氨基糖苷类抗生素及合理应用

・６７４・实用医技杂志２００５年３月第１２卷第３期上半月Ｒ蛀』里丛！！坐！望！．！！！！：！！！：！！！型！：！垒

本病的典型病例临床诊断不难，表现为持续高热、相对缓第三代头孢菌素，尤其是第三代头孢菌素，抗菌活性强、体内脉、全身中毒性症状、消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞分布广、不良反应少，治疗伤寒临床效果好，但价格相对昂贵，减少为特色，特别是相对缓脉、玫瑰疹成年病人多见，对本病不宜作为首选药物推广应用。

的Ｉ临床诊断有重要价值。但本院近年来收治的５例病人中，无本院收治的５例病人，有４例病人因持续高热、严重的中一例出现相对缓脉、玫瑰疹及特殊中毒症状，缺乏临床诊断依毒症状，应用头孢噻肟钠等抗感染治疗３ｄ－－５ｄ不能降低体据。伤寒的确诊依据是细菌培养出伤寒沙门氏菌，但本院收治温、减轻中毒症状，且因诊断未明确，改用亚胺培南／西司他丁的５例病人中仅有１例病人细菌培养出阳性结果，主要是通过（泰能）抗感染后，体温渐降至正常，中毒症状缓解。仅有１例血清凝集试验（肥达反应）确诊。因此，临床上对于长期发热且病人人院后予以力复乐、病毒唑、希舒美抗感染后，体温渐降伴有消化道症状或肠出血的病人，要考虑伤寒的可能。目前，至正常。西司他丁是目前临床上应用最高效、最广谱的抗生由于抗生素的早期应用，伤寒的细菌培养阳性率较低，可通过素，但价格昂贵，病人难以承受，且最易继发真菌感染，故不宜肥达氏反应来帮助诊断，尤其是动态观察抗体效价有４倍以列为常规用药。临床抗生素的选择应尽量应用窄谱、敏感性高上的增高，对缺乏临床诊断依据、细菌培养阴性的病例，意义的抗生素。本院４例病人用头孢噻肟钠治疗３ｄ～５ｄ后体温未更大。但是，另一方面，肥达反应需要动态观察抗体效价，尤其降，考虑用药疗程不足，病程发展未进入恢复期有关。此时，若是病程早期和恢复期双份血清抗体效价有４倍以上的增高，诊断明确，坚持继续用药，可以大大提高治疗效果。也看出，伤对诊断才有较大意义，故在临床上肥达反应对于早期诊断的寒的早期诊断对抗生素的选择、避免抗生素的滥用、治疗费用意义不大。・

的降低是有很大意义的。另一方面，也提醒我们，对长期高热伤寒的病原治疗目前主要是应用氯霉素类、喹诺酮类或的病人，在诊断未明确时，不要急于改换抗生素，选择药物要头孢菌素类抗生素，多年来，一般首选氯霉素。氯霉素疗效确慎重。

切、使用方便、价格便宜，一直被视为首选药物普遍使用，用药

有文章表明，应用亚胺培南／西司他丁３ｄ后，有ｉ００％的３

ｄ～５ｄ后，体温可降至正常，但另一方面，氯霉素治疗伤寒，

病人会出现真菌感染，如加强护理，可降低至３０％。本院４例也陆续出现复发率上升，骨髓抑制、退热时间延长，伤寒杆菌病人应用亚胺培南／西司他丁后，无一病例出现真菌感染，与对氯霉素产生耐药性等问题，使人们对伤寒病原治疗方法重加强护理有关。

新认真的评估。目前，喹诺酮类抗生素尤其是对耐药伤寒是目（收稿日期：２００５

０１

１３）

前首选药物，因此在治疗伤寒上又有取代氯霉素之势。第二、

氨基糖苷类抗生素及合理应用

李文霞＋

（德州结核病防治所，山东德州２５３００４）

［关键词］氨基糖苷类抗生素；合理应用；抗菌作用

［中图分类号］Ｒ９７８．１＋２［文献标识码］Ｂ［文章编号］１６７１—５０９８（２００５）０３Ａ一０６７４—０２

氨基糖苷类（Ａｍｉｎｇｌｙｃｏｓｉｄｅｓ）曾称氨基甙类，是由微生大部分以原药经肾排泄。⑤对肾脏及第八对颅神经具有不同物产生或经半合成制取的一类由氨基糖（或中性糖）与氨基环程度的毒性及神经肌肉阻滞作用。⑥细菌与本类药物相互有醇以苷键相结合的易溶于水的碱性抗生素，按照其来源可分部分或完全交叉耐药性。为两类：由链霉菌（ｓｔｒｅｐｔｏｍｙｃｅｓ）产生的抗生素：①链霉素类：１作用机制

包括链霉素与双氢链霉素（已停用）。②新霉素类：包括新霉２０世纪５０年代后，运用分子生物学的特点和方法进行抗素、巴龙霉素、利维霉素（里杜霉素）；⑧卡那霉素类：包括卡那生素的作用机制研究取得重大进展。近年的研究发现，氨基糖霉素、卡那霉素Ｂ以及半合成品地贝卡星（双去氧卡那霉素）苷类抗生素对于细菌的作用主要是抑制蛋白质的合成，作用和阿米卡星（丁胺卡那霉素）；④核糖霉素（威他霉素）等。由小点在细胞核糖体３０Ｓ亚基。现大多认为：此类药物可影响细菌单孢菌（Ｍｉｃｒｏｍｏｎｏｓｐｏｒａｅ）产生的抗生素：①庆大霉素；②西蛋白质合成的全过程，妨碍初始复合物的合成，合成了错误的索米星（西索霉素）及半合成品奈替米星（乙基西索米星）；⑧蛋白和阻抑已合成蛋白的释放，从而导致细菌死亡。氨基糖苷小诺霉素（沙加霉素）等。

类抗生素在敏感菌体内的积蓄是通过一系列复杂的步骤（包本类抗生素的结构中都含有氨基糖与非糖部分的苷元结括需氧条件下的主动转动系统）来完成，故此类药物对厌氧菌合而成，故称为氨基糖苷类抗生素。这类抗生素的特点为：（！）无作用。

水溶性佳，性质稳定。②抗菌谱广，对许多革兰阳性菌，革兰阴不少细菌如脑膜炎双球菌、淋球菌及肠道杆菌等对链霉性菌及结核菌均具抗菌作用；⑧作用机制主要是抑制细菌蛋素的耐药性逐年增长，耐药性产生的生化机制主要为：①细菌白的合成。④脂溶性差。因此，胃肠道几乎不吸收，肌肉注射后

纯化或分解抗生素。②细菌细胞膜的通透性改变，致使抗生素

＊作者简介：李文霞（１９５４一），女，山东人，１９７８年毕业于德州卫生学校，主管药师。

万方数据

实用医技杂志２００５年３月第１２卷第３期上半月版ＪＰＭＴ，Ｍａｒｃｈ．２００５，Ｖ０１．１２，Ｎｏ．３Ａ・６７５・

不能进入细菌体内。③细菌细胞内染色体发生变异，使抗生素的原始作用点发生改变，抗生素难与之结合起作用。

临床所见的耐药菌，大多由于这些细菌借助于质体所产生的纯化酶，使氨基糖苷类抗生素发生改变或失活。这些纯化酶主要通过３种不同的作用方式使抗生素失活：①以乙酰辅酶Ａ为辅基的乙酰转移酶使药物分子的氨基乙酰化。②以ＡＴＰ为辅基的磷酸转移酶使药物分子的羟基磷酸化；⑧以ＡＴＰ为辅基核苷转移酶使药物分子羟基核苷化。迄今已分离出９种使氨基糖苷抗生素失活的纯化酶（５种乙酶转移酶，１种核苷转移酶和３种磷酸转移酶）。它们可作用于药物分子结构中的不同基因而使之失活，此外，新分离得到的纯化酶不下

１３种。

另一方面，氨基糖苷类抗药性的产生，有些与染色体基因突变（细菌中ＤＮＡ分子结构发生变化）有关。２抗菌作用

氨基糖苷类抗生素对多数革兰阴性杆菌显示强力杀菌作用，对革兰阳性细菌也有作用。主要敏感菌为肠杆菌敏感菌株，变形杆菌属，假单胞菌属及沙氏菌属，革兰阴性杆菌。其中庆大霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、核糖霉素及小诺霉素对绿脓杆菌具有抗菌效能。大观霉素对淋病奈瑟菌有良好的抗菌作用。而后起之秀西索米星、奈替米星、异帕米星、阿司米星、依替米星除抗菌谱与庆大霉素类似外，对一些耐庆大霉素的菌株也可有抗菌作用。链霉素抗结核杆菌作用最强。一般来说，此类抗生素对链球菌、肝炎球菌、梭状芽胞杆菌类杆菌属、立克次氏体，霉菌及病毒无效。３体内过程

３．１

吸收口服难吸收，很少渗入唾液及支气管分泌液，肌

肉注射约１ｈ达到高峰浓度。３．２分布

主要分布在细胞外液，特别是内耳淋巴液，不易

进入细胞内，不易透人关节腔，也不易透过血脑屏障。脑脊液浓度：正常为血浓度的５％，脑膜炎时可达２０％，部分通过胆汁，为血浓３０％～７５％；乳汁浓度为血浓度ｏ～１０％，能透过胎盘；胎儿血清浓度为母体的５０％～１００％。

３．３排泄注射后以原形经肾小球滤过，肾小管回收（１０％～３０％）后由肾排出，为剂量的７０％～９０％，口服后大部由粪便排出，约为６０％极小部分排于尿中。４毒性及不良反应

链霉素和庆大霉素主要影响耳前庭。有人认为系前庭感觉上皮受损害所致，主要症状为眩晕、头痛、共济失调等。急骤动作导致恶心、呕吐。前庭损害一般发生较早，多为暂时性的。

阿米卡星与卡那霉素主要影响耳蜗，一般发生较迟，常在用药一定时问内或停药后发生，损害程度视剂量，疗程而异。大观霉素无明显的耳毒性。

对肾脏的毒性卡那霉素、妥布霉素比较强，庆大霉素、西索米星、奈替米星、依替米星及链霉素较轻，病变主要在肾小管，肾小球无显著病变。

总的说来，此类抗生素除小诺霉素、阿司米星副作用轻微外，其他药物都有不同程度的耳肾毒副作用。

对骨骼肌的神经肌肉接头阻断作用，可能与其抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱有关，常见于术后腹腔内放置较大量药物时，有时静脉滴注剂量过大，滴速过快亦偶可出现呼吸抑

万方数据

制，重症肌无力患者或并用肌松药时尤易发生。

过敏反应：链霉素可和血清结合而形成全抗原，反应以皮疹、发热、嗜酸粒细胞增多综合征和单独皮疹较为多见，少数可发展为剥脱性皮炎，也可导致过敏休克。

卡那霉素过敏反应发生率在１％～３．ｏ，４０，药物热和皮疹并不多见，嗜酸粒细胞增多症相当多见，过敏性休克偶有所

见。

庆大霉素过敏反应较少，可出现皮肤瘙痒、荨麻疹等，停药后很快消失，近年来有过敏休克报道。５合理用药

综上所述，本类药物有其疗效，亦有毒性及不良反应，应用恰当，可充分发挥药效，否则将适得其反。

近年来，抗生素作为预防应用的消耗量增多，门急诊病人高热待查，麻疹和流感等病毒性感染普遍地应用卡那霉素或青链霉素注射以预防肺部并发症。事实上，不仅缺乏实效，有时还会导致耐药菌株的产生，甚至发生继发性感染，用之不当还会引起毒副反应。亦常见用于大小手术后以防感染，少数医务工作者因之而忽视无菌操作和术后护理，以致感染率不仅不减少有时反而增高；例如有调查报道：阑尾切除、肠疝修补，胃大部切除等２０２例，其中１００例未用抗生素而加强无菌和护防用药问题，应严加控制，这样不但避免浪费，也可减少抗菌实验证明：链霉素抗菌活性于ｐＨ８．０时比ｐＨ５．０时大２０８．５时比ｐＨ５．０时强１００倍。因此在治疗的疗效。但用于静脉滴注时，如与庆大霉素联合应用，则静脉由于氨基糖苷类抗生素的安全有效范围较窄，加之病人的年龄、性别、病情（肝肾功能情况）、个体差异以及遗传等因ｍｇ／Ｉ。是庆大霉素治疗的效应浓度。４

ｍｇ／Ｉ。为疗效最佳范围。峰值应＜１０ｍｇ／Ｌ～１２

ｍｇ／Ｉ．，这样可使药效充分发挥，避免不Ｌ／ｋｇｋ一０．３８７／ｈ）进行血药浓度的推算和ｍｇ置于１００

ｍｌ

５％葡萄糖注射液中，于１ｈ内滴

ｍｇ／Ｌ左右，又可使细菌在１日内受到２次冲击，较符合庆大霉素治疗要求。另外，为了避（收稿日期：２００５—０１—２１）

理无一例发生术后感染。而１０２例中应用抗生素（大多青链霉素）其中１７例发生伤口感染，７例并发肺部感染；１例并发尿路感染。致病菌多为抗药性的金黄色葡萄球菌。因此，关于预株产生机会。

倍。庆大霉素于ｐＨ泌尿道感染时，同时服用碳酸氢钠，则可大大增加这些抗生素滴注不但应分开进行，对庆大霉素血药浓度亦应进行监测，以防中毒。但阿司米星可加适量的碳酸氢钠以调节ｐＨ值以增加疗效。

素各异，治疗时需考虑以上因素。应用药物动力学原理，制订恰当的给药方案。给药是否合理，是使药物充分发挥作用的关键。滴注速度或给药间隔不合理，均可使药效降低，导致抗药菌株的产生或超过中毒浓度，发生不良反应。以庆大霉素为例：一般临床学者认为４ｍｇ／Ｉ．～８ｍｇ／Ｉ．，谷值应不＞２良反应发生。但通过了解，目前临床采用庆大霉素静脉滴注多每日１次方法，仅规定单次或每日剂量，未明确规定滴注速度，剂量从每日１２０弘ｇ～３２０弘ｇ不等。根据实验测得药物动力参数（ｖｄ一０．２６５评价，提出了新的给药方案：一般以每日剂量分２次静脉滴注，每次１２０完。这样可使血药浓度峰值在７免毒性反应加剧，本类抗生素不宜联合应用。