诊继续训练。

(三) 早期病床边作业治疗

1. 提供认知的评估和训练，以促进患者日常生活提升。

2. 提供自我照顾训练，例如床上转移、床椅转移、饮食、梳洗、穿衣和如厕等。

3. 提供特别设计座椅和椅面板，让脑中风患者可以坐起来和自己吃饭。

4. 开始提供患肢训练，以增加患者使用患肢能力，特别上肢能力。

(四) 病人和照顾者教育

提供教育病人和家属，了解疾病和康复过程，并鼓励他们在康复过程中的积极参与。

教导家属照顾病人技巧和安全使用辅具的方法。

(五) 后续服务

轻度中风患者通常会从急性病房出院，作业治疗师将会上门提供家居探访，提供合适辅具，家居改建，家属教育和提供社区支持服务的建议，确保患者安全出院，尽快适应家中生活。轻度患者出院后转到日间医院继续接受两个月强化训练，或者转到作业治疗门诊接受职业康复。中度和严重中风患者将被转移到康复医院继续住院康复治疗。

康复期

中风患者从急症医院转移到康复医院继续进行中风康复，时间段通常是中风一周后到两个

月内，透过多专业团队一起制定康复治疗计划，定期检讨的中风患者进展情况。如果患者

达到出院要求，尽快做出院前准备和出院后跟进，尽早安排患者出院回家。

作业治疗目标

1. 预防并发症。

2. 促进认知感知恢复，肢体控制恢复，言语沟通恢复。

3. 最大限度地提高ADL功能级别，手功能级别。

4. 提供IADL训练，准备重返社区

5. 促进病情严重患者接受残疾

6. 提供照顾者的教育和技能培训

7. 促进尽早出院回家

8. 建议出院后转到日间医院或者作业治疗门诊接受进一步训练

作业治疗干预

严重中风患者，短时间内没有康复潜力

这些患者大部分卧床，不能坐起来，他们ADL非常依赖。部分患者可以坐起来，但他们的坐姿平衡很差，需要特别设计座椅才可以坐起来。他们认知功能严重缺损，不能明白简单指示，康复潜能非常有限。

作业治疗干预重点是预防并发症，例如防止肩关节疼痛和脱位，预防压疮; 促进饮食、梳洗基本生活能力。训练照顾者或者家属照顾患者技巧，提供必要的辅助设备或环境改造，减轻家属压力。这些中风患者往往会面对出院问题，家属也不想出院，怕没办法照顾患者，又不想把患者转到老人院去，所以部分患者停留在医院很长时间。

中度至重度残疾中风患者，但有很好的康复潜力

中度至重度中风患者大多数ADL需要很大程度帮助，但患者有逐渐明显进步，特别是在坐位平衡，站立平衡方面。患者的认知功能也有明显改善，可以长时间参与大部分ADL强化训练。

作业治疗干预重点是促进神经功能最大程度恢复，提高日常生活能力。这些患者将接受密集康复治疗训练，训练重点放在提高基础技能、肢体功能、坐位平衡、站立平衡，认知和感知功能。一系列密集的日常生活训练逐步从基本的ADL（饮食，梳洗，床上转移，床椅转移，穿脱上衣）到更复杂的ADL（穿脱下衣，如厕，洗澡）。如果患者需要负责家务，有需要也可以考虑IADL训练。

轻度残疾中风患者

轻度中风患者的ADL功能只需要最小监护，平衡能力差，治疗目标主要预防参与日常生活活动时跌倒。患者只需要短时间康复治疗，重点通常提供的精细灵巧手功能训练，安全转移训练，平衡训练，做饭等简单家务训练，有需要的话做工作能力评估。

出院前准备，出院后支援

出院前，作业治疗师教导照顾者和家属照顾中风患者日常生活技巧，如何使用辅具；需要时进行家访，评估家居环境，进行家居改装，家居安置，预防跌倒；尽快安排患者安全回家，愉快地回到社区生活。出院后，作业治疗师安排上门探访，现场训练中风患者在家里日常生活技能，指导家属照顾患者技巧，确保正确使用辅助器具，制定每天家里训练计划，提供社区资源等等。

后续服务

如果患者需要进一步康复治疗，作业治疗师转介他们到日间医院或者作业治疗门诊继续训练。日间医院提供一站式多专业康复治疗务，有医生、护士、作业治疗师、物理治疗师和言语治疗师，中风患者可以得到全面康复。如果中风患者只需要单一专科，例如需要工作训练，只会转到作业治疗门诊接受职业康复。

日间康复中心

中风患者出院后，如果需要进一步康复训练和治疗会转到日间康复中心。作业治疗师主要角色是提高患者日常生活能力，训练患者尽快融入家庭和社区生话。作业治疗在这一阶段的主要作用是充当一个桥梁，填补了医院和社区的生活环境，最终目标提高患者日常生活功能，工作能力，尽快融入社区，过正常人生活。

日间康复中心提供多专业服务，有医生、护士、作业治疗师、物理治疗师和言语治疗师等，提供一站式康复服务，患者可以接受密集和全面的康复训练。另外，患者在住院时学到技术，回家运用后在日间康复中心加以改良，强化患者独立生活能力，加强患者使回社区设施能力，如坐公交车、火车、去商场、超市等等。

中风患者在日间康复中心接受两到三个月康复治疗，每星期二至三次。当患者短时间内再没有进步空间，患者转到职业治疗门诊继续治疗，或者介绍社区康复中心继续康复治疗，或者到一些非政府机构康复机构继续治疗。

作业治疗的目标

1. 加强ADL和IADL训练

2. 发挥日常生活基础技能

3. 预防在家里或者社区跌倒，提高家居安全和安全地使用社区设施

4. 促进尽早融入社区生活

5. 为需要患者提供职业评估和职业康复

作业治疗干预

当中风患者进入日间康复中心，职业治疗师检查病人的病史（如诊断，脑部CT，过去和现在病史，病前的日常生活功能，社会支持等），通过医疗记录和患者或者照顾者的采访，提供详细评估，以下是作业治疗可能提供的治疗：

功能训练将侧重于独立和安全ADL、IADL及社区生活技能训练。指导患者家属或者照顾者的技巧，适应和克服重新融入社会过程中的挑战。加强和巩固日常生活技能，提供家居康复计划，逐步从以医院为基础的治疗环境转移到病人家里或社区。教育患者预防和维护身体健康方法，防止再中风。

后续服务

如果以上目标己达到，中风患者可以离开日间康复中心。如果患者对新生活不适应，不能融入社区生活，不能接受残疾，将转到作业治疗门诊接受生活重整小组治疗。

社区康复

中风患者经过全面康复，部分回家居住，部分住在长者屋，或者住在老人院，作业治疗上门探访，提供居家康复服务：

治疗的目标

1. 提高居家和社区安全

2. 鼓励患者和照顾者的参与社区活动，调整心态，接受残疾，积极参与职业活动，促进尽快融入社区生活。

3. 保持ADL和IADL功能出院后最佳水平。

4. 预防并发症，保持身体健康。

作业治疗干预

在这个阶段，患者和照顾者可能会不适应新的生活，不能融入社会，身体或者精神状况变差，可能有家居意外，因此，作业治疗的主要重点是要保持患者居家最佳功能。

1. 上门现场评估居住环境，进行适当的修改建议（例如拆除墙壁/浴缸，安装扶手/斜坡，家具重新布置等），提高居家安全，减少跌倒的风险，促进独立生活。

2. 现场评估和培训患者和家属克服日常生活中遇到的问题，教授使用辅具的技巧。

3. 加强支持系统的建设，提供社区资源，中风自助团体资料，鼓励患者和照顾者积极参与自助组织活动，有利于调节心情，促进尽早融入社区生活。

4. 教育患者均衡，健康，积极的生活方式，有助于维持健康和预防疾病。

作业治疗评估

中风患者病史

发病的日期，CT-脑部检查，是否做过开脑手术，中风后是否有严重并发症，其他医疗调查。

中风患者过往病史

其它病种，高血压、糖尿病、心脏病、跌倒骨拆、心里病等等，任何以前做过手术，最近医疗或康复跟进计划。

社会史

患者病前ADL功能水平，行走能力，工作情况，在家庭的生活角色。

社会支持：有没有家属或者照顾者，经济能力情况。

居家环境：需要上楼梯还是有电梯，帮助模拟家居环境训练，早期识别需要家访或家居改装，

身体评估

生命体征：血压，脉搏，和其他生命体征

并发症的风险：水肿，挛缩，关节僵硬，四肢肿胀

手握力量

手眼协调

主动，被动关节活动度

上肢功能

坐位静态、动态平衡，站立静态、动态平衡，其他日常生活有关系平衡。

肌张力

视力、聴力

异常反射和反应的存在：阵挛，相关的反应等。

知觉评定

疼痛，温度和触觉

本体感觉和运动感觉

stereognosis

视野，偏盲，眼肌

过敏和麻木

感知评估

身体位置，在空间中的位置，深度知觉

失用症

单侧忽略

认知评估

注意力、定向、记忆力、判断能力、抽象思维、执行功能

ADL评定

吃饭、疏洗、穿衣、转移、如厕、洗澡、功能性步行、上下楼梯

IADL评估

烹饪、服药、家务、使用电话、处理财务、使用公通、购物

心理评估

心情、残疾适应、了解自己的残疾

职业评估

年轻中风患者需要工作评估，分析工作能力，需要为患者安排职业康复。

生活质量评估

中风QOL

作业治疗干预

上肢功能训练

根据FTHUE手功能级别，尽快恢复功能手功能幅度，力度，活动能力。

防止并发症，及不恰当的补偿运动模式的发展。

抑制肌张力，学习正常的运动模式。

感觉再训练：感应不同质地物质，通过视觉帮助和健侧感觉输入，提供再学习感觉机会。

提供辅具提高患者独立生活能力，鼓励正常的运用患肢。

预防肩关节半脱位主要包括：

1. 患肢在不同的位置排放

2. 适当的促通技术，以防止肩关节半脱位的在参与转移，ADL活动时恶化。

3. 提供家具和坐垫支撑系统，支持前臂和肩部适当对齐

4. 提供合适肩吊带

5. 促进训练肩肌肉，维持正常肩部活动范围，抑制肌张力。

6. 教导家属或者照顾者正确护理方法，帮助患者在参与日常生活时，如何保护肩关节和躯干，避免拉伤。

感知训练

恢复和重新学习的感知功能，应用在日常生活上。

因感知障碍，减少日常生活的风险，例如因视觉空间缺损跌倒。

改变环境，简化工序，以免发生危险，为偏盲患者在转弯角加记号，为视觉障碍患者按排对比明显的颜衣服颜色穿脱。

单侧忽略培训

训练患者时刻注意患侧，提供过中线训练活动。

减少因单侧忽略所引起风险。

教导患者补赏方法去应对日常生活需要。

认知培训

训练患者修复和重新学习的认知能力，并在日常生活中运出来。

减少因认知问题产生日常生活的风险和减少残疾。

透过记忆小组，手功艺小组，训练患者记忆力，沟通能力，社交能力，解决问题能力等等。

提供家居训练，例如煮一顿饭。患者需要计划，准备菜内容，解决问题能力，决策和应用的技能来完成任务。

提供电脑和情景虚拟训练，患者可以重新学习的步骤和解决问题的能力，重新学习坐公车，去超市买东西等日常生活体会。

防止肢体和身体不良姿势

防止因体位摆放不正确，增加患肢张力，关节挛缩。

保护肩关节半脱位，减少肩痛。

提供正确患肢摆放方法，不论患者是在床上仰卧，侧卧，或者坐起来

日常生活训练

提高患者日常生活能力

使用正常的运动模式来参与日常生活。

应用运动再学习理论，首先做活动分析，找出患者缺少的部分，重复练习，最后应用在类似活动。

最后提供补赏方法，如利用健手完成日常活动。

环境改造

确保患者安全出院，减少再进医院。

患者出院后继续提供支援，提供适当患者和家属的关怀。

出院前上门家防，主要内容是评估家居安全，建议居改装，如浴缸拆除，扶手安装或家具重新布置。提供辅具如便椅，浴椅，轮椅减少照顾者的压力，并提高患者的独立生活能力。提供现场家属训练，如何照顾患者家居生活，预防患者跌倒。提供家居简单活动训练方法。

训练患者和家属如何预防跌倒，提供家庭安全知识和照顾者的教育。

出院后的家访主要是跟进患者家属使用辅助设备的情况，跟进家居改装情况，提供家居训练。特别是一些独居患者，提供照顾服务，如送餐服务，家居清洁服务。鼓励患者和家属积极参与社区活动，自助者组织活动，安全在家居和社区生活，减少进医院。

家属和照顾者教育

提高家属和照顾者对中风康复的知识。

教育家属和照顾者安全和适当的协助患者参与日常的生活活动。

教育家属和照顾者鼓励患者利用患肢参与日常生活活动。

教育家属和照顾者摆放患肢方法，预防肌肉挛缩和关节半脱位

教育家属和照顾者皮肤护理方法，预防压疮。

教育家属和照顾者扶抱、转移患者技巧，减少受伤。

正确使用适应的设备来增加患者独立性和减少压力

提供社区资源，支援家属和照顾者的压力，积极参与家属自助者组织活动，多跟其他照顾者沟通，学会处理压力。

防患者跌倒

提供“人与环境匹配” ，让患者安全在家居生活。

减少患者冒险行为，注重患者有跌倒病史

提供家居环境改建，增加通道宽度，移走危险家具，选用合适座椅。

穿防滑鞋子，选用合适拐杖

加强夜间照明

社区生活技能训练

买菜训练：

烹饪训练

家务训练

使用电话和其他通信设备训练

个人财务管理

乘坐公共交通工具如：的士，小巴，火车等

使用银行服务训练

职业康复

为需要患者提供工作评估训练，恢复工作能力，或者另一份合适患者能力工作

休闲活动

探索患者的兴趣，鼓励患者继续参与有兴趣活动，加强残疾适应。

评估患者休闲兴趣，结合患者的肢体，认知，感知和行为能力，发展各方面技能。

心理调整适应

促进患者和家属对中风的心理调适。

在整个康复过程提供心理支援和辅导。

通过个别辅导和小组形式，提供支持和鼓励病人和家属用语言表达对生活方式的改变，身体形象改变和身体康复担心。

鼓励患者和家属参与社区心里辅导小组，保持心情开朗。

提供支具和压力治疗

制造抗痉挛的手和手腕支具，防止肌肉挛缩和关节变形。

提供晚上休息用支具。

防止拇指变形支具。

提供肩吊带，防止肩关节半脱位和痛苦。

屈踝关节垂吊带，方便行走。

拇指对手支具

提供压力疗法，控制水肿和预防肩手综合证

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