建立航空安全管理体系
SMS与事故预防
挪威船级社航空安全与风险管理
吴雯韬 23 June 2011 [1**********]
什么原因导致事故?
缺乏控制 基础 原因 直接 原因 事故 损失
个人因素
标准不全 工作或体系 因素
不符合标准的
行为或习惯 不符合标准的 环境
不适当地
极端的或者有限的
管理体系没有 或者不全 被约束的
事件
无意的 伤害或 损害
缺乏 合规标准
总是有许多原因 (先 先 决条件) 决条件 为什么管理体系要有 重点? 重点
有关的部分: 有关的部分 组织必须就某些方面 做点什么
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Linate事件中学到的SMS教训
2001年10月8日，一架MD-87 从36R跑到起飞与正 在滑进跑道的SAS航空公司的一架 525A 飞机相撞 2架飞机上的所有机上人员和四名地面工作人员全部 遇难 SAS航空的飞行员曲解了Linate地面控制的清除指令 从错误的跑道起飞 调查发现到许多SMS没有覆盖的疏忽和不完善方面 引发了这起事故
策划和风险评估
合规标准
操作控制
文件化
事故报告
应急计划
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能力与培训
资产管理
安全调查
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Valujet事件中学习到的SMS教训
1996年5月11日一架 DC-9-32在迈阿密机场起飞10分钟后坠入沼泽地 5名机组人员和105名乘客全部遇难 美国运输安全委员会（NTSB）认定事故的原因是由于飞机上携带的 不当货物在D级货舱引发了一个或者多个氧气发生器而发生的火灾 NTSB认定由于组织存在SMS的多种因素和疏忽也是事故的原因；
计划
安全评估
保安
能力与培训
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安全文件
资产管理与设计
职业健康管理
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经验学习
SMS 提供一套系统的方法论： 识别组织风险 减少组织的风险 事故学习 不断评估组织的风险
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基于风险的安全管理 传统的 安全管理
方针政策 监控
基于风险的 安全管理
决策 行动 结果
风险评估
危险源
常态运营
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新系统，经常性的和 根本性的改
管理体系模型
模型集中体现 通过过程控制和基于风 险的管理系统
Continual improvement Policy Management review Planning Checking and corrective action (Monitoring and Measurement)
Implementation and operation
Continual improvement of the quality management system
ISO 14001 & OHSAS 18001
Customer
Enablers
People
Results People Results
Management responsibility
Key Performance Results
Customer
Resource management
Measurement, analysis and improvement
Leadership
Satisfaction
Processes Processes
Input Requirements
Output
Policy and Strategy
Customer Results
Product realisation
Product
Value adding activities Information flow
Partnerships and Resources
Society Results
ISO 9000
Inn
ovation and Learning
1999 EFQM. The model is a registered trademark of the EFQM
ISO 9000:2000
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EFQM
典型的SMS模型
方针政策
目标与期望 流程 什么/什么时间 绩效要求 (谁/什么 什么时间 谁 什么 什么时间) 标号与标准 管理程序 运营程序和习惯 要素
设置要素
持续改进闭环
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组织提供的服务安全吗？
明确职责与责 任人员 利益相关方了 解吗? 解吗
达到何种安 全的程度? 全的程度
?
如何获悉提高 安全等级？ 安全等级？
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最高管理者 如何获得信 息?
组织如何对标 ？
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第一步
现状
进 改
作 工 些 ? 哪 望 做 期 要 成 需 达
期望 成为什么样的组织?
目前处在什么阶段?
系统化 持续改进 风险管控
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实施的路径
基准线评估 差距分析 策划 改进 评审
1: 基准线评估 2: 差距分析 3: 策划 4: 改进 5: 评审
现状
定义目标
进 改
与目标的差距?
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基准线评估 - 对组织进行调研了解现状
需要进行的工作: 需要进行的工作
了解员工对安全的理解 评估目前的行为习惯 建立自我认知的第一步
基准线评估 差距分析 策划 改进 评审
如何进行基准线评估？ 如何进行基准线评估？
关键点： 关键点： 采用框架性工具”流线图 流线图” 采用框架性工具 流线图 与跨区的员工进行访谈 提供清晰的报告
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评估工具－流线图
１５－１７个参考因素 １５－１７个参考因素
基准线评估 差距分析 策划 改进 评审
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报告结果
基准线评估 差距分析 策划 改进 评审
组织是否运行良好? 组织是否运行良好 是否有持续改进的体系？ 是否有持续改进的体系？ 组织的安全文化是什么？ 组织的安全文化是什么？ 最高管理层是否承诺责任？ 最高管理层是否承诺责任？ 流程和培训是否完善和有效？ 流程和培训是否完善和有效？ 改进对组织什么好处？ 改进对组织什么好处？
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差距分析
世界级 领先级 拓展级 核心级 无级
基准线评估 差距分析 策划 改进 评估
差距分析的第一步是定义组织期望达成的目标： 差距分析的第一步是定义组织期望达成的目标： 哪些是关键成功因素？ 哪些是关键成功因素？ 达成未来期望需要哪些绩效的支撑？ 达成未来期望需要哪些绩效的支撑？
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差距分析 –目标设定
安全监测
现状
: 乏 缺 , , 划 素 策 因 键 据库 关
数
期望的状态:
基准线评估 差距分析 策划 改进 评估
非系统的 监控型的, 凌乱的行为
全面安全管理 数据来源科学 预防控制
The positive operating culture enables data to be collected, and processed effectively, at different levels within the organisation, with strategic information fed to the senior levels The SMS is being measured by leading indicators, through collection of data at different levels within the organisation Leading and lagging data can be easily compared and the actions decided upon quickly result in effective change Appropriate information is fed to senior management for assessment and action
目标
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差距分析 – 输出
行动实施
差距 通过访谈得出的 建议
基准线评估 差距分析 策划 改进 评审
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策划积极的变革
了解与认知 接受
基准线评估 差距分析 策划 改进 评审
沟通策划
采纳
改进策划
同化 关键因素 – 员工的参与
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沟通的策略与策划
基准线评估 差距分析 策划 改进 评审
实施全组织内的安全管理体系， 实施全组织内的安全管理体系，影响不同层级的所有员工 沟通对实施的影响至关重要，必须协同策划沟通； 沟通对实施的影响至关重要，必须协同策划沟通； 沟通对维护现有的体系好的安全文化也至关重要； 沟通对维护现有的体系好的安全文化也至关重要；
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改进
基准线评估 差距分析 策划 改进 评审
项目实施的最佳效果是采用团队工作的方法： 项目实施的最佳效果是采用团队工作的方法： 以结果为导向而不是以任务为导向 基于清晰的项目要求 问题陈述 RACI表格明确职责 表格明确职责 设置可衡量业绩的工具 项目采用可重复使用的工具进行知识的转移
R = Responsible A = Accountable C = Consulted I = Informed X = Involved
Loss Prevention Q& C Manager Supervisor
Safety Engineer
Field Safety Coordinator
Inspection Engineer
Fire Crew Leader
Administration Manager
Engineering Training And Purchasing & Admin Career And Stores Supervisor Development Maintenance Supervisor Supervisor Manager
Engineering Coordinator
Maintenance Maintenance Coordinator Supervisor
1. Leadership, Commitment & Accountability
R
C
C
1.1 General Policy & Risk Management
1.2 HSE Planning and Improvement 1.3 Organisational Structure and Responsibilities 1.4 Communication Strategy, Plan and System 1.5 Visible Leadership, Commitment and Accountability 1.6 Document Control 1.7 Management Assessment Review
I
I I C I C C C C C C C C I C C C C C C C C C C C C C C C C C R C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C I C C C C C C C C
2. Safe Working Practices, Procedures and Permits 2.1 Legal
, Corporate and Voluntary Commitments 2.2 Employee Handbook 2.3 Critical Task Analysis 2.4 Task Observation 2.5 Behaviour Observations 2.6 General HSE Rules 2.7 Site Instructions and Specialised Work Rules 2.8 Permit To Work Systems 2.9 Operating Procedures 2.10 Educational Signs and Colour Codes 2.11 Perception Surveys
3. Training & Competence
3.1 Co-ordination and Facilities
3.2 Training Needs Analysis 3.3 Instructor Qualifications 3.4 Training in HSE Management 3.5 General And HSE Induction 3.6 Job Induction 3.7 Training System Evaluation and Follow Up
C
C
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评审
基准线评估 差距分析 策划 改进 评审
贯穿整个过程的是必须通过评审保持改进，从而保证 贯穿整个过程的是必须通过评审保持改进，从而保证: 按照策划的要求改进 为产生绩效而改进
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总结
组织SMS的有效性对安全风险的管控产生重要影响 现有的和将来的对ANSP和机场的规则要求越来越高， 使得SMS正式成为正式和必要的要求 实用技术在空管和其他领域的应用加强了SMS的要求 这些都是建立在现有的员工参与行动上
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