护理敏感质量指标的发展和应用_简伟研

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 护理质量，一个让护理人格外关注和思考的概念，尽编者按 ：

管对它的定义有多种表达，但终究回归到护理服务会影响什么？会影响谁？影响的程度是否可以测量？美国护理医学研究机构（Institute of Medicine，IOM)是这样描述护理质量的：为个人或人群提供与现有的专业知识保持一致的健康照护服务，提升最可能的健康结局的改善程度。换种表达可以这样理解，护理质量的本质是通过测量被照顾者的健康结局的程度，来衡量所提供的护理服务是否是最适宜的，且是不断改善的。在质量管理上，国际上常通过对一些护理敏感性指标的测量，来判断质量问题的方向，并通过分析和解剖问题而确定影响质量的真正原因，进而撬动整个系统改善。一直以来，我们对护理质量的内涵和管理存在不同程度的误解，通常把护理质量只是作为工作检查和评审的内容，较少关注护理服务对病人健康结局的影响，实际管理上用较多时间进行过程检查，而缺乏统一规范的质量指标和使用方法，检查结果很难统计分析，难以引导系统改善。由此导致我国的护理质量评价的结果既不能自我反映系统问题，更谈不上医院间、地区间甚至国际间的横向比较。自2013年起，国家卫生计生委医院管理研究所护理中心组建了由6所医院护理管理者和相关学者组成的护理质量研究小组，从遴选护理质量敏感指标到统一定义、使用和临床应用进行了系统研究和实践探索，历时两年多时间，这些医院把应用统一的质量指标进行质量管理的个案进行总结和分析，供大家分享和讨论。

特别策划顾问： 么莉，

现任国家卫生计生委医院管理研究所护理中心主任，国家护理标准专业委员会秘书长，国家护理质控中心主任，兼任《中国护理管理》杂志社主编。从事临床护理和护理管理多年，参与过“护士人力资源合理配置”等多项课题研究；担任“护理分级”等卫生行业标准的主要起草人。

简伟研，特别策划顾问： 北京大学公共卫生学院副教授、卫生政策与管理系副主任。国家卫生计生委医院管理研究所客座教授，国家卫生计生委护理专业标准委员会委员。主要研究方向包括卫生政策分析、医护服务质量、医疗保障制度等。累计在国内外学术刊物上发表文章70余篇，主持研究课题30

余项。

护理敏感质量指标的发展和应用

简伟研 周宇奇 吴志军 么莉

不同机构发布的护理敏感质量指标集，提炼出护理敏感质量指标符合质量管理的一般规律及可测量、护士主导、关

注患者感受、注重护理思维和实效等特点。本文还介绍了开发护理敏感质量指标的一般过程和方法，以及如何应用这些指标推进护理质量的持续改善。随着“用证据指导改善替代经验管理”的观念日益形成共识，护理敏感质量指标在中国护理质量管理上将扮演越来越重要的角色。

护理敏感质量指标；发展；应用

R47 [DOI] 10.3969/j.issn.1672-1756.2016.07.001

JIAN Weiyan, ZHOU Yuqi, WU Zhijun, YAO Li [Abstract ] This article briefly reviewed the development of nursing sensitive quality indicators. On this basis, it expounded the connotation and extension of nursing sensitive quality indicators. Through the comparison of nursing quality sensitive indicators set released by different institutions, it extracted nursing quality sensitive indicators which conformed to general rules of quality management, and was featured with measurability, nurse leading, concern for patients' feelings, emphasison nursing thinking and effectiveness. Then, it introduced the general process and methods of developing nursing sensitive quality indicators, and way of using these indicators to continuously promote the improvement of nursing quality. With the concept of "using evidence to guide the improvement of nursing quality instead of experience management" gradually becoming a consensus, nursing sensitive quality indicators will play an increasingly important role in nursing quality management in China.

[Keywords ]

nursing-sensitive quality indicator; development; application

：北京大学公共卫生学院，100191（简伟研，周宇奇）；中卫护理信息管理研究院（吴志军）；国家卫生计生委医院管理研究所护理中心（么莉）：简伟研，博士，副教授 ：么莉，主任护师，护理中心主任，E-mail:[email protected]

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随着中国卫生系统的发展，管理“指标”是管理者设定目标、推进工作和评估改善的重要工具。指标设定科学性和敏感度直接关系到管理的效能和效果。因此，开发并有效应用护理敏感质量指标，对于提升护理质量管理水平，改善护理服务质量有着重要的意义。

相关且可以测量的关键节点，纳入护感性指标”这个概念的内涵来看，与其他质量管理体系提出的关键质量指标异曲同工。

同防范这些感染的发生。

第四，关注患者的感受。NQF和NDNQI 都关注患者受到的“肢体约束”。从医疗过程来看，约束患者是诊疗过程的一个环节，但护理关注点显然不同，NQF和NDNQI 把这个指标看作“结果”。这当中的涵义很可能是，如果护理人力数量和结构合理、护理过程得当，肢体约束装置的使用量和持续时间都会被控制在合理范围内；而且，在患者安全得到保障的情况下，应该尽量少用。

第五，注重护理思维和实效。NDNQI 关注疼痛管理，其测量疼痛管理的指标不局限在有没有作疼痛评估，而是强调了“评估-干预-再评估”这样的循环。换言之，需要完整地履行“评估-干预-再评估”才算达到NDNQI 的考评标准。

科学化和精细化成为业界共同的追求。理敏感质量指标集。事实上，从“敏

2 护理敏感质量指标的特点

美国国家卫生保健研究和质量局（AHRQ）、美国国家质量论坛（NQF）、ANA （及其建立的NDNQI）在不同时间提出了几套护理敏感质量指标集所包含的指标（表1），展示了指标的主体不同，指标各有不同的侧重。从表1列举的不同护理敏感质量指标集所包含的内容可以看出[9-12]，它们存在多个方面的共同点。而这些共同点正是目前国际上共识的“护理敏感性指标”的突出特点。这些共同点至少包括以下5个方面。

第一，大多数敏感性指标集都包含结构、过程和结局指标。这也是19世纪70年代以后在全世界范围内逐渐形成的共识，即质量管理除了通过

1 护理敏感质量指标的发展过程

改善质量的起点是对质量的“测量”。科学测量护理质量可以追溯到19世纪50年代Nightingale [1]用统计方法分析护士的工作与患者结局的关系。而这也引申出“敏感性（sensitive）”的朴素含义，即与患者健康结局密切相关[2]。此后，许多学者和护理工作者开始关注哪些健康结局与护理工作相关。压疮发生率、跌倒伤害率等被认定为护理质量的敏感性指标[3-4]。

到了19世纪70年代，美国护士协会（ANA)引入了Donabedian [4]阐述质量的模型，把护理敏感质量指标的维度扩展到“结构、过程和结ANA 开展了多项护理人力和患者结局关联的研究，证明了护理人力结构及基于这些证据，ANA制定了一个包含随后出版了这些敏感性指标的应用指南[4]。每隔几年，ANA对敏感性指标集进行修订。到了1998年，美国建立起国家护理质量数据库（NDNQI），采集护理敏感性指标的信息，并以此为抓手构建护理质量相关的知识库[8]。

回顾上述的历程可以发现，ANA最早系统地开展护理敏感质量指标的研究，并一直坚持使用“护理敏感质indicator）”这个概念，不断将护理管理和护理临床实务中与患者结局密切

3 开发敏感性指标的过程

应用“敏感性指标”进行质量管理，是希望用少量有代表性的指标正

“以小结局来对质量的优劣作一个判断以外，确反映护理质量的概况。这种

更重要的是，需要对不良事情进行预见大”的目标，对指标的要求很高。防。而预防的要点来自于与结果密切

第二，所有的指标都是可测量的，包括若干个“满意度”指标和“护有统一的调查量表。开发指标的主体NDNQI 甚至提供专门数据字典，不仅有每个变量的定义，还推荐数据采集途径和方法。

第三，不仅包括传统上认为与护理工作直接相关的指标（如压疮、跌倒），还包含了护理工作能够主导去改善的指标。最为明显的是多个指标集中都包含医院感染的指标。这不仅因为护理服务流程中的若干环节（如洗于患者发生医院感染的风险是最先感知的，由此可以告知其他相关人员共

国际上著名护理敏感性指标集的开发过程均严格而有序，每一个纳入的指标都是有充分的证据确定其敏感性。下面以NDNQI 为例，展示敏感性指标的开发过程。在开发多套护理敏感质量指标的过程中，ANA及NDNQI 理和护理服务的哪些方面，可以最有

[13]

效地改善患者的健康结局”。其开发

局”三个维度[5-6]。19世纪90年代，关联的结构面和过程面因素。

其岗位设计与患者结局密切相关[3,7]。士工作环境”等相对“软”的指标也

“改变护理管10个指标的“护理敏感质量指标集”；会清楚描述敏感性指标涉及的变量。一直围绕这样一个问题

敏感性指标的过程大致如图1所示。

首先是进行文献回顾，解决3个问题：①是否有证据显示护理服务的某个方面对某类患者结局有影响；②如果证据比较可靠，将护理服务的这个方面定为“潜在的”敏感性指标，并给出这个指标的定义；③明确这个潜在的指标能否测量、指标的准确性和可靠性能否验证。

接下来，指标开发人员会咨询研

量指标（nursing-sensitive quality 手）与医院感染有关，更因为护士对

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集表等文档，并进行专家咨询。根据专家意见修改文档后，开发人员会在临床专家中进行更大范围的咨询，让临床专家就潜在敏感性指标的数据可获得性、数据采集方式的恰当性以及指标的可靠性等方面提出意见和建议。

根据临床专家的意见对数据采集内容和方式进行修订后，NDNQI一般会在成员单位内选择那些愿意参与新

究者的意见，了解清楚怎样验证指标可靠性以及验证的过程需要克服哪些

困难。在此基础上，开发人员拟定出指标的定义、数据采集指标和数据采

指标研究的医疗机构试点新指标的数

据采集，并分析试点采集的数据。根

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和微观管理上将扮演越来越重要的角色。当业界能够借助这种发展，在应用敏感性指标开展管理的过程中不断提升一线护理单元基础信息的可靠性，越来越清楚地把握临床护理和管理工作中的问题，以开放的心态吸取经验，以积极的态度提升短板，那么，中国护理的质量将会形成一个良性的循环，无论是患者、护理工作者还是护理管理者，都会在这个良性循环中受益。

据试点情况，进一步论证这个指标的敏感性、数据可得性和可靠性。如果前期研究的结果和试点的结果均显示这个指标敏感性好且有可靠而稳定的数据来源，NDNQI将把这个指标的定义和数据采集方法确定下来，然后把这个指标纳入NDNQI 的敏感性指标集中。

了发现异常问题，及时采取应对措施。值得注意的是，敏感性指标往往具有这样的特性：尽管医院收治患者种类多样、诊疗结局也各异，但是，敏感

[1] Nightingale F. Notes on nursing: what it is and what it is not. Journal of the American Medical Association, 1947,133(4):276.

参考文献

性指标涉及各类患者的通用性环节。[2] Savitz LA, Jones CB, Bernard S. Quality 于是，改善敏感性指标值的过程，实indicators sensitive to nurse staffing in acute care 际上是在改善这些通用性环节。例如，settings. Advances in Patient Safety.Research to 降低跌倒发生率其实涉及患者安全的方方面面，因此，改善患者跌倒这一指标所作出的努力，不仅仅是改善这一指标值，而是整体地提升了患者安全。

过去数年，国内已经陆续出现关于护理敏感质量指标的研究[14-15]，有些地区及医疗机构已经在尝试使用开

Implementation, 2005.

[3]American Nurses Association. Nursing quality indicators: definitions and implications.Washington, DC: American nurses publishing.http://www.nursingworld.org/books/pdescr.cfm?cnum= 11#NP108.

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[5] Rantz MJ. Nursing quality measurement:a review of nursing studies, 1995.

[6] American Nurses Association. Nursing quality indicators: guide for implementation. Washington, DC: American Nurses Publishing, 1996.[7] American Nurses Association. Nurse staffing

4 应用护理敏感质量指标的展望

敏感性指标在不同的层级有不同的应用。在一个区域内，如果区域内的医疗机构都按统一的口径汇集敏感性指标，那么，通过测量各个指标平均值和变异度来衡量这个区域总体的

[16]

护理质量情况。有了这个整体状况，发出来的指标进行管理。但缺乏全某个机构便可以定位自己在区域内的国性的统一指标，更没有规范的指标

位置。这也是AHRQ 和NDNQI 等组织应用护理敏感质量指标的主要模式。表2展示了NDNQI 利用采集到

收集、分析、反馈和使用标准和收集渠道。自2014年以来，国家卫生计生委医院管理研究所护理中心组织研发

的护理时数资料，计算全国的情况，团队，参考国际上开发敏感性指标的and patient outcomes. Washington, DC: American 并反馈给医院及科室的指标值，以便流程，开始研发护理敏感质量指标集，Nurses Publishing, 2000.医院判断自身在全国的位置。另一方面，由于指标是连续性采集，医院可以动态跟踪全国的情况，发现自身的指标值是否在某个时间段趋于异常状态。医院参考这些信息，一方面可以确定护理工作的哪些工作可能存在问可以确定哪些方面是努力的重点，或者根据连续性的数据观察，判断哪些努力取得了成效。

在医院层面，可以利用敏感性指标进行护理单元之间、同一单元不同时期之间质量的比较，其目的同样是为

探索建立符合中国医院护理服务环境过程的相关数据的采集方案。经过两年多的努力，第一批指标及其使用指南已经开发完成。在此基础上，建立起了国家护理数据库，收集各医疗机构按照规范方法采集的护理敏感性指

[8] Montalvo I. The national database of nursing quality indicators. Online journal of issues in nursing, 2007,12(3):56-59.

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[11] American Nurses Association. What is NDNQI: development of NDNQI. http://

nursingandndnqi.weebly.com/what-is-ndnqi.html.

题，然后进行回溯性的分析；另一方面，标，包括核心变量信息，并在全国层

分享标杆经验，以客观的资料、科学的分析指引质量改善。

随着“用证据指导改善替代经验管理”的观念逐渐形成共识，护理敏感质量指标在中国护理质量宏观管理

面进行汇总、分析，借此研究共性问题，[10] Kurtzman ET, Corrigan JM. Measuring the

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应用PUSH 评分实施压疮管理的实践

宋瑰琦 秦玉荣 刘曼曼 程圣莉 秦寒枝

目的：介绍PUSH 评分在压疮过程管理中的应用方法。方法：2015年7月至2016年4月期间，在我院住院的455例（567处）II-IV期压疮患者，均采用PUSH 量表评价压疮的动态变化（首次评价、常规每周一次、末次评价，若有换药或伤口变化时则随时评价）并记录，观察各期压疮首次和末次PUSH 分值的变化以及患者的转归。结果：压疮首次PUSH 评分是（8.37±3.14)分，末次评分是（7.22±3.99)分，；其中II、III期压疮及院外带入压疮治疗护理前后两者之间有统计学差异（P 0.05）评分工具简便可行，能较为客观和量化地评价压疮愈合过程，体现压疮管理效果。

压疮愈合评价量表；压疮；伤口愈合；护理 R47 [DOI] 10.3969/j.issn.1672-1756.2016.07.002

[Abstract ] Objective: To determine the effect of the Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) on evaluating pressure ulcer treatment. Methods: 455 patients (567 sites) with II-IV grade pressure ulcers were recruited in the study. The pressure ulcers were examined weekly, and the data collection tool was the PUSH. Results Significant differences were found before (8.37±3.14) and after (7.22±3.99) pressure ulcer treatment (P 0.05). Conclusion: Pressure ulcer care overall effective in our hospital. Considering its easy availability, the PUSH can be used to track the healing progress of pressure ulcers.

[Keywords ]

Pressure Ulcer Scale for Healing; Pressure Ulcer; wound healing; nursing

压疮又称压力性溃疡（Pressure 价国内通常以描述性记录为特征，少Ulcer），是危重和长期卧床患者常见的并发症。压疮管理是临床常见护理工作，压疮危险因素评估和预判逐步完善。一旦患者有压疮存在，临床护理人员关注的是护理方法的改进和措施实施，护理过程中对压疮转归评

有使用量化指标来进行压疮过程监控和护理效果评价。压疮愈合评价量表PUSH) 是由美国压疮顾问咨询委员会Panel，NPUAP）1997年提出，从伤

口面积、渗出量及伤口类型三个方面对压疮进行评价，用于Ⅱ期及以上压疮的愈合过程评估[1]，具有良好的信度和在国外得到较多使用。我院自2015年病历系统（HIS)的压疮动态评估系统

[2-3]

(Pressure Ulcer Scale for Healing，效度，简便快捷、易培训和操作，

(National Pressure Ulcer Advisory 7月开始将PUSH 量表嵌入在护理电子

：安徽省立医院护理部， 230001合肥市（宋瑰琦，刘曼曼）；重症医学科（秦玉荣）；内镜中心（程圣莉）：宋瑰琦，硕士，主任护师，护理部主任，硕士生导师

[12] American Nurses Association.Transformaing data into quality care. http://public.qualityforum.org/actionregistry/Lists/List%20of%20Actions/Attachments/141/NDNQIBrochure.pdf?Mobile= 1an.

[13] American Nurses Association. Implementing-nursings report card: a study of RN staffing, length ofstay and patient outcomes. Washington, DC: American Nurses Publishing, 1997.[14] 张华芳,黄丽华.护理敏感质量指标的研

究进展.中华护理杂志,2014,49(8):991-993.Zhang HF, Huang LH. Research progress on the quality indexes of nursing care. Chinese Journal of Nursing, 2014,49(8):991-993.

[15] 崔金锐,陈英.护理敏感性质量指标研究进展.护理学杂志:外科版,2014,29(12):88-91.

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Feng ZX, Huang LH, Zhang MY, et al. Construction and application of quality index of nursing care. Chinese Nursing Management, 2014,14(5):452-455.

[收稿日期：2016-05-23][修回日期：2016-06-19]

（编辑：郑艳）

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