科学幻想画
特别说明:请将此页填写完毕以后复印贴在作品的背面左上角。 附件 3.4
全国青少年科技创新大赛
少儿科学幻想绘画作品申报书
请选择比赛的级别,如是省级竞赛请在括号里填上所在省(市、区)的名称: □全国赛 □省(市、区)赛 (
姓名 多杰措 性别 女 民族 藏 出生年月
)
1995 年 10 月 申报者 免冠照片
申 现学历类别 □ 幼儿园 √小学生 □初中生 报 者 所在学校 青海省湟中县上新庄中心小学 年 级 六年级 情 全称 况 邮政编码 811604 学校 青海省湟中县上新庄中心小学 通讯地址 学校电话 0971-2292113 辅 姓名 性别 年龄 专业 所在单位 导 教 男 40 本科 青海省湟中县上新庄中心小学 师 李占学
职务或职称 小学高级教师 蜡笔画
画题:地震检测仪
作品创意说明(限 100 字以内) :
艺术形式
汶川大地震,给人民造成了巨大的损失,如提前知道,会避免多少伤亡,地震探测仪 能准确探测到地震中心,它有耳朵似的测听设备,能感知细微的地理变化!
申报者 确认事宜
以上情况属实,我同意无偿提供申报作品及简介,不要求退回原作品,授权主办单位无 偿合理使用(包括公开出版等) ,同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。 我(们)服从大赛评委会的决议。 申报者签名: 多杰措 监护人签名: 银毛卓玛
省(区、 市)级 组织 机构 审查及 推荐 意见
我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定,内容属实,同意上报参加第 届全国青少年科技创新大赛。
负责人签名:
盖章:
年
月
日
说明:1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品,不接受集体作品; 2.申报者年龄在比赛当年 4 月 1 日之前为 5-14 周岁; 3.辅导教师仅限一人。
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