论商业寿险的道德风险

作者：黎民乔庆梅

河南社会科学 2007年09期

　　一、商业寿险道德风险的特点

　　(一)被保险方的道德风险

　　商业寿险被保险方的道德风险，集中表现为逆选择、心理风险和保险欺诈。

　　1.逆选择。在人寿保险中，由可选择性引起的逆选择，往往表现为投保人或被保险人选择与自身条件不相符的保险产品，以较低的保费支出获得较高的保险保障。风险较大的投保人具有购买保险的强烈愿望，风险较小的投保人购买保险的愿望较弱，甚至会退出保险市场，选择退保来终止保险合同(据统计，2000年我国寿险退保率为6.43％，退保金额为63.07亿元；2001年退保率为7.74％，退保金额达到110.18亿元①)。寿险市场的逆选择还表现为：健康状况很差的人对疾病、死亡保险，两全保险有很高的需求，长寿家族的成员往往倾向于购买以生存为给付条件的人寿保险，前者可以得到有效的赔偿和给付，后者可以通过寿险养老金给付安度晚年；年轻人、身体健康者往往不购买人寿保险，年老者、身体状况欠佳者成为寿险需求大户。逆选择的直接后果是使群体中质量差的标的——高风险者增加，继而促使损失赔付额的增加。过多应缴均衡保费低于自然保费的群体投保，将使得保险公司在一定时期内收不抵支，最终造成保险市场的恶性循环。

　　2.心理风险。指在保险合同签订以后，被保险人麻痹大意，对风险事故疏于防范致使损失发生，或者保险事故发生后不积极采取施救措施，导致损失扩大。它与保险欺诈的最主要的区别在于被保险人是否存在着主观上的恶意。被保险人常常抱着一种“反正投了保险，无所谓”的态度。在人寿保险中，心理风险主要不是体现在防止投保人身体损伤方面，而是突出表现在含有医疗责任的两全或定期寿险中就医的被保险人对医疗资源的浪费。在保险责任范围内，被保险人常常抱有“不用白不用”的心理，小病大治，短病久治；甚至为了达到目的，有些人以“生病为乐”，故意延缓病情治疗，以求获得高额住院补贴。

　　3.保险欺诈。保险欺诈即骗保和骗赔，这也是一种与可选择性有关的道德风险。保险欺诈是威胁世界保险业的头号公害。据报道，英国每年的健康索赔请求中的75％最后被证实为保险欺诈，美国每年保险赔付总支出的10％至20％由欺诈者所得②。与国外类似，我国的保险欺诈也十分猖獗，是扰乱保险市场秩序的重要因素。

　　第一，骗保即寿险合同订立前的保险欺诈，主要表现为投保人对如实告知义务的违反。我国《保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。”在被保险人不符合保险条件的情况下，投保人意识到如实告知的结果可能是导致保险人的拒保或费率提高，便故意对保险人隐瞒已经客观存在的事项。主要表现为：(1)对被保险人真实年龄的隐瞒。年龄是人寿保险中风险选择的最重要的因素之一，为了取得被保险人资格或达到少缴保费的目的，有些投保人投保时便少报、瞒报被保险人年龄以欺骗保险人。(2)对被保险人既往病症、现病症的隐瞒。投保时被保险人已经患有某种重大疾病却向保险人隐瞒这一情况，骗取保险合同的签订，达到最终骗取保险金的目的。另外，为无可保利益的标的投保也可能成为保险欺诈的一种形式(当然，这种情况有时是由于投保人保险专业知识的缺乏，并非出于恶意骗保)。

　　第二，骗赔是寿险合同订立后的保险欺诈。据中国保监会估计，2000年我国保险业支付赔款305.9亿元，赔付率51.1％。按骗赔额占赔付额的10％计算，每年全国大约有30亿元人民币被骗[1]。在欧洲，1995年因保险欺诈而付出的代价高达104亿美元[2]。保险骗赔作为保险业面临的最严重的道德风险，呈现出手段多样化、金额巨额化的特点。

　　(1)故意制造保险事故骗取保险金是寿险道德风险中最凶狠、最严重的保险欺诈。在人寿保险中，故意制造保险事故的直接后果是危害被保险人的身体健康和人身安全，造成被保险人的死亡、伤残，对整个社会造成的负面影响比其他道德风险严重得多。保险人对这类道德风险的防范往往是最复杂最繁重的工作，它给保险公司造成的经济损失也最严重。

　　(2)编造未发生的保险事故骗取保险金。即在没有发生保险事故的情况下，行为人谎称发生了保险事故，虚构事实，伪造证据，骗取保险赔偿。

　　(3)编造事故的虚假原因骗取保险金。即投保人或被保险人将发生在保险责任范围之外的风险事故移花接木，谎称损失的发生是由于保险责任范围内的风险所致，骗取保险金。

　　(4)夸大保险事故损失程度，骗取额外收益。这种情况常发生在包含伤残给付和医疗保险责任的人寿保险中。如在伤残给付中，被保险人以虚假证明，夸大伤残程度，骗取额外保险给付；在医疗保险责任中，多开、虚开医药费，骗取保险金。

　　(二)商业寿险保险方的道德风险

　　商业寿险保险方的道德风险主要表现为由于保险人的专家优势和营利冲动，产生出损害投保人和被保险人利益的倾向以及保险经营行为短期化而带来的社会负效益。

　　寿险公司作为寿险业务的经营者，拥有大量具有专业知识和实践经验的人才，在保险交易中对保险知识拥有绝对的优势。大多数对保险只有直观认识和片面了解的投保人在保险知识方面显然处于劣势地位，无论对条款的设计、费率的厘定、承保理赔等各个环节，还是对保险公司的经营状况、监督监管都缺乏足够的了解。他们对自己面临的风险，往往也只听从于保险人的安排。在这种情况下，保险人往往对投保人存在着误导。在很多情况下，投保人所购买的保险产品，并不一定切合自身的需要，从而使利益受到损害。寿险公司的利润主要来源于三差溢(损)，即费差溢(损)、利差溢(损)和死差溢(损)。在保险资金运用渠道限制非常严格的情况下，费差溢、死差溢成了寿险公司的重要利润来源。在当前营业费用居高不下的粗放式经营中，死差溢在寿险公司利润中扮演着较前者更为重要的角色。作为利润最大化的追求者，寿险公司总是把这一利润来源努力扩大到极限，表现在保险实践中即是设计陷阱条款，尽可能少支出赔款。在保险理赔中少赔惜赔，该赔的不赔，该多赔的少赔。

　　(三)商业寿险保险中介的道德风险

　　寿险中介主要指寿险代理人、寿险经纪人和寿险公估人。寿险中介的道德风险主要表现为信息隐瞒和欺诈。寿险中介的道德风险是构成人们对保险公司产生不信任感、导致保险公司的信任危机的重要因素。

　　1.寿险中介的信息隐瞒。包括寿险中介人对投保方的信息隐瞒和对保险人的信息隐瞒两个方面。为了更多地招揽寿险业务，提高佣金收入，寿险代理人、经纪人会故意对保险方隐瞒有关寿险标的的风险信息，以促成寿险交易。由于寿险条款的专业性较强，投保方对寿险条款了解有限，寿险代理人、经纪人往往在与投保人签订寿险合同之前隐瞒寿险条款中对投保方不利的信息，如免责条款等。另外，由于现阶段个人保险代理人普遍素质较低，代理人中途挪用保费、截留赔款的现象也时有发生。

　　2.寿险中介的欺诈。寿险中介的欺诈主要表现为寿险中介人向保险人、投保人提供虚假信息，出具或变造、伪造虚假证明材料来获取不当利益，甚至与投保方勾结、串通，骗签保单或骗取赔款。代理人和经纪人为了追逐新单保费，还会诱骗保户退掉老险种，购买新险种，严重危害投保人的利益。

　　与商业寿险相比，社会养老保险(参与或退出)的不可选择性，使得其道德风险有别于商业寿险的道德风险。表现在社会养老保险的被保险方，主要是被保险人及其家属冒领养老金、不规范地提前退休以及企业逃费；表现在保险方则主要是在养老保险管理过程中，以追求政府利益最大化和官僚主义为特征的政府失灵，造成养老保险运营的效率低下，以及将养老保险成本外部化的倾向。

　　从总体上看，与社会养老保险相比，商业寿险中的道德风险，具有表现形式多样和多变但产权明晰、透明度较高、可规避性较强、防范难度相对较小的特点。

　　二、商业寿险道德风险的发生机制

　　商业寿险与社会养老保险在道德风险上的差异，从根本上说，来源于商业寿险道德风险特殊的发生机制。

　　(一)在风险选择上，商业寿险可以只承担那些可控制的风险

　　众所周知，商业寿险作为一种商品，是以寿险费率为价格的。依据等价交换的原则，被保险人转嫁给保险人的风险必须是与寿险费率价值相等的可保风险。尽管商业寿险所承保的风险具有多样性，涵盖了包括风险个体生存、死亡、疾病等在内的多种风险，但寿险保险的运作，是可以并只能承担那些符合成本效益核算原则的风险，而将不可保风险排除在外的。在签订寿险合同的协商与谈判过程中，由于保险各方的信息都披露得比较充分，信息不对称程度相对较低，参保各方可以通过充分的选择，较好地规避他方的道德风险。

　　(二)在产权界定上，商业寿险相当明晰

　　在商业寿险中，当投保人以购买寿险产品的方式将自身风险转移给保险人后，保险人即成为风险保障的责任主体，后者在承担寿险经营风险的同时，拥有了经营利润的收益权。这表明，保险人的活动是建立在产权明晰和有效的激励机制之上的。为了实现自身收益的最大化，商业寿险保险人必然会竭尽全力将被保险人道德风险可能带来的危害降低到最低程度。尽管保险人自身有出现与惜赔相关的道德风险倾向，但由于被保险人对保险人的道德风险高度敏感，并将其作为是否参加商业寿险的核心判据之一，理性经营的保险人不能不考虑自己长远的根本利益，减少不规范经营行为，进行有效的自我约束，树立公司的品牌形象。这种情况，使商业寿险的主导方——保险人的道德风险也能够在相当程度上得到遏制。

　　(三)保险人承担着经营主体特定的责任和压力

　　寿险公司收取寿险费的实质，是对被保险人的负债。收取寿险费，意味着寿险公司承担了在将来某一时刻对被保险人进行偿付的责任。负债经营使商业寿险公司具有经营上的压力，使其必须规范自身的经营行为，并对各相关利益方进行有效的监控，包括对道德风险的监控，以最大限度地提高经营绩效。同时，在市场条件下，参与商业寿险的各方作为独立的经济主体，在遵守国家法律的前提下，其决策具有完全的自主权，在对道德风险的规避上，自然会表现得反应灵敏、应对有力。

　　与商业寿险相比，社会养老保险在规避道德风险方面则面临一些特殊的困难：(1)社会养老保险作为政府的公益性制度，受制于社会公平的目标，对承保的风险因素和风险标的都不具选择性，这就大大增加了规避道德风险的难度。(2)社会养老保险参与各方的产权难以明晰，契约关系难以严格，这使得对养老保险当事人尤其是对管理者难以形成有效的激励和约束机制，表现在道德风险上，就是约束不够、防范不力。(3)养老保险的非营利特点，使养老保险缺乏严格的成本效益核算，养老保险基金也缺乏营利的动机和压力。(4)养老保险作为一个庞大的系统工程，涉及多个部门的部门利益，同时，管理者的自主权十分有限，这也容易造成管理者的责任感差和效率低下。(5)由于国家财政必须扮演养老保障最后付款人的角色，养老保险的参保人和管理者也会因此产生依赖心理，不愿主动关心社会养老保险运行的效率，甚至会产生对国家财政这块“唐僧肉”不吃白不吃的冲动。

　　三、商业寿险道德风险的控制

　　商业寿险作为一种市场活动，在道德风险的控制策略上，主要是要充分发挥市场机制的作用。同时，在规范政府行为的前提下，让政府对寿险市场失灵进行某些必要的干预。

　　(一)提高市场信息的完全性和市场的有效性

　　信息不对称是发生道德风险的最直接原因，因此，提高信息的完全性对于降低道德风险、提高市场效率尤为重要。就目前而言，当务之急是建立充分有效的寿险信息管理和披露系统。高效的寿险信息管理和披露系统可以使寿险需求方充分了解供给方，同时也为保险人提供被保险人的风险信息和其他市场信息，减少寿险参与各方的信息隐瞒和欺诈。当然，高效的信息监督和披露系统不可能由市场单独建立，它还需要政府发挥重要作用。

　　当前，我国的寿险市场具有一定的寡头垄断特征，市场的有效性较低。一些寿险公司为抢占市场，盲目压低寿险费率；一些代理人极力拉保以扩大个人业绩，有意无意地放松风险评估，这些都为道德风险埋下了隐患。因此，只有建立和完善市场的法律法规，改善和优化市场结构，才能为多元的市场主体创造公平、规范的市场秩序与发展环境。

　　(二)加强对寿险道德风险的防范

　　(1)就政府而言，防范商业寿险保险人和寿险中介人这些独立经营的市场主体的道德风险，应该在制定合理健全的寿险基本“游戏规则”上下工夫，加大对违规经营的惩处力度，建立有效的市场约束机制，促使其树立理性经营的理念，减少经营行为的短视性；同时，政府应充分发挥保监会和保险同业公会在监督和协调保险业规范经营和维护市场秩序中的作用，杜绝保险人之间的恶性竞争和危害被保险人的经营行为。(2)针对被保险人道德风险，寿险公司应严格制定核保和核赔的措施，减少逆选择和骗保事件的发生率。同时，寿险公司还应完善道德风险的惩戒措施，加大行为主体的道德风险行为的成本，强化寿险公司内部员工的事业心和责任感，减少工作的遗漏和疏忽，使投保人无空子可钻。

　　(三)合理定位政府功能并形成有效的法律约束

　　寿险公司活动的规范化，除了依靠市场本身的力量外，离不开政府必要的宏观管理，尤其是离不开寿险监管机构的有效监管。但当前需要解决的一个重要问题是，如何科学地界定政府及其监管机构的监管功能和监管力度。我国现行的政府主导型市场经济模式，使政府具有超强的经济和行政权力，这种权力在缺乏有效约束的条件下，除容易诱发寻租行为外，还容易导致官僚主义。所以科学地界定政府及其监管机构的监管职能，使政府和寿险市场都受到合理的法律法规约束，既是防范寿险公司和寿险投保人道德风险的需要，也是防范政府及其监管机构道德风险的内在要求。

　　对于防范社会养老保险道德风险而言，由于没有明晰的成本核算机制和严格的所有者权利和义务归属，经营管理过程中的经办和管理机构的机会主义行为是造成制度效率损失的最重要原因。因此，对社会养老保险道德风险的控制着重于建立有效的激励和约束机制、减少政府失灵、明确和规范有关各方权责。

　　(1)要建立明晰的代理人激励和约束制度，将经营管理者对个人效用最大化的追求转化为对养老保险运营效率的追求。建立管理者精神激励制度，加强他们的责任感和危机感，提高他们的成就感、荣誉感。激励的同时配以必要的约束，使代理人在合法的范围内进行自己的活动：一是要强化经济利益的约束，尤其是对养老保险经营管理者的财务的监督与约束。二是要硬化制度和法律约束，有效遏制和惩罚投机和不法行为。(2)监管监管者、减少政府失灵，应成为控制社会养老保险道德风险的重头戏。以强制方式来要求监管机构提高监管和管理行为的透明度，使管理者在依法管理的过程中，其自身行为也受到有效的监督和制约，加重对执法者违法的惩处力度。(3)减少企业与政府在养老保险中的不当博弈行为，明确政府和企业的责任，做到各司其职。这就要求政府真正承担起自己的责任，包括将企业的养老保险责任设定在合理的负担水平。同时，政府也要加大立法执法力度，强化基金的筹集和征缴，防范企业的道德风险。

　　注释：

　　①数据来源：《中国保险业发展报告2003年》，江生忠，南开大学出版社，2003年7月，第78页。

　　②数据来源：《防范保险业违法违规行为问答》，中国民主法制出版社，2002年。

作者介绍：黎民，武汉大学社会保障研究中心教授，博士生导师，湖北 武汉 430072； 乔庆梅，中国人民大学劳动人事学院博士研究生，北京 100872。