全科医生新生儿家庭访视(一)

　　新生儿期是＜5岁儿童死亡发生率最高的时期。家庭访视能够早期发现异常或疾病，早期进行干预，从而减少新生儿发病率或死亡率。根据国家基本公共卫生服务规范(2009年版)0～36个月儿童健康管理服务规范的要求，社区医生要对辖区内居住的所有0～36个月儿童进行新生儿家庭访视。服务内容包括：新生儿出院后１周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况，在开展新生儿疾病筛查的地区了解新生儿疾病筛查情况等。 　　 　　要求 　　 　　对新生儿及临时居住在本地的新生儿进行访视，高危新生儿访视应由儿童保健医生协助完成。 　　访视前应建立新生儿访视卡，访视后应将结果记录在“访视卡”中。 　　给新生儿体检前应清洗双手，并应按照程序全面检查新生儿。 　　检查时不过多暴露新生儿，接触新生儿前清洁双手。 　　对早产、低出生体重、多胎、出生窒息、产伤、先天畸形并影响生活能力等高危新生儿，得到报告后尽量在出院当天访视，并且根据新生儿的具体情况增加访视次数。 　　对体重＜2 000 g、体温不正常、生活能力差的新生儿应访视1次/日，情况好转后每周访视1～2次。 　　所有新生儿，访视如果发现问题，均应增加访视次数。 　　 　　设备要求 　　 　　新生儿家庭访视时，建议最好有以下设备：体温计、体重秤、听诊器、腕表、皮尺、手电筒、消毒压舌板、75%酒精、消毒棉捧，新生儿访视卡、笔。 　　 　　询问和查看分娩记录及观察 　　 　　先与家长沟通，建立良好关系。观察家居环境：温度、湿度、通风、装饰等状况。 　　家庭成员的一般情况：父母亲姓名、年龄、职业、文化程度、家庭住址、联系方式、家族史(主要包括先天性聋病、先天性眼病等)。 　　围产期情况：母亲分娩的年龄、孕期健康状况、孕周数、分娩方式等情况。 　　新生儿一般情况：出生时孕周、体重和身长、有无产伤、有无窒息；喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐带、患病等情况。 　　预防接种情况：新生儿在出生时是否接种了卡介苗？出生后24小时内是否接种了第1剂乙肝疫苗？ 　　新生儿筛查：在已开展新生儿疾病筛查的地区，要询问在出生时是否采新生儿足跟血进行苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减低症的筛查，若没有，督促家长尽快带孩子到出生医院或妇幼保健机构接受筛查。 　　 　　新生儿体格健康检查 　　 　　检查新生儿整体状况 观察面色、精神状态、吸吮吃奶、四肢活动等；称体重、测量体温、计数1分钟呼吸次数、心跳；检查全身各部，重点是囟门、皮肤、眼、耳、口腔、脐部和臀部。 　　计数1分钟呼吸次数：必须数满1分钟的呼吸次数，以决定小儿有无呼吸增快。如小儿有呼吸增快则诊断为肺炎。因此，数呼吸次数时，必须使小儿安静。如果小儿害怕、哭闹或烦躁，将无法正确地计数呼吸次数；如果小儿在睡觉，不要唤醒小儿，可告知母亲(或家长)正在观察小儿的呼吸，要使小儿保持安静。 　　计数1分钟呼吸次数的方法：使用有秒针的手表或电子表；通过观察小儿的胸部或腹部的运动来数呼吸次数；若小儿哭闹，应安抚小儿使之安静，再计数呼吸次数。若不能确定呼吸次数是否正确，可再重复计数1次。呼吸增快的标准取决于患儿的年龄，新生儿和2～12个月小儿正常的呼吸频率高于1～5岁的小儿。（见表1） 　　皮肤 检查有无胎记和色素异常，有无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处有无潮红或糜烂。 　　头部 检查囟门、颅缝情况，观察有无血肿。前、后囟均应处于未闭状态。 　　眼睛 观察外观有无异常和瞳孔颜色、检查婴儿是否有目光接触，眼球能否随移动的物体移动；检查结膜有无充血、溢泪、溢脓。若婴儿是早产儿，出院时尚未进行视力筛查，应建议尽快到医院检查。 　　耳部和听力 检查外耳有无畸形、外耳道有无异常分泌物。新生儿出生时若未在医院进行听力筛查，此次要查看婴儿是否能对摇铃声(或击掌声)作出反应。 　　鼻 观察外观有无异常，双侧鼻孔是否通气良好。 　　口腔 有无不正常的情况(如唇腭裂、高腭弓)，有无口炎或鹅口疮。 　　颈部 有无异常包块。 　　胸部 观察有无胸廓畸形，如漏斗胸。做心、肺听诊，确定心率是否在正常范围，有无心音异常及心脏杂音；肺部呼吸音有无异常。 　　腹部 做腹部触诊，有无肝脾肿大、腹胀等。检查脐部脐带脱落情况，脐窝内或结痂下有无异常，有无脐疝或肉芽。 　　外生殖器及肛门 检查有无畸形，肛门是否完整，外阴颜色是否正常。检查男孩是否有阴囊水肿、隐睾，可观察至1岁；检查女孩是否有阴唇粘连。 　　髋关节 髋关节脱位的可疑体征是，两侧臀皱纹和大腿皮纹不对称，腹股沟纹深而位高，患肢较短。双侧脱位者，会阴部增宽。怀疑髋关节脱位，以Ortolani手法检查。 　　Ortolani手法检查(4～5月龄前以此法检查)：Ortolani试验是早期发现先天性髋关节脱位的有效而又简单的检查方法。具体做法：让患儿仰卧并屈髋屈膝至90°，检查者将拇指放在患儿大腿内侧，食指和中指放在大转子处，将两侧大腿逐渐外展、外旋。如有脱位，可感到弹响或跳动声，髋部才能外展、外旋至90°。如将大腿内收、内旋，拇指向外推，股骨头可再脱位，再次有弹响或跳动声，称为Ortolani试验阳性(弹进弹出试验)，适用于新生儿的检查。 　　 　　脊柱 有无脑脊膜膨出、隐性脊柱裂。 　　四肢 检查肌张力和四肢活动及对称性；检查锁骨有无骨折；观察有无不正常手指(足趾)及赘肉；检查畸形足外翻、内翻、马蹄足、跟骨畸形；两侧手足大小是否对称和相应的肌力、肌张力。 　　神经心理发育 包括感觉、大运动、精细动作、语言和社会适应性行为等方面，每个孩子的生长和发育水平基本同步，但可略有先后，而且生长和发育的各个方面也可存在一定范围的超前和落后。儿童神经精神发育水平可以用量表进行测验和评估，表2将简要概括1个月儿童时期生长发育的正常水平。