居民问卷调查表
居民健康调查表
A1.性别: ① 男 ② 女 A2.您今年______周岁
A3.您的民族:① 汉族 ② 畲族 ③ 回族 ④ 满族 ⑤ 壮族 ⑥ 其他 A4.您的文化程度:
① 不识字或识字很少 ② 小学 ③ 初中
④ 高中/职高/中专 ⑤ 大专/本科 ⑥ 硕士及以上
A5.您现在的职业:
① 公务员 ② 教师 ③ 医护人员 ④ 其他事业单位人员
⑤ 学生 ⑥ 农民 ⑦ 工人 ⑧ 其他企业人员 ⑨其他__________ A6.您的婚姻状况: ① 未婚 ② 已婚 ③ 丧偶 ④ 离异 ⑤ 其他 A7.您家庭的经济状况如何?
① 非常不好 ② 不好 ③ 一般 ④ 比较好 ⑤ 非常好
A8.在过去一年里,您认为自己的健康状况:
① 非常好 ② 比较好 ③ 一般 ④ 比较差 ⑤ 非常差
A9.您目前的医保是:
① 公费医疗 ② 城镇职工医保 ③ 城镇居民医保 ④ 新农合 ⑤没参加
A10.最近您的血压情况怎样? ①没量过,不知道 ②偏高 ③正常 ④偏低 A11.最近您的血糖情况怎样? ①没量过,不知道 ②偏高 ③正常 ④偏低 接着,我们想问您几个与健康有关的问题。
B1.健康就是身体强壮,没有查出身体上的疾病, 这种说法您认为对吗?
① 对 ② 错 ③ 不知道
B2.打针比吃药好得快,生病了就应该尽量打针, 这种说法您认为对吗?
① 对 ② 错 ③ 不知道
B3.心理问题不算病,没必要去看医生, 这种说法您认为对吗?
① 对 ② 错 ③ 不知道
B4.保健食品不能代替药品治病, 这种说法您认为对吗?
① 对 ② 错 ③ 不知道
B5.配方奶(奶粉)比母乳营养更丰富、更全面,这种说法您认为对吗?
① 对 ② 错 ③ 不知道
B6.正常成人血压值(高压/低压)应该低于:
① 140/90毫米汞柱 ② 120/80毫米汞柱 ③ 150/100毫米汞柱 ④ 不知道 B7.您认为成年人腋下正常体温是多少?
① 35~36℃ ② 36~37℃ ③ 37~38℃ ④ 不知道
B8.出现咳嗽、咳痰2周以上或咯血、低热、乏力、盗汗等症状时,哪种做法是正确的? ① 先扛着,感觉严重时再看病 ② 自己买些感冒药吃
③ 立即去医院看病 ④ 不知道
B9.您认为预防乙肝最经济有效的办法是?
① 加强锻炼 ② 接种疫苗 ③ 加强营养 ④ 不知道
B10
① 身体出现异常肿块 ② 不明原因便血 ③ 体重增加 ④ 不知道 B11.发生煤气中毒后,救护者首先应该怎样处理煤气中毒的人?
① 给病人喝水 ② 将病人移到通风处 ③ 拨打120,送医院治疗 ④ 不知道 B12.以下关于抗生素的几种说法,您认为正确的是:
① 感冒必须马上吃抗生素 ② 抗生素既能杀灭细菌又能杀灭病毒
③ 抗生素应在医生指导下使用 ④ 不知道
B13.关于戒烟,您认为正确的是:
① 吸烟量小,戒不戒烟关系不大 ② 只要戒烟,就对健康有好处
③ 老年人没必要戒烟 ④ 不知道
B14.艾滋病病毒可以通过哪些途径传染给他人?
① 与病人或感染者一起吃饭 ② 可以通过性行为、输血、母婴传播
③ 蚊子叮咬 ④ 不知道
B15.一般成年人每天吃盐应该少于多少克?
① 2克 ② 6克 ③ 9克 ④ 不知道
下面我们想问您一些关于您日常行为习惯的问题。
C1.您多长时间进行一次健康体检?
① 每年至少一次 ② 2-3年一次 ③ 身体不舒服时才体检 ④ 从来没有体检过 C2.您一般什么时候刷牙?
① 早晨刷 ② 晚上刷 ③ 早晚都刷 ④ 早中晚都刷 ⑤ 很少刷 C3.您吸烟吗? ① 每天吸 ② 经常吸,但没有每天 ③ 以前吸,现在戒了(未满6个月) ④ 以前吸烟,现在戒了(戒烟超过6个月) ⑤ 从不吸烟 C4.您每次运动30分钟以上的频率是:
①每周至少3次 ②每周1-2次 ③每月1-3次 ④基本没有 C5.您食用变质或超过保质期食物的情况是:
① 总是 ② 经常 ③ 偶尔 ④ 从不
C6.您跟家人共用过毛巾吗? ①一直共用 ② 经常 ③ 偶尔 ④ 从不 C7.您在饭前洗手的情况: ① 几乎每次 ② 经常 ③ 偶尔 ④ 从不
C8.您在便后洗手的情况: ① 几乎每次 ② 经常 ③ 偶尔 ④ 从不 C9.您三餐是否按时进餐? ① 几乎每天 ② 经常 ③ 偶尔 ④ 从不 C10.您平时饮食口味情况? ① 偏咸 ② 偏甜 ③ 偏油 ④ 清淡
下面我们想问您一些关于健康信息需求方面的问题。
D1.当您想学习某些健康相关知识时,您能得到吗?
① 总是能 ② 一般能 ③ 偶尔能 ④ 不能
D2.您觉得自己有没能力判断所接触的健康相关知识是否正确?
① 总是能 ② 一般能 ③ 偶尔能 ④ 不能
D3.您平时阅读健康相关知识的情况是:
① 基本没有 ② 有需要时 ③ 偶尔有空看看 ④ 经常关注 D4.您觉得以下来源的健康相关知识哪些比较可信?
您觉得以下来源的健康相关知识哪些比较可信?(可以多选)
① 电视/广播 ② 报纸/书刊/杂志 ③医务工作者 ④ 亲戚/朋友 ⑤ 各种健康宣传材料 ⑥ 互联网 ⑦ 健康讲座/宣传活动 ⑧ 其他
问卷全部结束,非常感谢您的参与!