以家庭为单位的健康照顾
以家庭为单位的健康照顾
Health Care Based on Family
内容
全科医师是全科医疗的执行者，全科医师是以人为本，以家庭为单位，提供不分性别、年龄，综合性、持续性、协调性和预防性的照顾。
全科医疗服务的主旨为在任何医疗环境或医疗体系下，全科医师均需提供以家庭为中心的持续性、综合性的高品质的医疗保健服务
对全科医师而言，他必须做到了解病人、家庭、社区；有足够的能力分析、界定和处理常见的健康问题，有能力做好疾病预防、健康教育和康复的工作；承担起全科医师的责任，协调其他健康照顾者来帮助解决病人的问题，适当地利用社区资源
家庭的定义
家庭是指能提供社会支持，其成员在出现身体或情感危机时能向其寻求帮助的一些亲密者所组成的团体(Smilkstein)
家庭是社会的基本单位，一方面家庭保护其成员的权力，一方面要承担起对其成员的责任
家
家庭的特点：
行为共同性
角色稳定性
关系情感性庭家庭的功能：满足感情需要满足生殖和性需要抚养和赡养
社会化服务
经济的功能
赋予成员合法地位
家庭的类型
1. 核心家庭（nuclear family）是指由父母及其未婚子女所组成的家庭和/或无子女家庭。
特点是：规模小，结构简单，一般只有一个权力中心，比较容易做出决定。
缺点：可以利用的内外资源少，获得的支持有限，一旦出现家庭危机，往往很难寻求到有效的家庭支持
家庭的类型
2. 扩展家庭（exended family）由存在血亲、姻亲或收养关系的两代以上的亲人组成的家庭包括主干家庭（linear family）、联合家庭（composite family）、联合主干家庭
（joint-stem family）
主干家庭是指由一对已婚夫妻及其至少一位的父母或祖父母，以及其他未婚亲属所组成的家庭联合家庭是指一对以上的已婚兄弟姊妹所组成的家庭
联合主干家庭是由一对已婚夫妻，至少一位夫或妻的父母或祖父母，至少一对夫或妻的已婚兄弟姊妹，及其他未婚亲属所组成
特点: 家庭规模大，家庭成员多，关系、结构复杂，可以有多个权力中心
可获得、可利用的家庭内外资源更多，更广，应对家庭压力、家庭危机的能力也更强
家庭的类型
其他家庭类型：包括单亲家庭、单身家庭、同居家庭、群居家庭以及同性恋家庭等。
特点:缺乏传统家庭应有的家庭结构，家庭功能不完善，能获得家庭内外资源较少，而且其本身结构的不完善也被认为对家庭成员的健康与疾病的恢复均有不利的影响
家庭对健康的影响
家庭对健康的影响途径
直接影响心理和生理的途径影响行为
1. 遗传上的影响
血友病、地中海贫血、G-6-PD缺乏症等。另外
还有一些疾病的发生与家庭的疾病史有非常密切的关系：肺结核、偏头痛、躁狂症、多发性硬化症、强直性脊柱炎、I型糖尿病、乳癌等。而消化性溃疡、II型糖尿病、高血压、肠癌、酒精中毒等，同样也与家庭有很密切的关系
2.家庭对儿童发育的影响
有许多证据表明儿童的生理与行为异常与他们家庭功能障碍有关。异常的亲子关系会影响儿童的发展，往往会导致从轻微的行为异常到严重的身体伤害等后果
3.家庭对患病率的影响
神经症患者的配偶也会有患神经症的倾向不正常的家庭功能是低体重儿出生的预测指标之一
4.家庭对疾病蔓延的影响
感染传入家庭的顺序为6岁前已上学的儿童、学龄前儿童、6岁后上学的儿童、母亲、父亲
5.家庭对成年人患病率和死亡率的影响
丧偶者、离婚者和单身者比结婚的人群有较高的死亡率
家庭成员有成串就医情形出现时，需要警惕该家庭是否出现家庭问题、家庭压力是否过大
6.家庭对疾病恢复的影响
家庭的支持对于疾病的治疗和恢复无疑是非常重要的，尤其在患慢性疾病和残疾的患者中最为明显
健康的家庭
健康的家庭:是指家庭成员能够感受到家庭的凝聚力，能提供家庭成员足够的资源和身心滋养来应对个人成长以及面对生活中各种挑战的需要健康的家庭具备相同的特点：成员角色与家庭关系具有弹性；每个成员都相当具有自主性或个性化，但在家庭内外仍有高度参与性；相互间的沟通开放而且诚挚；具备温馨、关怀及支持的家庭环境；能促进家庭成员的成长
生活事件对健康的影响
Holmes根据人们对生活事件的身体承受能力归纳生活事件并且划分等级，以生活变化单位（life change units LCU）进行评分
表4-1 中国正常人生活事件评定量表（单位LCU）
合计
家庭生活事件配偶死亡子女死亡父母死亡离婚父母离婚夫妻感情破裂子女出生开除刑事处分家属亡故家属重病政治性冲击子女行为不端结婚
家庭刑事处分失恋
婚外两性关系
[***********][***********]
[***********][***********]8青年
中年[***********][***********]
更年[***********][**************]41
老年[***********][**************]39
个人生活事件开始恋爱行政纪律处分复婚
子女学习困难子女就业怀孕
升学就学受挫晋升入党入团子女结婚免去职务性生活障碍家属行政处分名誉受损中额借贷财产损失退学
合计[***********][**************]5
青年[***********][**************]4
中年[***********][**************]0
更年[***********][**************]3
老年[***********][**************]3
大量借贷突出成就荣誉恢复政治名誉重病外伤严重差错事故夫妻严重争执搬家领养寄子好友决裂工作量显著增减小额借贷退休工作更动学习困难流产
家庭成员纠纷
[***********][1**********]525
[***********][1**********]523
[***********][1**********]625
[***********][1**********]529
[***********][1**********]319
好友去世法律纠纷收入显著减少遗失重要物品留级和上级冲突入学或就业参军复员受惊业余培训家庭成员外迁邻居纠纷同事纠纷睡眠重大改变暂去外地
[***********][1**********]6
[***********][1**********]2
[***********][1**********]8
[***********][1**********]8
[***********][1**********]2
如果患者生活事件得分相加在150~199分之间：30%的人会出现病症；200~299分之间：50%的人会出现病症；≥300分：80%的人出现病症
常见的生活事件
不良的亲情冲突离婚
生病或残疾丧失亲人贫困失业搬迁
1.不良的亲情
问题的产生是由于双亲、儿童和环境压力综合作用的结果。全科医师不能只注意个人的行为，而忽略父母与儿童之间互动的关系
2.冲突（conflict）
每个家庭都有冲突存在，如何处理和解决冲突决定了家庭功能的好坏。当家庭中存在持久的未解决冲突时，就会导致家庭压力过大，成人或儿童会出现忧郁、身体伤害、身心症状、儿童在学校行为不检等问题，甚至有时会出现家庭成员以成串的疾病状况就诊的现象
3.离婚（divorce）
当家庭出现问题，双亲离婚时，儿童是最容易受到影响的。五岁以下的儿童比较容易出现成长退化的现象：如进食和如厕出现问题、尿床、睡眠障碍、焦虑等。学龄期儿童可能会有求学问题、出现身心症状、尿床和梦魇。年长的儿童常常会出现情绪容易激动、多疑、不容易相信他人等问题
4.生病或残疾（illness ordisability）
家人若出现严重的疾病或残疾时对家庭生活的影
响是巨大而长远的。其产生的后果会根据疾病的类型和其在家庭中角色的不同而有所不同。而当医护人员和家人专注于患者时，会忽略家人在照顾时的辛劳，而家中的有些成员可能会因此掩盖自己的病痛、心理上的问题，这样当其他人注意到这些问题时往往已经太晚，这就是所谓的“隐性病人”
5.丧失亲人
失去自己所爱的人，对每个人都会造成身心的巨大伤害。所以在患者遇到丧失亲人的问题时，医师应该让他适当地表达以及发泄他的哀伤，同时需要特别注意那些不能表达哀伤的患者，因为这些病人往往比较容易出现精神崩溃和自杀
6.贫困（poverty）
贫困对于健康的影响是不言而喻的。营养不良、居住拥挤、环境污染以及不重视卫生等，贫困往往成为患病的主要原因
7.失业（unemployment）
对社会人群来说，工作是与收入、自尊、社会地位联系在一起的，失去工作也意味着这一切的丧失，会对个人与家庭造成巨大的冲击和伤害，在健康问题上最直接的表现就是家庭成员患病率和死亡率升高
8. 搬迁（uprooting）
搬迁对家庭的影响和破坏是巨大的，当然这种伤
害会依搬迁的类型不同而变化，同时搬迁对不同的家庭成员的影响也是不同的。对渴求上进的人而言，搬迁可能是他希望的挑战，但对儿童、妇女来说，重新建立人际关系，重新寻求友谊，都可能带来过大的压力
家庭生活周期
家庭周期具有下列特点：
随时间而发生变化
有起点以及终点
每个家庭都随着阶段发展
每个阶段都存在其特定的发展课题
家庭周期存在正常的变迁和意外的危机
家庭生活周期是生物学、行为学以及社会程序的传递
表家庭生活周期
定义
阶段
新婚男女结合
（大约2年时
间）1.性生活协调和计划生育2.稳定婚姻关系3.双方相互适应和沟通
4.适应新的亲戚关系
5.准备承担父母角色
1.父母角色的适应
2.经济压力增加
3.生活节律变化
4.养育和照顾幼儿
5.母亲的产后恢复婚前健康检查性生活指导计划生育指导心理咨询主要面临的问题保健服务重点第一个孩子出生最大孩子介于0-30个月母乳喂养哺乳期性指导新生儿喂养预防接种婴幼儿营养与发
育
合理营养
监测和促进生长
发育
疾病预防
形成良好的习惯
防止意外事故有学龄前儿童最大孩子介于30个月-6岁儿童身心发展问题及安全保护问题
有学龄儿最大孩子介于
童6-13岁儿童心身发展引导正确应对上学与学业问题学习压力
性教育问题和青春期卫生
青少年的教育与沟通与父
母的代沟问题
社会化、青少年的性教育
与异性的交往、恋爱防止意外事故健康生活指导青春期教育与性教育
防止早婚和早
恋
心理咨询
消除孤独感
定期体检
更年期保健有青少年最大孩子介于13-30岁孩子离家最大孩子离家至最独立小孩子离家父母与子女的关系改为成人间的关系父母感到孤独父母应发展自己社交及多
种兴趣
父母独处
（空巢期）所有孩子离家至恢复仅夫妻俩生活，女主人特别寂寞难过家长退休
计划退休后的生活，重新
适应婚姻关系
在精神和物质上给孩子们
支持
与孩子沟通，维持适应与
新家庭成员关系
退休到死亡经济及生活的依赖性高
面临老年性各种疾病
心理变化、衰老丧偶和死
亡防止药物成瘾意外事故防范定期体检改变不健康生活方式退休慢性病预防孤独心理照顾提高生活自
理能力
提高社会生
活能力
丧偶期照顾
临终关怀
对于家庭生活周期的各个阶段可能出现的问题，全科医师需要了解下列内容
1 单身：与原始家庭还存在何种联系？什么是他
的生活目标？
2 新婚夫妇：与原始家庭的关系存在何种改变？
他们彼此分享哪些事物？哪些事物没有分享？（财产/价值观/情感等）夫妻关系对时间、金钱、朋友、事业、事务存在哪些影响？相互间的期望是否契合？
3 第一个孩子诞生：夫妻间的关系有哪些改变？如何分担对孩子的责任？如何处理子女的行为以及对其有哪些限制？夫妻与其原始家庭的关系有哪些改变？
4 有学龄期儿童的家庭：家庭如何适应孩子的学校生活？婚姻关系有哪些变化？哪些活动会以家庭为单位参加？
5 有青春期子女的家庭：子女如何在责任与自由、依赖与独立之间取得平衡，彼此间是否讨论过性的问题（青春期性的问题以及配偶彼此间性的问题）？配偶与其原始家庭间的关系存在哪些改变？6 子女离家的家庭：家庭角色有哪些变化？父母与子女间存在哪些联系？配偶间的婚姻关系有哪些改变？
7 中年期：夫妻过去用于承担父母任务的时间现
在如何打发？家庭中有哪些失落（成员/角色）发生？家庭中有哪些问题（健康/婚姻关系/独立性等）发生？有哪些生理改变发生？
8 老化的家庭：夫妻如何适应退休后的生活？对
于老年的需要都做了哪些准备？家庭中有哪些问题（健康/婚姻关系/独立性等）发生？存在哪些生理上的改变？
家庭健康问题评估
患者因为非特异性的症状频繁就诊比如头痛、背
痛、腹痛等，特别是经过检查没有发现任何器质性病变的
家庭成员过度利用医疗保健机构或出现不同家庭
成员频繁就诊
在治疗慢性疾病时遇到问题，如遵医嘱性下降；高血压患者血压控制不佳；糖尿病患者血糖控制不佳、反复波动，甚至出现昏迷；哮喘患者频繁发作等
所照顾的家庭出现“涟漪效应”这是指家庭中的不同成员出现同样的严重疾病的症状或家庭中接连出现严重疾病患者
家庭成员出现情绪或行为方面的问题
夫妻之间出现问题，包括婚姻、性方面的问题家庭中出现“代罪羔羊”或“三角关系”这是指家庭将家中不能解决的问题或压力以“情感转移”的方式转嫁到某一成员身上（通常是子女）
家庭成员患上与生活方式、环境因素有因果关系的疾病，如酗酒与肝脏疾病、吸烟与肺部疾患、情绪压力与消化性溃疡等
需要进行促进健康与预防疾病的活动如预防接种、遗传性疾病咨询、营养指导等
家庭因家庭生活周期出现预计中的问题而出现焦虑等问题如新生儿的诞生、子女出现青春期问题、中年危机、“空巢症候群”（empty nest syndrome）等
出现家庭危机（家庭成员丧失、失业、分离等）发现不能用严格的生物医学模式解释患者所存在
的问题时
全科医师在临床上常用以下的家庭评估工具对家庭进行评估：
家系图
家庭结构
家庭周期
世代间重复出现的模式
生活经验
家庭关系模式
家庭结构平衡或失衡
家庭圈
该工具主要是利用心理投射原理，让家庭成员
用代表其主观认识的家庭每一成员的圆圈绘制在代表家庭的大圈中。圆圈越大代表在家庭中的权利越大，圆圈越靠近代表相互间的关系越亲密，反之即表示相互间的关系越疏远。需要注意的是，圆圈可以不代表人，宠物、学校、宗教场所，甚至工作机构均可以绘入
全科医师需在家庭成员所绘制的家庭圈下根据其解释加以注释，方便以后的随访及其他医师查阅
S
MP
F
F
S
PM
家庭圈的特点:
家庭圈简单容易绘制，可以用来比较家庭中不同成员对家庭权利分配以及相互间关系的不同认知，同时也可以作为全科医师进一步了解其家庭状况的引子。但家庭圈存在不容易标准化，非患者及其家庭医师本人难以理解的缺点
家庭APGAR问卷
该问卷是由Smitkstein设计的评估家庭功能的工具，主要是用于全科医师初次与家庭接触时，通过该问卷尽快对该家庭的情况作较为全面的了解A（Adaptation）适应度，是指当家庭面临危机或压力时，如何利用家庭内外资源来解决问题P（Partnership）合作度，是指家庭成员如何分享决定权和责任