麻醉与镇痛新进展_张传汉

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临床外科杂志2007年1月第15卷第1期 JClinSurg,January2007,Vol.15,No.1

#专家论坛#

麻醉与镇痛新进展

张传汉

[关键词] 麻醉;

镇痛;

进展

[中图分类号]R614 [文献标识码]A [文章编号]1005-6483(2007)01-0042-04

随着外科学的发展,麻醉学科也在不知不觉中发生了巨大的变化。下面对近几年来的麻醉新药物、新技术、新方法及术后镇痛进展作一简要的介绍。

麻醉药物进展

一、麻醉性镇痛药)))瑞芬太尼

瑞芬太尼是一种含有酯键的芬太尼的衍生物,是超短效的L-阿片受体完全激动剂。由于其化学结构中含有酯键结构,因而具有一些独特的药理学特性。它通过血浆和组织中的非特异性酯酶迅速降解,具有起效快、作用时间短、半衰期稳定、持续输注无蓄积、停药后患者快速恢复等优点。该药于1996年美国FDA批准用于临床,相继在很多国家上市,国内瑞芬太尼的研究与应用起步较晚,于2003年用于临床。

瑞芬太尼的药代动力学属三室模型,分布半衰期为0.5~1.5min,消除半衰期为5~8min,血浆和效应部位之间平衡半衰期为1.3min,持续输注半衰期3~5min,与用药总量和输注时间无关。稳态分布容积为0.2~0.3L/kg,血浆清除率为30~40ml,其消除不受年龄、性别或体重的影响,也不依赖于肝肾功能。瑞芬太尼的止痛作用为阿芬太尼的20~30倍,芬太尼的1.2倍。瑞芬太尼的止痛作用具有封顶效应,当血浆浓度达到5~8g/L时,作用达到顶峰,相当于成人剂量0.2~1.0g/(kg#min)。

瑞芬太尼已广泛应用于各种患者的全身麻醉、术后镇痛和分娩镇痛,也用于局部和区域阻滞麻醉的辅助用药,还用于日间手术的麻醉。由于瑞芬太尼独特的药理学特性,有学者指出它和异丙酚合用是全凭静脉麻醉最有前景的组合。

另外,瑞芬太尼也具有阿片类药物的不良反应,如低血压、心动过缓、剂量依赖性的呼吸抑制、胸壁强直等。由于其作用时间短,停药后患者会因疼痛的突然恢复而出现剧烈的疼痛,因此临床应用时应注意麻醉苏醒期术后镇痛的衔接。

作者单位:430030 武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院二、吸入麻醉药)))七氟烷

七氟烷于1968年由Regan合成,1971年Willin等最先报道,并于1975年对其理化性质、药理作用及毒理学进行了评价,在1990年日本正式批准临床使用,1995年经美国FDA批准上市,2005年在我国上市。

七氟烷血气分配系数为0.63,具有全麻诱导快、苏醒迅速的特点,易于调控麻醉深度。另外,七氟烷具有芳香味,对呼吸道无刺激性,不刺激儿茶酚胺的释放,对血流动力学影响小。因此,七氟烷可用于成人和儿童的麻醉诱导,患者易于接受麻醉面罩诱导,临床研究表明其优异的气道耐受性,可与静脉诱导媲美。随着七氟烷在临床的广泛使用,近年来有关七氟烷的器官保护研究报道较多,特别是对心脏和脑组织的保护作用更为引人注意。七氟烷可通过降低冠状动脉(包括侧支循环)阻力,增加心肌灌注,改善心肌氧供/氧需之间的平衡,发挥心肌保护作用。DeHert等报道与异丙酚麻醉相比,七氟烷麻醉后患者肌钙蛋白升高程度较低,说明七氟烷对心肌保护作用更强,并且患者在ICU和总住院天数均明显减少。七氟烷不仅在体外循环下心脏手术麻醉中具有心肌保护作用,在非停跳冠脉搭桥术中借助TEE监测心脏功能发现七氟烷在非体外循环心脏手术中也有冠脉缺血损伤的保护作用。在神经外科的临床应用中,当七氟烷为1MAC麻醉时患者的脑代谢率、脑组织葡萄糖代谢率较清醒状态时降40%~50%。在0.7~1.3MAC时,七氟烷能剂量依赖性地扩张脑血管,增加脑血流,但其扩血管效应较地氟烷和异氟烷弱,并且能维持脑血流自动调节功能,不足以增加颅内压。总之,七氟烷具有对心、脑器官的保护作用,这为临床特殊病例的处理提供了新的药物选择,然而有关其保护作用的具体机制还有待进一步探讨。

麻醉监测进展

一、麻醉深度监测

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的一大难题,全麻术中知晓也越来越受到国内外的重视。近年来随着有关麻醉深度及其监测研究的深入,新的监测设备和技术层出不穷,使人们对这个问题也有了新的认识。

所谓麻醉深度,主要是指抑制伤害性刺激所需要的麻醉深度。当患者意识消失后,即已进入麻醉状态,再增加吸入麻醉药的浓度或静脉麻醉药的剂量,主要是为了抑制伤害性刺激引起的机体过度应激反应。根据麻醉的组成要素,可以将麻醉深度的监测分为意识、肌松、抑制应激(包括镇痛、抑制交感-内分泌反应)三方面的监测。其中肌松监测是较为成熟的技术,其研究逊于其他两个方面。

脑电双频指数(bispectralindex,BIS)是目前使用最广泛的技术,目前公开发表的有关BIS的临床研究已经超过200篇。BIS是在脑电功率谱分析的基础上,通过测定脑电图的线性部分(包括频率和功率)和非线性部分(包括位相和谐波)得出的参数。BIS的范围为0~100,100~85表示清醒,85~65为镇静,65~40为合适的全麻深度,40~30为深度睡眠,30~0为脑电爆发性抑制。总体上讲,BIS是预测意识水平的有效方法,可以减少麻醉时镇静不足和过度镇静的发生。BIS监测有助于减少知晓的发生,但并不能完全避免。SebelPS等研究表明BIS

二、心功能监测

近年来,心脏手术发展很快,高龄和婴幼儿手术、复杂和高危手术越来越多,微创心脏手术也在迅速普及,这些技术的发展都对麻醉提出了更高的要求。经食管超声心动图(transesophagealechocardiography,TEE)是目前唯一能在术中对患者心功能进行常规监用。

与常规胸部超声心动图相比,TEE具有以下优点:¹TEE探头发出的声波仅需通过食管壁、心包即可达到心脏,因此获得的图像更清晰,且更方便于观察主动脉和左心房等心脏后部结构;º由于TEE探头位置稳定,术中可较长时间保持在固定部位,对心腔结构变化进行连续对比观察;»TEE探头位于食管内,心脏手术期间可以做到监测与手术同步进行。

围术期应用TEE连续监测室壁运动,可以早期发现心肌缺血,其诊断心肌缺血的敏感性超过心电图,缺血1min内即可出现阳性变化。心肌缺血时TEE表现为节段性室壁运动异常。另外TEE可以定量分析左室收缩功能,计算射血分数、心排量,测定左室舒张末容积。在瓣膜、主动脉、先天性心脏病、冠脉搭桥等手术中均能提供重要的影像学资料,有助于手术的顺利进行。

目前,TEE正在逐渐成为心脏手术期间监测、诊断和指导治疗的标准工具。通过TEE检查,可以明确和纠正术前诊断,决定手术及治疗方案;术中通过连续监测,评估心脏局部和整体功能,及时发现病情变化,判断手术效果;术后监测血流动力学变化,指导优化治疗方案。

三、凝血功能监测

心脏手术期间约有20%的患者会出现异常出血,引起凝血障碍的原因包括鱼精蛋白中和肝素不当、凝血因子减少、血小板数量减少和功能降低以及纤溶亢进等。肝移植围术期凝血功能紊乱的诊断与处理也是一个非常棘手的问题,其处理的好坏直接影响肝移植的结果与转归。除了传统的凝血功能检查外,凝血功能监测的临床进展主要有Sonoclot分析仪、血栓弹力描记图(thromboelastography,TEG)。

Sonoclot分析仪通过对全血标本在凝血过程中血液黏弹性变化过程的检测,仅需0.4ml血液标本便能提供血液凝固的全部信息,结果直观、全面、操作简便。其预测术后出血的准确性明显超过常规凝血检测(74%vs33%)。Sonoclot分析仪通过把200Hz频率震动的探针伸入血样中,血液在凝固过程中从液态变为固态,对探针震动的阻力发生渐进性变化,仪器记录阻力变化过程并将其转化成Sonoclot信号。该信号反映了凝血从纤维蛋白形成开始,到纤维蛋白单体聚合、血小板介导凝块强化,直至血块收缩和纤维蛋白溶解的整个过程。

TEG是一种对整个动态过程来监测凝血过程的监测仪,于1948年由Harter发明后,它一直用于实验。

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TEG可以从一份血样本全面评估凝血功能,从血小板-纤维蛋白相互反应开始记录血小板和纤维蛋白凝固级联反应,包括血小板聚集、血凝块强化、纤维蛋白交叉连接最后到血凝块溶解的整个过程。所描记的图形可提供有关凝血因子活性、血小板功能及纤维蛋白溶解过程等资料。

Sonoclot分析仪和TEG都可以动态地监测凝血过程,其检测的结果与传统的凝血功能监测指标有良好的相关性,并且比传统的凝血功能监测方法更敏感、更迅速、更准确。它们已广泛应用于肝脏和心血管手术、重症监护病房、急症和创伤医疗中心、血液科与临床实验室和产科等,用于监测凝血及血小板功能,鉴别出血原因,指导输血治疗。

TEG和Sonoclot分析仪的准确率均高于常规的凝血检测方法,且两者的假阳性率、假阴性率无显著差别。但是在操作上TEG较为繁琐,工作时必须放置在一个非常坚固、平整的平面上,且TEG得出完整信号图的时间要比Sonoclot分析仪长得多。Forestier等采用几种不同的方法来检测体外循环患者的活化的凝血时间(ACT),发现TEG检测的结果的可重复性较Sonoclot分析仪高,且几种方法测出的数值是不能替代的。

麻醉方法进展

复合麻醉可充分利用各种麻醉药物和麻醉技术的优点,减少麻醉药的用量,降低其副作用,最大限度地维持生理功能的稳定,提高麻醉的安全性和可控性,已成为现代麻醉的主流。

一、全凭静脉麻醉(totalintravenousanesthesia,TIVA)

20世纪30年代开始,静脉麻醉药问世,取得了令人瞩目的进展。随着静脉麻醉药物的药理学、药代动力学和药效学的深入研究,使得更符合理想的静脉麻醉药物被研发和临床应用。同时,靶控输注技术(tar-getcontrolledinfusion,TCI)日趋成熟,TIVA现已成为除传统吸入麻醉之外的另一种行之有效且颇具吸引力的麻醉方法,深受广大麻醉医生青睐。

手术过程中需要充分的麻醉深度,而一旦手术结束,又需患者迅速苏醒,因此对麻醉用药提出了很高的要求。目前,静脉麻醉药理学以/冲浪运动0作为理论框架,对药效学和药动学进行深入研究和探讨。/冲浪运动0是指麻醉医生采用模拟冲浪的形式,联合应用三种以上麻醉药物的方法,达到一定麻醉深度又可快速苏醒的目的。冲浪模拟有助于开拓寻求麻醉联合用药的思路,麻醉医师应将药物浓度调控在药物浓度-效停药后能迅速达到苏醒的药物浓度。药效学和药动学的研究发展,使静脉麻醉技术不断改进,加快了TIVA的发展。

TIVA用药可分为三部分:¹镇静催眠药,使患者意识消失,如异丙酚、咪达唑仑。º麻醉性镇痛药,降低乃至消除对伤害刺激的反应,如芬太尼、苏芬太尼、瑞芬太尼。»肌松药,一般应用非去极化肌松药,如维库溴铵、阿曲库铵、罗库溴铵。异丙酚具有起效快,作用时间短,苏醒快而完全等优点,是TIVA的基础用药,其与阿片类药物合用可以减少各自的EC50。前面已介绍的瑞芬太尼通过血浆和组织中的非特异性酯酶迅速降解,持续输注无蓄积,它与异丙酚合用已成为一种常用的的麻醉方法。

TCI是指在输注静脉麻醉药时应用药代动力学和药效动力学原理,通过调节相应的目标血药浓度以控制麻醉深度的计算机给药系统。根据靶控部位的不同分为血浆靶控和效应室靶控。根据调节靶浓度的方法不同,TCI又分为开环TCI和闭环TCI。麻醉医师只需设定目标浓度,TCI系统会计算出所需要的输注速度以达到目标浓度。目前TCI系统尚不能常规地应用于临床,需要进一步的麻醉药理学模型的研究,但我们相信其在手术室的应用具有广阔的前景。

二、全身麻醉复合硬膜外麻醉

随着人口的老龄化,近年来老年手术患者日渐增多,由于大部分老年患者合并有多种内科疾病,特别是心脑血管疾病,术中常伴发潜在的心肌缺血等危险事件,因此对麻醉管理提出了更高的要求。全麻复合硬膜外麻醉不但可提供完善的麻醉深度,降低全麻药用量,而且还可减轻应激反应,提供良好的术后镇痛,是一种适合老年人的麻醉方法。

胸段硬膜外阻滞可阻断相应节段的交感神经传出纤维,使阻力性血管及容量性血管扩张,使血压下降,降低心脏前、后负荷,同时使迷走神经相对兴奋,心率减慢,心肌耗氧量相对减少。同时,胸段硬膜外阻滞还可缓解冠状动脉痉挛,使心肌缺血得到相应改善,心肌供氧量相对增加,从而改善心肌供氧与耗氧之间的平衡。另外,全麻复合硬膜外麻醉既能充分利用两种麻醉的优点,减少术中及气管插管、拔管引起的应激反应,提供良好的术后硬膜外镇痛,抑制应激性激素的增高,又能互补,减少全麻药用量,减少苏醒延迟、心肌缺血等不良反应的发生。研究表明全麻复合硬膜外麻醉较单用全麻能更好地降低手术刺激导致的心肌酶及肌钙蛋白的升高,具有心肌保护作用。

术后镇痛进展

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要触发因素,通过神经内分泌途径激活交感系统。荟萃分析认为硬膜外镇痛可以降低腹部手术患者的术后肺不张和肺部感染的发病率,胸部硬膜外置管镇痛可以降低术后心肌梗塞的发生率,但腰部硬膜外置管镇痛没有这种作用。研究证实,围术期应用硬膜外镇痛可以降低血管疾病患者血液的高凝状态,其机制与降低血中皮质激素水平有关。另外,术后有效的镇痛还可以促进患者早期下床活动,早期进食,减少并发症的发生,加快患者术后的恢复,缩短住院时间。积极预防和处理胸科、乳腺、截肢等手术后急性疼痛,可以减少手术后发生慢性疼痛的可能性。因此,必须高度重视术后疼痛治疗。

一、患者自控镇痛(patientcontrolledanalgesia,PCA)

PCA是目前常用的一种术后镇痛方法,是指患者在体验疼痛时,自注预定的小剂量药物进行镇痛的方法。PCA在很大程度上避免了传统给药方式的盲目性,实现了/按需镇痛0的目的,体现了镇痛个体化的原则。随着疼痛机制研究的深入及PCA的临床应用,临床上应用PCA治疗急性疼痛时更加注重平衡镇痛,即采用多模式、多途径、多种药物复合以提高疗效和较少副作用。

根据给药途径分类,PCA主要包括静脉PCA、硬膜外PCA、蛛网膜下腔PCA、区域神经阻滞PCA和皮下PCA,其中常用的为静脉PCA与硬膜外PCA。与静脉PCA相比,将阿片类药物和局麻药合用于硬膜外PCA,可以减少阿片类药物用量,获得更好的镇痛效果。单用亲脂性阿片类药物硬膜外PCA的镇痛效应与静脉PCA相当。研究已证实可乐定与阿片类药物联合应用于硬膜外PCA,可以提高镇痛效果。新近还出现了一种患者自控的经皮芬太尼给药系统,该系统是应用离子电渗法将芬太尼从凝胶储存盒中透过皮肤,整个过程只需10min,是无创的、一次性的,其镇痛效果与标准吗啡静脉PCA相同,其优点在于可以减少生产镇痛泵的投资,避免镇痛泵程序出错等导致PCA治疗失败。

目前可选的PCA药物包括阿片类药物、局部麻醉药、非甾体类抗炎药、A2受体激动剂、NMDA受体拮抗剂。阿片类药物可缓解中枢痛,可通过弥散进入蛛网膜下腔与脊髓背角阿片受体相结合发挥镇痛作用,但可能会引起呼吸抑制、恶心呕吐、便秘和嗜睡等副作用。低浓度局部麻醉药可阻断有关脊神经对疼痛刺激的传导,抑制或消除机体对疼痛刺激的应激反应,常与阿片类药物联合应用。罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局麻药,具有感觉与运动神经阻滞分离的特点,心脏毒性低,近年来将其与阿片类药物联合应用于硬膜

外PCA的报道较多。可乐定是A2受体激动剂,可作用于脊髓背角表层A2受体产生镇痛作用,FDA已批准将该药用于硬膜外镇痛。非甾体类抗炎药具有加强阿片类药物的镇痛作用,使用COX-2选择性抑制剂可以避免胃肠道反应。谷氨酸是一种兴奋性神经递质,作用于NMDA受体,在疼痛的发展过程中起重要作用。氯胺酮和美沙酮都可拮抗NMDA受体,降低患者术后痛觉过敏或痛觉异常的发生。

二、超前镇痛(preemptiveanalgesia)随着疼痛分子机理的研究进展和临床经验的积累,人们逐渐认识到超前镇痛的实质。目前超前镇痛被定义为一种阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导的镇痛治疗方法,并不特指在/切皮前0所给予的镇痛,其主要是通过减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏化,以抑制神经元可塑性变化,以达到减轻或消除术后疼痛的目的。超前镇痛与普通意义上的镇痛的不同表现在镇痛持续时间上有差异,一般认为镇痛持续时间须明显超过其药理作用时间,才能说明其超前镇痛的效果。临床上经常应用药物有非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药、局麻药、NMDA受体拮抗药、安定类药等,给药途径有局部浸润、硬膜外腔给药、蛛网膜下腔给药、静脉或口服给药,可在术前、术中、术后单次或连续给药。但是,目前对超前镇痛疗效的研究结果有不同的报道,究其原因,关键在于对超前镇痛方法学的认识和掌握存在偏差,包括镇痛治疗过程的不完整、外周神经阻滞的不完善、外科手术所致的有害刺激过低或过高、外周和中枢抑制的不充分等。超前镇痛的实质是防止外周及中枢敏化的发生,就治疗的时间而言,它应覆盖高强度伤害性刺激激发中枢高兴奋状态的整个阶段,手术仅是激发中枢敏化的第一阶段,手术后刀口疼痛及炎症反应则是第二阶段,后者能重新激发中枢的高兴奋状态,如果术后最初阶段的伤害性刺激未被充分抑制,重新激发的中枢高兴奋状态可能抵消超前镇痛的效果。因此对于超前镇痛的研究焦点应该从强调治疗时间的术前镇痛转移到对于如何防止痛敏感状态形成的保护性镇痛方面来,以求取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的镇痛手段。

综上所述,近几年来麻醉学科取得了快速地发展,麻醉技术已达到了很高的水平,利用现有的药物与设备,基本上能完成各种大小手术的麻醉,但是由于患者个体差异性大,如何在保证患者安全的基础上更好、更快、更有效地实施麻醉,仍是摆在我们面前的重大问题。

[作者简介]张传汉(1955-),男,教授,主任医师,博士生导师。

(收稿日期:2006-11-07)