非煤矿山地采标准化申请书
09-28
申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：
非煤矿山安全生产标准化
评审申请书
联 系 人 联系电话 填写日期
国家安全生产监督管理总局制
填表说明
一、本申请书适用于非煤矿山申请安全生产标准化评审，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由评审组织单位填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。
三、申请书表格中“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人或法定代表人用钢笔或签字笔签字。
四、申请书表格中“上级主管单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无”。
五、申请书表格中“安全监管部门意见”栏内，申请安全生产标准化（不含海洋石油天然气生产单位）一级评审的，由省级安全监管部门填写；申请海洋石油天然气生产单位安全生产标准化一级、二级、三级评审的，由海油安办分部填写；申请安全生产标准化（不含海洋石油天然气生产单位）二级、三级评审的，由省级安全监管部门确定。
六、非煤矿山提交申请书时，应附以下文件资料： 1．安全生产许可证复印件；
2．安全生产组织机构及安全管理人员名录； 3．自评报告；
4．评审需要的其他资料。
矿山企业基本情况表
部通风机、水泵、绞车等。
地下矿山安全生产标准化基本条件自查备
案表
注：本表一式三份，企业、区县安监局、评审组织单位各一份
附表7
安全生产标准化自评意见书
附表8
非煤矿山企业安全生产标准化
自评承诺书
我单位在安全生产标准化自评报告中，涉及生产系统基本情况和安全生产条件检查等事项均经核实，无虚假陈述。
法人代表（签名） 自评企业（公章）
年 月 日
附表9
非煤矿山安全生产标准化自评备案表