饮食习惯与生活方式调查表
问卷编号行为生活方式调查问卷
尊敬的朋友:
非常感谢您的帮助来填写这份问卷，我们的目的是要了解日常行为生活方式与心血管疾病之间的关系。请您如实填写并填写完整。
一、您的基本情况
姓名: 性别： 年龄： 周岁 身高： 米
体重： 公斤 所住医院： 床号：
二、您的相关指标（请填写最近一次检查的情况）
血压： mmHg 血胆固醇:：
三、您的行为与生活方式（请根据您平时的情况回答，并在符合您的
选项上划√，除特殊说明外的题目都是单选）
（一）饮食情况
1、您是否常吃早餐?
①基本上每天吃(≥6次/周) ②经常(4~5次/周) ③有时（2~3次/周） ④偶尔（≤1次/周）
2、您的早餐以什么为主？
①豆制品或奶蛋类 ②米饭、馒头、面包、粥等谷类制品 ③方便面等即食食品 ④油条、炸糕、煎饼果子等油炸食品
3、您早餐经常吃得很饱吗？
①经常(≥4次/周) ②有时（2~3次/周） ③偶尔（≤1次/周） ④从不
4、您晚餐经常吃得很饱吗？
①经常(≥4次/周) ②有时（2~3次/周） ③偶尔（≤1次/周） ④从不
5、您一天之中哪一餐吃得最丰盛？
①早餐 ②中餐 ③晚餐
6、您的烹调用油主要以哪种油类为主？
①植物油 ②动物油 ③植物油与动物油各半
7、下列两种肉类食物中，您吃得较多的是哪种？
①畜禽类 ②鱼类及水产类
8、您所吃食物的荤素搭配如何？
①荤食（肉鱼蛋奶）为主 ②素食（面食、蔬菜水果、豆类）为主 ③荤素各半
9、. 您是否经常吃甜食?
①经常(≥4次/周) ②有时（2~3次/周） ③偶尔（≤1次/周） ④从不
10、您是否经常吃油炸食品?
①经常(≥4次/周) ②有时（2~3次/周） ③偶尔（≤1次/周） ④从不
11、您是否经常吃腌制食品?
①经常(≥4次/周) ②有时（2~3次/周） ③偶尔（≤1次/周） ④从不
12、您是否经常外出吃饭?
①经常(≥4次/周) ②有时（2~3次/周） ③偶尔（≤1次/周） ④从不
13、您是否经常吃烧烤食品？
①经常(≥4次/周) ②有时（2~3次/周） ③偶尔（≤1次/周） ④从不
14、您是否经常饮奶?
①基本上每天喝(≥6次/周) ②经常(4~5次/周) ③有时（2~3次/周）
④偶尔（≤1次/周）
15、您是否经常暴饮暴食？
①经常(≥4次/周) ②有时（2~3次/周） ③偶尔（≤1次/周） ④从不
16、以下饮品中您常喝的是？（可选一项也可选多项）
①茶 ②咖啡 ③碳酸饮料（可乐、汽水等） ④果汁饮料
17、您的口味有以下偏向吗？(可选一项也可选多项)
①偏咸 ②偏甜 ③偏辣 ④其他偏向 ⑤没有明显偏向
（二）饮酒情况
1、您是否饮酒？
①是（任何酒类，平均每周饮用一次及以上） ②否
2、您平时饮酒的类型主要是
①白酒为主 ②啤酒为主 ③啤酒与白酒混合 ④其他
3、您的饮酒频率：
①基本上每天喝(≥6次/周) ②经常喝(4~5次/周) ③有时喝（2~3次/周） ④偶尔喝（≤1次/周）
4、您每次饮酒的量是：
①300克以上 ②200~300克 ③100~199克 ④100克以下
（三）吸烟情况
1、您是否吸烟？
①是（曾经连续或累积吸烟6个月或以上） ②否
若第一题回答“是”，请回答第2~4题；若回答“否”，请跳至（四）部分继续回答问题。
2、您开始吸烟的年龄是
①19岁及以下 2、②20～24岁 3、③25～29岁 4、④29岁以上
3、您的吸烟频率为：
①每天至少一支 ②每周至少一支 ③每周不足一支
4、您累计吸烟年限为多少？
①1年以内 ②1~5年 ③5~10年 ④10年以上
（四）体力活动情况
1、您进行锻炼或户外运动的频率为
①每周≥3次 ②每周1~2次 3③每月1~3次 ④每月少于一次
2、您每次进行锻炼或户外活动的时间
①少于20分钟 ②20~30分钟 ③30分钟以上
3、您出门的主要交通方式
①步行为主 ②骑车为主 ③坐车
4、您平均每天久坐少动的时间
①少于2小时 ②2~3小时 ③3小时以上
5、您平均每天做家务的时间
①短于1小时 ②1~2小时 ③2小时及以上
6、您平均每天的睡眠时间
①短于6小时 ②6~9小时 ③9小时以上
请您再次检查一下是否每个题目都已回答，再次感谢您的真诚帮助，祝您早日康复！
调查日期：2010年 月 日