单病种质量控制指标上报统计表肺炎(成人)
单病种质量控制指标上报统计表
【住院(成人)社区获得性肺炎ICD-10 J13-J15, J18】
填报要求:1、所有时间填写必须具体到每5分钟,否则无法录入信息,如2011-12-24 21:05;
2、列有选择项目的统计指标请在所选项目前的“□”内打“√”;
3、统计指标后标注“*”的内容为必填项,如果不填则无法上报,请务必填写。 除外病历:(1)年龄小于18岁的病例(2)由外院住院诊疗后转入本院(3)参与临床药物与器械试验(4)肺炎反复门诊抗菌素治疗无效(5)医院获得性肺炎HAP(6)呼吸机相关性肺炎VAP(7)护理院相关性肺炎HCAP(8)同一疾病30日内重复入院(9)本次住院时间超过60天的(10)肺癌、矽肺不能除外(11)新生儿支气管肺炎J18.005(12)婴儿喘息性支气管肺炎J18.006(13)婴儿支气管肺炎J18.007
▲基本信息
报告医师: * 报告时间: *
转来 * 0.6 入院交通工具:□救护车 □出租车、或私家车 □其他交通工具
0.7 入院时间: *0.8 出院时间: 0.9 住院诊断ICD-10编码与名称
□ ICD-10 J13 链球菌性肺炎
□ ICD-10 J14 流感嗜血杆菌肺炎
□ ICD-10 J15.0肺炎杆菌性肺炎 □ ICD-10 J15.1假单胞菌性肺炎 □ ICD-10 J15.2葡萄球菌性肺炎 □ ICD-10 J15.3B组链球菌性肺炎 □ ICD-10 J15.4其他链球菌性肺炎 □ ICD-10 J15.5大肠杆菌性肺炎 □ ICD-10 J15.6其他需氧的革兰氏阴性细菌性肺炎 □ ICD-10 J15.7肺炎支原体性肺炎 □ ICD-10 J15.8其他的细菌性肺炎 □ ICD-10 J15.9未特指的细菌性肺炎 □ ICD-10 J15.902 社区获得性肺炎,非重症 □ ICD-10 J15.903社区获得性肺炎,重症
□ ICD-10 J18.0 未特指的支气管肺炎 □ ICD-10 J18.1未特指的大叶性肺炎 □ ICD-10 J18.2未特指的坠积性肺炎 □ ICD-10 J18.8其他病原体未特指的肺炎 □ ICD-10 J18.9未特指的肺炎
0.10 发病时间: 0.11 到达急诊科时间: 0.12 到达门诊时间:
0.13 本院转科时间:
▲ 过程质量
CAP-1:判断是否符合入院标准
1.1 重症肺炎诊断标准 □意识障碍 □呼吸频率≥30次/min。□a02
Pa02/Fi02
1.2 入ICU标准 □收缩压≤90mmHg。□多叶肺炎。□PaO2/FiO2
1.3 严重度评估CURB-65评分 1.4 或 严重指数PSI评分
CAP-2:氧合评估
2.1急诊或入院首次实施氧合评估时间 2.2 动脉血气分析(PaO2) mmHg □未查
2.3 指氧仪检查(SatO2) % □未查
2.4 氧合指数=PaO2/FiO2(计算值) □未查
CAP-3:病源学诊断
3.1 首剂抗菌药物治疗前采集痰/血培养 □首剂抗菌药物治疗前采集“血”标本□首剂抗菌药物治疗前采集“痰”标本□首剂抗菌药物治疗之后采集“血”标本□首剂抗菌药物治疗之后采集“痰”标本□入院之前己经接受抗菌药物治疗
3.2 住院24小时以内收住ICU患者在住院前或住院后24小时内采集痰、血培养痰培养 □ 住ICU患者24小时内采集“痰”标本
□ 住ICU患者24小时内采集“血”标本
□ 住ICU患者24小时后采集“痰”标本
□ 住ICU患者24小时后采集“血”标本
□ 未查
3.3 合并胸腔积液
□A □ B□ C□ D □E □F
(合并胸腔积液(诊断性胸腔穿刺)A: 经验性治疗无效或病情仍然进展者,特别是已经更换抗菌药物治疗一次以上时 B:怀疑特殊病原体感染,而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确病原时C:免疫抑制宿主履患CAP、经抗菌药物治疗无效时D: 需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者E: 其他 F: 需要检查(若选此项,可直接进入CAP-4))
3.3.1 检测项目 □ 胸液常规 □生化 □ 病原学检查
3.4 实验室检查 □ ESR □ CRP □ PCT
:抗菌药物时机
4.1 患者接受首剂抗菌药物治疗时间
□ 入院4h 内使用首剂抗菌药物 □ 入院6h 内使用首剂抗菌药物 □ 入院8h 内使用首剂抗菌药物 □入院之前已经使用了抗菌药物
4.1.1 使用抗菌药(注射剂)日期 4.2 使用首剂抗菌药物治疗途径 □ im □iv □ gtt □ Po
CAP-5:起始抗菌药物选择
5a 重症患者起始抗菌药物选择(或入住ICU) (1. 可选在5a-1至2项中选其中之一后,再作其他选择。 2. 若是重症患者,可跳过直接进入CAP-5b、或6、或7)
5a-1 无铜绿假单胞菌感染危险因素 (肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体肺炎、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等因素)
□头孢噻肟或头孢曲松联合静脉注射大环内酯类 □静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类□静脉注射无抗假单胞菌活性的β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)联合静脉注射大环内酯类□厄他培南联合静脉注射大环内酯类□其他抗菌药
5a-2 有铜绿假单胞菌感染危险因素 (常见病原体+铜绿假单胞菌)
□具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素(如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等)联合静脉注射大环内酯类,必要时还可同时联用氨基糖苷类□具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类□静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类□其他抗菌药
5b 非重症患者起始抗菌药物选择 (1. 可先在5b-1至3项中选择其中之一后,再作其他选择。2. 若是重症患者,可跳过直接进入CAP-5c、或6、 或7。)
5b-1 青壮年、无基础疾病患者 □A □B □C □D □E □F(肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等A:青霉素类(青霉素、阿莫西林等)B:多西环素(强力霉素)C:大环酯类D:第一代或第二代头孢菌素 E:呼吸奎诺酮类(如左氧氟沙星、莫西沙星等)F:其他抗菌药)
5b-2 老年人或有基础疾病患者□A □B □C □D □E(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 A:第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等)单用或联合大环酯类B:β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)单用或联合大环内酯类C:呼吸喹诺酮类药D:如果患者近期(3个月内)接受过抗菌药物治疗,或居住在肺炎链球菌对青霉素耐药率较高的地区,可优先选择呼吸喹诺酮类药物,也可以选择对肺炎链球菌具有较强抗菌活性的口服第三代头孢菌素(如头孢泊肟酯、头孢地尼、头孢妥仑匹酯等)单用或与大环内酯类联用E:其他抗菌药)
5b-3 需入院治疗、但不必收住ICU患者 □A □B □C □D □E (肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、
呼吸道病毒等A:静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类B:静脉注射呼吸喹诺酮类C:静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)单用或联合大环内酯类D:头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类E:其他抗癌药)
5c 目标抗感染药物的治疗选择 (1. 可选在5C-1至14项选其中之一后,再作其他选择。
2. 未执行目标抗感染药物治疗者,可跳过直接进入CAP-6、或7)
5c-1 肺炎链球菌 □ PSSP-首选青霉素□PISP-首选大剂量青霉素或阿莫西林 □PRSP-首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素 □其他
5c-2 流感嗜血杆菌、卡它莫拉菌 □阿莫西林/克拉维酸□氨苄西林钠/舒巴坦□第2~3代头孢菌素 □新一代大环内酯类□其他
5c-3 葡萄球菌(MSSA、MSCNS)□苯唑青霉素、氯唑青霉素 □备选第1-2代头孢菌素 5c-4 葡萄球菌(MRSA、MRCNS)□万古霉素□联合用利福平 □其他
5c-5 肠杆菌科细菌:不产生ESBLs菌 (大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等) □头孢他啶、头孢哌酮钠 □替卡西林钠/克拉维酸 □哌拉西林/他唑巴坦钠 □其他
5c-6 肠杆菌科细菌:产ESBLs菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等)□ 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 □其他
5c-7 肠杆菌科细菌:产AmpC酶者(大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等) □头孢吡肟 □其他
5c-8 铜绿假单胞菌(轻度者)□头孢哌酮/舒巴坦 □头孢他啶/头孢吡肟 □哌拉西林/三唑巴坦 □其他
5c-9 铜绿假单胞菌 (危重者宜抗生素联合治疗)□可选择第3代头孢菌素□或碳青酶烯类联合喹诺酮 □或丁胺卡那 □其他
5c-10 B组链球菌 □大剂量青霉素 □阿莫西林 □氨苄西林 □其他
5c-11 厌氧菌 □青霉素联用可林霉素或甲硝唑 □阿莫西林、氨苄西林 □其他 5c-12 单核细胞增多性李司特菌 □阿莫西林、氨苄西林 □其他
5c-13 嗜肺军团菌 □大环内酯类 □联用利福平、氨苄西林 □其他
5c-14 百日咳杆菌/肺炎支原体/衣原体 □大环内酯类 □其他
CAP-6:初始治疗72小时后无效者,重复病原学检查
6.1 初始治疗72小时后评价 □ 有效继续治疗 □无效者 (有效继续治疗(若选此项,则可直接进入CAP-7项)无效者(若选此项,则须继续完成以下项目))
6.2 重复病原学检查常见原因 □A □B □C □D □E (A:药物未能覆盖致病菌或细菌耐药,结合实验室痰培养结果并评价其意义,审慎调整抗感染药物,并重复病原学检查 B:特殊病原体感染,如分支杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行检查,包括对通常细菌的进一步检测,必要时采用侵袭性检查技术,明确病原学诊断并调整治疗方案 C:出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害),应进一步检查和确认,进行相应处理 D:CAP诊断有误时,应重新核实PN的诊断,明确是否为非感染性疾病 E:其他原因和处理)
6.3 重复病原学检查
6.3.1 病原学名称: 6.3.2 选用抗感染药物名称: CAP-7:抗菌药物疗程(天数)
7.1 抗菌药物疗程(天数)
7.1.1 停用抗菌药(注射剂) 日期
7.1.2 抗菌药物疗程 天数请输入数字
7.1.3 改用抗菌药(口服剂) 日期
7.1.4 口服抗菌药抗菌药物疗程 天数请输入数字
CAP-8:为患者提供戒烟咨询/健康辅导
8.1 为患者提供戒烟咨询/健康辅导
□为有吸烟、有酗酒史记录的患者提供戒烟/戒酒咨询与辅导
□为患者提供肺炎健康咨询/健康辅导
8.2 风险因素(既往史)
□年龄65岁以上□糖尿病(DM)和糖尿病并发症□冠状动脉搭桥术(CABG)手术的历史□充血性心力衰竭 □慢性阻塞性肺疾病 □急性冠脉综合征 □终末期肾脏疾病或透析 □肾功能衰竭 □风湿性心脏瓣膜病 □偏瘫,截瘫,瘫痪 □血液病 □严重心律失常 □转移性癌和急性白血病 □癌症 □褥疮或慢性皮肤溃疡 □严重哮喘 □痴呆和衰老 □血管或循环系统疾病 □药物/酒精滥用/依赖/精神病 □脑血管疾病 □肺炎 □冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病 □曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死 □曾有前壁心肌梗死 □曾有其他位置的心肌梗死
CAP-9:符合出院标准及时出院
9.1 符合出院标准及时出院 □体温正常超过24 h□平静时心率≤100次/min □平静时呼吸≤24次/min □收缩压≥90mmH g □不吸氧情况下,动脉血氧饱和度正常 □可以接受 口服药物治疗 □无精神障碍等情况 □以上都不是
▲结果质量
CAP-10:住院日/住院费用
10.1 住院天数 天
10.2 离院方式
□ 医嘱离院 □ 医嘱转院 □ 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院 □非医嘱离院 □死亡 □其他
10.3 治疗结果 □治愈 □好转 □无效 □死亡 □其他
10.4 总计住院费用:元
10.5 药 费:元
CAP-11:患者对服务的体验与评价
11.1 入病房时护士是否以口头或书面形式主动介绍住院环境、注意事项;
□5很满意 □4满意 □3一般 □2不满意 □1很不满意
11.2 医生诊断后是否主动告知治疗方案、预期结果及预计费用;
□5很满意 □4满意 □3一般 □2不满意 □1很不满意
11.3 对病房与床单的清洁舒适程度的评价;
□5很满意 □4满意 □3一般 □2不满意 □1很不满意 11.4 对病房的生活方便程度的总体印象;
□5很满意 □4满意 □3一般 □2不满意 □1很不满意 11.5 经过本次后对病痛减轻与生活质量改善程度的评价;
□5很满意 □4满意 □3一般 □2不满意 □1很不满意 11.6 对此次住院医护人员提供服务的总体评价;
□5很满意 □4满意 □3一般 □2不满意 □1很不满意 11.7 对医生、护士提供本次所患疾病相关的防治与康复知识教育的评价;
□5很满意□4满意□3一般□2不满意□1很不满意