美国急性心肌梗死治疗指南(摘要)
美国急性心肌梗死治疗指南(摘要)
【编者按】1999年美国心脏病学院/美国心脏协会(ACC/AHA)制订了急性心肌梗死(AMI)的治疗指南,对临床有指导意义。特就有关内容摘译如下,供读者参考。
分级说明:
Ⅰ级:有证据显示和/或公认对病人有益、有用、有效。
Ⅱ级:证据不一和/或意见分歧。其中Ⅱa:大多数证据或意见认为有用或有效;Ⅱb:有用或有效的证据或意见支持较少。
Ⅲ级:证据显示和/或公认无用或无效,对有些病人可能有害。
急诊室处理
Ⅰ级:
10min内行有必要的临床检查和12导联心电图,从入院至冠脉溶栓时间不超过30min。
一、常规措施
所有急性缺血性胸痛病人应给予吸氧、建立静脉通路、持续心电监护。
疑为急性缺血性胸痛的病人,应于10min内行心电图检查并作出诊断。
二、吸 氧:
Ⅰ级:
明显肺淤血。
动脉血氧饱和度<90%。
Ⅱa:
无并发症的AMI病人,开始2~3h内常规吸氧。
Ⅱb:
无并发症AMI病人常规吸氧超过3~6h。
三、溶栓治疗
Ⅰ级:
AMI诊断成立,心电图上至少有两个或两个以上相邻导联的ST段抬高>0.1mv,在发病12h内,年龄小于75岁。
有典型AMI病史,伴有束支传导阻滞干扰ST段分析。
Ⅱa:
ST段抬高>0.1mv,年龄>75岁。
Ⅱb:
ST段抬高>0.1mv,发病后12~24h内。
高危AMI,收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg。
Ⅲ级:
ST段抬高,发病超过24h,胸痛已缓解。
仅有ST段压低。
四、直接PTCA
Ⅰ级:
AMI伴ST抬高或新的、可能系新发生的左束支传导阻滞(LBBB)于发病12h内,或超过12h仍有胸痛病人。直接PTCA可代替溶栓治疗。操作标准:PTCA于90±30min内完成。要求操作医师PTCA>75例/年,介入中心PTCA>200例/年,且有冠脉外科手术能力。
AMI有ST段抬高或病理性Q波、新的LBBB 36h内发生的心源性休克,年龄<75岁,则PTCA可于休克发生后18h内进行。
Ⅱa:
有溶栓禁忌证病人。
Ⅱb:
AMI无ST段抬高,但梗死相关动脉血流TIMI分级<2级,发病后12h内行PTCA。
五、紧急或急诊冠脉搭桥术(CABG)
Ⅰ级:
PTCA失败,有持续胸痛或血流动力学不稳定,冠脉病变适于CABG。
AMI病人有持续或反复胸痛,经药物治疗无效,无介入治疗适应证,且冠脉病变适于CABG。
梗死后室间隔穿孔或二尖瓣关闭不全,行修补术时。
Ⅱa:
心原性休克且冠脉病变适于CABG。
Ⅱb:
PTCA失败及面积较小的心肌梗死,血流动力学稳定。
院内治疗
一、早期一般性治疗
Ⅰ级:
根据心肌梗死部位及心律失常类型选择心电监护。
血流动力学稳定而无缺血性心前区不适,最初12h卧床休息,床边盥洗。
避免摒气。
尽可能地缓解胸痛。
Ⅱb:
常规使用抗焦虑药。
Ⅲ级:
病情稳定无并发症的病人卧床休息超过12~24h。
二、主动脉内气囊反搏术(IABP)
Ⅰ级:
心源性休克经药物治疗不能迅速纠正,作为心血管造影及再灌注治疗的过渡手段。
AMI伴急性二尖瓣反流,室间隔穿孔时,作为心血管造影和修补术或再灌注治疗过渡手段。
反复顽固性室性心律失常伴血流动力学稳定。
作为难治性心肌梗死后心绞痛病人接受心血管造影及再灌注治疗过渡手段。
Ⅱa:
大面积心肌梗死伴有血流动力学不稳定、左室功能较差或持续缺血表现。
Ⅱb:
溶栓失败或三支冠脉病变行成功PTCA后,防止冠脉急性闭塞。
大面积心肌梗死病人伴或不伴进行性缺血。
三、心律失常
(一)心房纤颤
Ⅰ级:
血流动力学障碍或顽固性胸痛,应行电复律。
快速洋地黄化减慢心室率,提高左室功能。
无左室功能不全、支气管哮喘及房室传导阻滞者静脉使用β受体阻滞剂减慢心室率。
使用肝素。
Ⅱa:
如果β受体阻滞剂有禁忌或无效,应静脉使用地尔硫卓或维拉帕米以减慢心室率。
(二)室性心动过速/心室颤动
Ⅰ级:
心室颤动用非同步电复律,起始能量为200J,若复律失败,用200~300J再次电复律,必要时用360J第三次电复律。
持续多源性心动过速(大于30s或导致血流动力学障碍)首次200J非同步电复律,若复律失败,第二次200~300J,必要时用360J第三次电复律。
持续室性心动过速伴心绞痛、肺水肿或低血压(收缩压低于90mmHg)首次100J非同步电复律 ,若复律失败,可增加电复律能量。
持续室性心动过速不伴心绞痛、肺水肿或低血压(收缩压低于90mmHg)应用下列治疗方案之一:
①利多卡因:首次1.0~1.5mg/kg静脉推注,每间隔5~10min以0.5~0.75mg/kg静推,负荷总量可达3mg/kg。给予负荷总量后以2~4mg/min(30~50ug*kg-1*min-1)静脉滴注。
②普鲁卡因酰胺:20~30mg/min静滴作为负荷量,最大负荷总量至12~17mg/kg,其后以1~4mg/min静滴。
③胺碘酮:10min内150mg静推,然后以1.0mg/min持续静滴6h,再以0.5mg/min维持静滴。
④以50J同步电复律(必要时可行短期基础麻醉)。
Ⅱa:
室性心动过速或心室颤动发作可使用抗心律失常药物但不应超过6~24h
,若超过6~24h应重新评价药物的有效性和安全性。
当心室颤动已被转律,应及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱,防止心室颤动复发。
Ⅱb:
药物难治性、多源性室性心动过速,应考虑进一步减少心肌缺血,包括β受体阻滞剂应用,主动脉内气囊反搏术,急诊PTCA或CABG。胺碘酮10min内静推150mg,再以1.0mg/min持续静点6h,然后以0.5mg/min维持静滴,可能有效。
Ⅲ级:
单发或成对室性早搏,加速性室性自主节律、非持续性室性心动过速的治疗。
溶栓治疗时预防性使用抗心律失常药物。
四、药物治疗理论及方法
(一)硝酸甘油静脉滴注
Ⅰ级:
AMI第1~2天伴有充血性心力衰竭、广泛前壁心肌梗死、持续缺血表现或高血压。
AMI有反复心绞痛或持续肺淤血持续静脉滴注(超过48h)。
Ⅱb:
AMI第1~2天无低血压、心动过缓、心动过速。
大面积或有并发症的AMI病人连续静脉滴注(超过48h)。
Ⅲ级:
收缩压小于90mmHg或严重心动过缓(HR<50次/min)的病人。
(二)阿托品
Ⅰ级:
AMI早期出现窦性心动过缓伴有心输出量下降、周围灌注不良或频发室性早搏。
急性下壁心肌梗死出现Ⅱ度Ⅰ型或Ⅲ度房室传导阻滞伴有低血压症状、缺血性胸痛或胸闷、或室性心律失常。
使用硝酸甘油治疗后出现持续窦性心动过缓和低血压。
AMI应用吗啡后出现恶心、呕吐。
AMI后出现心室停搏。
Ⅱa:
有症状的下壁心肌梗死伴Ⅱ度Ⅰ型AVB或Ⅲ度AVB(窄QRS波或已知有束支传导阻滞)。
Ⅱb:
AMI伴窦性心动过缓病人,给吗啡前后常规使用。
无症状下壁心肌梗死伴Ⅱ度Ⅰ型AVB或房室结水平Ⅲ度AVB。
原因未明的Ⅱ度或Ⅲ度AVB,且无条件安装起搏器。
Ⅲ级:
Ⅱ度Ⅱ型AVB或Ⅲ度AVB伴可能由于AMI所致新的宽QRS波。
(三)抗血小板聚集药/抗凝剂
1.阿斯匹林
Ⅰ级:
AMI第一天口服160~325mg,以后长期维持量口服。
Ⅱb:
如果使用阿斯匹林消化道反应明显或无效时,可用其他抗血小板聚集药物代替,如:潘生丁、抵克力得、氯吡格雷(Clopidogrel)。
2.肝素
Ⅰ级:
进行介入或外科再灌注手术时。
Ⅱa:
经静脉Alteplase溶栓治疗。建议剂量:开始以60U/kg冲击,然后维持量约为12U/kg,静滴48h,调整APTT至对照1.5~2.0倍(50~75s)。最大冲击量为4000U,体重超过70kg病人,最大维持量为1000U/h。血栓栓塞高度危险病人持续静滴肝素超过48h后仍可考虑继续使用。
AMI无ST段抬高病人,静脉使用肝素或皮下注射低分子量肝素。
所有未经溶栓治疗且无使用肝素禁忌证病人应皮下注射肝素(7500U Bid)或低分子肝素(速避凝1mg/kg Bid)。血栓形成高危病人(大面积或前壁MI、心房纤颤,既往有心肌梗死史或已知左室血栓形成),需静脉使用肝素。
血栓形成高危病人(大面积或前壁MI、心房纤颤,既往有心肌梗死史或已知左室血栓形成)经静脉使用非选择性溶栓剂(链激酶、尿激酶、Alteplase)后。注:溶栓后6h内禁用肝素,6h后监测APTT,当APTT恢复至正常2倍时(约70s)使用肝素(开始静滴速度约1000U/h),使APTT延长至对照1.5~2.0倍。48h后改为皮下注射肝素,口服华法令或阿斯匹林。
Ⅱb:
无血栓形成高危病人,使用非选择性溶栓后,皮下注射肝素7500~12500U每日2次至下床活动。
Ⅲ级:
无血栓形成高危病人经非选择性溶栓剂溶栓后6h内常规静脉使用肝素。
(四)β受体阻滞剂
早期治疗
Ⅰ级:
AMI 12h内若无禁忌证可使用,无论是否同时行溶栓或直接PTCA治疗。
有持续或反复胸痛者。
出现快速性心律失常如心房纤颤伴快速心室率。
无ST段抬高心肌梗死。
Ⅱb:
在密切监护下有中度左心衰竭(双肺口 罗音,无低心输出量证据)或有β受体阻滞剂的相对禁忌证。
Ⅲ级:
重度左心衰竭。
(五)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
Ⅰ级:
可疑AMI病人第一个24h。有下列情况之一:①至少2个胸前导联ST段抬高。②无明显低血压(收缩压<100mmHg)或ACEI使用禁忌的临床心力衰竭病人。
AMI且LVEF<40%;AMI恢复期或恢复期后由于收缩功能不全导致的临床心力衰竭。
Ⅱa:
无明显低血压或其他明确禁忌证的可疑或确诊AMI的第一个24h。
既往有陈旧性MI病史,伴轻度左室功能不全的无症状的病人(EF 40%~50%)。
Ⅱb:
AMI恢复期左室功能正常或轻度异常。
(六)钙离子通道阻滞剂
Ⅱa:
AMI后无左室功能不全或AVB,β受体阻滞剂无效或禁忌患者(如支气管哮喘)可试用维拉帕米或地尔硫卓,以减轻缺血进展或控制心房纤颤时快速的心室率。
Ⅱb:
无ST段抬高、左室功能不全、肺淤血,CHF的病人可使用地尔硫卓。AMI第一个24h后加至标准剂量并且持续一年。
Ⅲ级:
AMI禁忌常规使用硝苯地平,主要因为同时伴有负性肌力作用,反射性交感神经兴奋,心动过速及低血压。
AMI伴左心室功能不全或CHF禁用维拉帕米或地尔硫卓。