抗菌药物专项整治实施方案

山东大学第二医院文件

山大二院医字〔2011〕12号

关于印发执行《山东大学第二医院 抗菌药物专项整治工作实施方案》的通知

各部门、科室、单位：

《山东大学第二医院抗菌药物专项整治工作实施方案》业经院院长办公会研究通过，现予以印发执行。

附件：山东大学第二医院抗菌药物专项整治工作实施方案

二〇一一年六月十日

主题词：医疗 抗菌药物 整治 方案 通山东大学第二医院院长办公室 二〇共印10份

山东大学第二医院

抗菌药物专项整治工作实施方案

为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药性，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部、农业部《关于印发全国抗菌药物联合整治工作方案的通知》（卫医政发〔2011〕111号）、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）及山东省卫生厅等四部门联合制定的《全省抗菌药物联合整治工作实施方案》等文件的有关要求，结合我院实际，制定本方案。

一、统一思想，提高认识，加强领导，明确责任，确保抗菌药物临床应用专项整治工作取得显著成效

加强抗菌药物临床应用管理、促进临床合理使用抗菌药物及控制细菌耐药性是医改的重要内容，也是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务医改目标的重要措施。全院医务人员要提高对抗菌药物临床应用专项整治工作重要性的认识，增强工作的紧迫感和使命感，确保抗菌药物临床应用专项整治工作取得显著成效。

为加强抗菌药物临床应用专项整治工作的组织领导，医院成立抗菌药物专项整治工作领导小组，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。医院与临床科室主任签订抗菌药物合理应用责任状，明确科主任对科室抗菌药物临床应用管理的责任，把临床科室的抗菌药物合理应用情况纳入科室主任综合目标考核以及职称晋升、评优选先体系中。各临床科室成立抗菌药物临床应用管理小组，负责本科室抗菌药物临床应用的培训、考核、分析、评价及其他管理工作。

医院抗菌药物临床应用专项整治工作领导小组组成：

组 长：赵升田

副组长：毕建忠

成 员：（按姓氏笔划排列）

马承恩 王 伟 王荣梅 王洪伟 王海生

许玉华 孙强三 孙德清 李克忠 李 耿

张建良 张 霞 林兴凤 周庆博 庞 力

姜笃银 徐永萍 郭建强

领导小组下设办公室，办公室设在医务部。

二、工作重点和措施

（一）开展全院医务人员抗菌药物临床应用知识培训和考核 医院统一印发抗菌药物合理应用相关学习材料，通过专题讲座、知识竞赛等多种形式对全院医务人员进行培训和考核，重点是加强对《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）、《全国抗菌药物联合整治工作方案》、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）、《全省抗菌药物联合整治工作实施方案》等相关内容的培训、学习和考核，以提高临床抗菌药物合理用药水平，减少临床工作中经验用药或不按规定预防性使用抗菌药物的现象。

（二）进一步修订完善抗菌药物临床应用各项规章制度

根据卫生部、卫生厅关于抗菌药物临床应用专项整治的有关规定，结合我院实际，重新修订《山东大学第二医院抗菌药物临床应用管理办法》、《山东大学第二医院抗菌药物临床应用实施细则》、《山东大学第二医院细菌耐药监测管理办法》等相关制度，制定《山东大学第二医院抗菌药物遴选和定期评估制度》、《山东大学第二医院抗菌药物处方专项点评制度》，更新医院《基本药物目录》和《基本药物处方集》，为临床合理使用抗菌药物提供制度保障。

（三）开展全院抗菌药物临床应用基本情况调查

对全院抗菌药物临床应用情况开展调查，内容包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例等。

（四）严格落实抗菌药物分级管理制度

根据《抗菌药物临床应用管理办法》的规定，制定我院的抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。按照《抗菌药物临床应用指导原则》，制定使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序。全院临床医师经过抗菌药物临床应用培训考核合格后，医院根据其职称和工作需要授予相应级别的抗菌药物处方权。

医院对抗菌药物实行三级管理：非限制使用抗菌药物、限制使用抗菌药物、特殊使用抗菌药物。非限制使用抗菌药物由住院医师及以上专业技术职务任职资格的人员根据诊断和患者病情开具处方；限制使用抗菌药物由主治医师及以上专业技术职务任职资格的人员开具并有相关医疗文书记录和签名；特殊使用抗菌药物临床应用应具有严格临床用药指征或确凿依据，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具，并有相关医疗文书记录和签名，门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并应做好相关记录。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染/肝病科、呼吸内科、重症医学科等专业具有高级专业技术职务任职资格的医师和临床药师担任。

（五）加强抗菌药物购用管理

医院对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。严格控制抗菌药物购用品规数量，抗菌药物品种不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素类（含复方制剂）抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。医院根据以上规定确定抗菌药物采购目录后向省卫生厅备案。

确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定时，经卫生厅审核同意后，启动临时采购程序方能采购。临时采购由

临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入医院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不增加。

（六）严格控制抗菌药物使用率和使用强度

住院患者的抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者的抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD（限定日剂量）以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估工作

根据医院工作实际，每季度进行一次抗菌药物临床应用监测。分析我院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用的适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应症超剂量使用、以及频繁发生药物严重不良反应的抗菌药物，医院采取通报、停用、清理等措施进行干预。

（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测工作

采取有效措施，提高病原微生物监测和细菌药敏试验的水平，确保准确、快捷出具药敏试验结果。临床医师要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，努力达到接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%的目标。

积极开展细菌耐药监测工作，每季度发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平，采取不同应对措施。

1．对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报相应科室医务人员。

2．对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，临床医师应慎重经验用药。

3．对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，临床医师应参照药敏试验结果选用。

4．对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，医院暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

（九）做好卫生部抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网要求的信息上报工作

按照《卫生部抗菌药物临床应用监测网工作方案》（2011年工作方案）的要求，认真做好合理用药和细菌耐药监测工作，及时、准确地做好数据收集、上报、分析和结果上报等工作，并根据国家、全省抗菌药物监测反馈结果，指导我院临床合理用药；相关部门及时向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

（十）落实抗菌药物处方点评制度

医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评工作。每月选择全院部分具有抗菌药物处方权医师（数量不低于25%）重点进行检查。每名医师的处方或医嘱不少于50份，重点抽查感染/肝病科、呼吸内科、重症医学科、外科等临床科室以及I类切口手术和介入医学科医师处方。

根据处方点评结果，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报、问责，对其所在科室的科主任提出警告，并将点评结果纳入科室医疗质量、绩效考核以及职称晋升、评优选先体系中。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权并处以超常处方药费10倍罚款（从责任人奖金中扣除）；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权并处以超常处方药费10倍罚款（从责任人奖金中扣除）。

临床科室抗菌药物管理小组每月要对本科室20%医师应用抗菌药物的病历进行评价，并填写《手术病历抗菌药物合理性评价表》、《非手术病历抗菌药物合理性评价表》，汇总被评价医师抗菌药物应用合理率，经科主任审核签字后，在次月的10日前，送交医务部备案。

（十一）加强临床药师制试点工作

临床药师要根据卫生部相关文件要求参加临床科室日常性医疗查房和会诊工作，参与临床药物治疗和围手术期的抗菌药物预防性应用指导，审核用药医嘱或处方，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作。 （十二）利用医院信息化建设平台，加强抗菌药物应用信息化管理 积极利用我院电子病历和HIS系统电子医嘱，促进我院抗菌药物合理使用的信息化管理。实施特殊使用级抗菌药物在线申请、处方或医嘱在线审核监测、抗菌药物用药医嘱自动停止时限控制系统等手段，加强对抗菌药物应用的监管。

（十三）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度

根据卫生部相关文件要求，对临床科室抗菌药物的使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集科室负责人进行诫勉谈话，并将有关结果予以通报。

三、工作步骤

（一）启动阶段（2011年3月1日～4月15日）

1．成立医院抗菌药物专项整治工作领导小组，负责制定医院具体工作方案，明确分工，落实各项工作。

2．组织全院医务人员集中学习抗菌药物合理使用知识，特别是对药事有关法律、法规等文件的学习与培训。

3．根据卫生部、卫生厅抗菌药物临床应用专项整治方案的要求，进一步修订和完善我院现有的抗菌药物临床应用相关制度。

4．在科主任例会、院月会上动员部署抗菌药物临床应用专项整治工作。

（二）组织实施阶段（2011年4月16日～2011年6月30日）

1．自查自纠阶段（4～6月）

按照抗菌药物临床应用专项整治活动的有关规定，对全院及各临床科室抗菌药物的使用和管理情况进行自查自纠。

（1）2011年4月

①对病区和门诊的抗菌药物的使用情况进行专项点评，点评结果在科主任例会上进行通报，临床科室根据点评结果将科室整改报告送交医务部。

②对全院抗菌药物临床应用情况开展调查。

③召开抗菌药物合理用药协调会，协调解决抗菌药物合理应用信息化管理有关事宜。

（2）2011年5月

①召开药事管理和药物治疗学委员会会议，传达卫生部关于抗菌药物临床应用专项整治活动有关文件精神，研究修订、完善我院抗菌药物临床应用的各项规章制度。

②根据抗菌药物处方点评结果召开专题会议，对抗菌药物应用不合理的医师进行问责。

③在院内办公网设立药学信息平台。

（3）2011年6月

①对医师和药师进行抗菌药物相关专业知识培训，培训考核合格后，授予其相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

②组织相关部门到国内临床合理用药管理系统开展好的医疗机构参观学习，通过加强医院信息化建设，提高抗菌药物合理用药水平。

③发布院内抗菌药物临床应用专项整治简报，动态通报相关工作进展情况。

④医院与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。 ⑤召开药事管理和药物治疗学委员会会议确定医院抗菌药物使用目录及分级管理目录。

⑥医院组织全面自查。

2．总结上报

对我院抗菌药物专项整治活动开展情况上报卫生厅。

3．迎接检查阶段（2011年7月～8月）