病历质控细则1
张店区中医院病历质量控制细则
一、科室病历质量控制小组职责
负责科室病历质量管理,每月进行自我检查,主要抓环节质量――运行病历质量的监督检查,对发现的问题及时进行改正,并将检查情况做好登记,保证有缺陷的病历不送交病案室。科室质量控制小组主要检查内容为运行病历书写完成情况,查8小时、24小时应完成的书写内容是否完成,查三级查房是否到位,查房的内容水平如何,查各项记录是否及时完成,医患沟通的内容和及时程度等。科室病历质控小组对日常检查病历情况进行记录,对存在的缺陷与各位医务人员的绩效工资挂钩。在医院质量检查时,科室质控小组质控病历情况为检查内容之一。经科室质控合格后的病历上交后,院级质控小组如发现存有质量问题返回科室的病历为不合格病历,给予院级通报和扣罚。
二、病历书写制度
病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件,它客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化、症状体征、治疗效果、检查结果等;病历的记录与病人疾病的整个诊疗过程是同步进行的,因此病历是伴随着疾病诊疗过程而形成的。同时病历还是详实的教学、科研资料,是医学信息统计的原始资料,是衡量医院技术和管理水平的标志,是收费的依据,是法律文书。因此,要求病历书写必须严格按照《山东省中医病历书写规范(2010版)》的规定执行。
(一)基本要求
1、病历必须按照规定的内容和格式书写,不得擅自更改项目或颠倒顺序。
2、病历书写应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状体征,疾病名称等可以使用外文。
3、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。在书写过程中,若出现错字,应当用双线划在错字上,注明修改时间,修改人签名,原字迹应可辨认,不得采用刮、粘、涂等
方法掩盖或去除原来的字迹。
4、病历书写内容要求客观真实、重点突出,记录应当规范、准确、完整、及时,以充分体现病历的客观性、科学性和法律性等特点。
5、病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。试用期医务人员书写的病历,应当经过在本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时,应注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。
7、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
8、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗手术、实验性临床医学等),应当由患者本人或书面委托人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医院负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者近亲无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
(二)、门、急诊病历书写要求
1、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面病历记录、检验报告、医学影像检查资料等)。
2、门(急)诊病历首页按要求各项目填写清楚、完整、不得空白,年龄不能写“成”。门(急)诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。
3、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果。诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容,应当包括就诊时间、科别、主
诉、病史必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗、处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
4、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
5、抢救危重患者,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的,应当书写留观期间的观察记录。
(三)、住院病历应注意的问题
1、患者告知书、知情同意书及授权书的签署要认真仔细全面。
2、首次病程录中的入院病史、体检及辅助检查的归纳要求重点突出、逻辑性强、诊断、鉴别诊断、诊疗计划明确。并应于患者入院的8小时内完成。
3、病历书写力求详尽、准确,要求入院后24小时内完成。患者入院不足24小时即出院的,可以书写24小时内入出院记录;不足24小时即死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。再次或多次入院录亦应在患者入院后24小时内完成。
4、病程记录按规定要求及时记录。上级医师查房记录应于患者入院后48小时内完成,记录时首先标明记录的日期、时间、查房医师的姓名及专业技术职称,再另起一行记录查房的具体内容。对于下级医师记录的内容,查房上级医师应及时审核、修改、签署全名,并注明修改日期。
5、住院病人在入院72小时内主管医生要进行知情告知谈话,并将告知内容进行详细记录,记录时要注明日期、时分。内容包括:主要病情、重要体检、检验及影像检查结果、诊断,已采取的医疗措施,拟进行的诊疗措施、医疗风险,重要或主要药物的严重不良反应,患者及家属应注意的事宜,并发症及预后等问题。对拟进行手术、有创检查或风险较大的诊疗活动,除进行上述告知外,尚须增加有创检查谈话、麻醉、手术知情同意书,并对可能出现的可预料或意外的情况,已采取或拟采取的防范措施,进行说明和记录。
6、不断强化知情同意谈话,若诊断、诊疗方案有较大修改,患者病情明显变化、特殊检查或治疗、出现严重的药物毒副作用等,都必须及时进行知情谈话、记录,并需医患双方签字。
7、术后首次病程录应由术者术后即时记录,手术记录在手术后
24小时内必须完成,对术中所见(如病灶的部位、大小、对相邻器官的影响、淋巴结的情况等),病人回病房时的一般情况、术后处理、术后注意事项、术后可能出现的并发症等进行告知、记录,并要求医患双方签字。
8、术中置入内置材料(如骨科的内固定、人工关节等),术前谈话中应说明患者选择的类型,手术记录中应记录植入材料的厂家、类别、类型数目,产品合格证及编码识别应贴于统一表格内。
9、强调治疗的合理性,整个诊疗过程是否符合医疗原则和规范,药物调整是否及时;检查项目是否合理,药物的使用是否符合指征,选药、剂量是否适合,严重的毒副作用,均须记录,特别对使用抗生素前的标本采样,使用或更改抗生素要有理由和记录。
10、出院记录及死亡记录另设专页,按规定格式书写,危重病例讨论在病人出现病危、病重时及时组织科内人员进行讨论,并及时书写危重病例讨论记录,死亡病例讨论应在患者死亡后一周内完成,并及时书写死亡病例讨论记录。
三、住院病历质量控制有关规定
1、科主任、护士长、质检员具体负责住院病历质量全程监控。
2、三级医师负责制在病历中体现,上级医师要对年轻医师书写的病历及时进行审阅、修改、签字。年轻医师对自己打印的病历文书要进行审核,需修改的要签名并注明日期,不得对上、下、左、右、日期等关键字进行更改,需重新打印。
3、大中型手术术前科室内要组织进行讨论,并书写讨论记录内容。死亡病历科室在1周内组织讨论,并书写讨论记录。
4、病史陈述者对提供的病史负责,他人代述要注明与患者关系。无论本人还是他人代述均须在病历上签名,必要时按手印。
5、病重、病危病人以及病情不稳定及诊断不明确的患者在首程中记录或后续补记一次病程,内容包括:向病人或病人家属告知病情、下一步的检查治疗方案,存在的医疗风险、疾病转归、患者及家属的特殊要求及院方的应对措施、方案等内容,并要求患者家属签字、按手印,并注明患者家属与患者的关系。
6、疑难危重病人在24小时内完成病例讨论,根据讨论结果,统
一口径,与病人及家属及时沟通。
7、异常化验结果均需有分析,在病人出院前要复查。如患者原因未能复查,在病程记录中说明,必要时请患者或家属签字。
8、严禁拷贝病历,根据病历管理规定如发现为拷贝病历,病历质控为丙级病历,并按照医院规定暂停书写病历人员3个月执业,待考核合格后恢复其执业。
9、病历中的初步诊断是经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断,包括主要疾病和其它疾病,应当主次分明。
四、病房病历管理制度
1、患者住院期间,病历由病房管理,要保持病案的整洁、完整,防止破损和残缺,不得丢失。
2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
3、患者转科、会诊或到其他科室检查治疗时,由病房工作人员递送病历,不得交患者或家属携带。
4、患者或公安、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料的,应在请示医务科同意后予以协助。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管,到医务科复印。
5、当发生医疗事故争议封存病历时,病区应报告医务科。派专人负责保管和携带病历,与患者或其代理人一起到医务科封存。封存的病历由医务科保管。
6、病人出院(或死亡)后,医护人员应当按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等,并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全、补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评分标准”进行检查评分,在病历首页“质控医师栏”签字。质控护士按规定排列顺序整理病历,病人出院时按规定对病历中的护理内容进行质量检查,并在病历首页“质控护士栏”签字。
7、病案管理员每周到病房收取患者出院(或死亡)后1周内的病历,各病房建立出院病历登记本,严格执行院内病历交接制度,双方查收后签名。
8、根据住院处调取的出院病人名单,按日期计算,超过七天未能收缴时,是临床科室的原因扣罚临床科室,是病案室的原因扣罚病案室。
9、任何人员不准将病历资料提供给他人,不得擅自从病房直接复印病历,不准扣留病历资料,未经许可不得将病历带离医院。
10、严格执行有关的法律、法规,恪守保密规定,保护病人隐私。
五、病案管理制度
(一)日常管理
1、负责集中管理全院病案。
2、凡出院病案,应于病人出院后一周内(死亡病历两周)全部回收病案室。
3、负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作,在与病房交接病历时,逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期,并在每次交接登记时由交接双方签字。
4、病案管理员认真进行病案微机录入及核对工作,按月造表及打印台帐。
(二)病案保管与供应
1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院级病案抽检和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关,促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律在病案室长期统一保管,负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架,不得丢失和破损,要保持清洁,妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料,以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主,只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的,所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案管理员必须严格保守病案中一切秘密,不得随意泄露。
9、病案管理员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整,从
中提出存在问题,不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅。
11、科研分析使用的病案,应在病案室内阅毕归档,必须借出时,须经医务科批准,办理借阅手续,方可借出,两周内归还。逾期不能归还者,应到病案室续期,但不得超过一个月。
12、院外和本院非医务人员,不得查阅病案,进修医生查阅病案,须经科主任批准,但不得借出病案室。
13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要,须经医务科签字。
14、复印归档病历,按卫生部《医疗机构病历管理规定》要求病历。复印时,病案管理员根据患者或家属提供的证件,审批手续符合后按规定复印相关内容,其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。
15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。
16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动,应由有关工作人员传递,不要让病人或其陪护人员携带。
六、病历回收归档管理工作流程
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→(病人出院1周)
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3日内)
→ ↑ →
→ ↑(登记后)→
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七、病历借阅制度
1、本院医务人员因医疗、教学、科研需借阅病案时,应填写借阅申请单;10份以内由医务科主任批准,10份以上经业务院长批准,但一次不得超过30份,两周内归还,逾期不能归还者,应到病案室续期,但不得超过一个月。
2、借阅病案凡丢失1份者,按医院有关规定罚款100元。
3、院外和本院非医务人员,不得查阅病案。
4、患者在门诊需参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅。住院者转诊需用病案时,由主治医师开写诊断证明,摘录治疗过程,病案概不外借。
5、医疗纠纷病案,需经业务院长批准,可提供复制材料。法医鉴定需用病案,凭司法部门函,经院长批准后,可摘录或复制。