放射卫生现场检查笔录
卫 生 行 政 执 法 文 书
现场检查笔录
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被检查人:
检查机关: 岳西县卫生局
检查时间: 年 月 日 时 分至 时 分
检查地点:
岳西县卫生局卫生监督员 、 出示行政执法证并说明来意后在该医院 的陪同下进行现场检查,检查发现:
1、该院设有放射科，放射科设有x射线机机房 间，机房内安装有 mAx射线机(x射线
机型号： ，生产厂家： ，主要参数： kV/ mA ， 生产或出厂日期： )，机房面积分别为 平方米。x射线机有无《影像设备放射防护性能报告》。该院放射科，今年共摄片 张，透视 人次。
2、机房门（有、无）铅防护门，（有、无）铅防护窗，墙壁及顶棚（是、否）加以防护。
3、放射诊疗场所（是、否）划分控制区和监督区，在控制区进出口（是、否）设有电离警示标
志和工作指示灯，工作指示灯（是、否）正常工作。
4、该院放射科（有、无）放射工作人员防护用品，（有、无）受检者个人防护用品(铅防护三角、性腺防护帘、裤头、铅防护帽、铅围领、组合防护巾)，是否进行防护。
5、该院（有、无）《放射诊疗许可证》，有效期限：
6、该院共有 名放射工作人员，其中 同志无《放射工作人员证》， 同
志未参加放射工作人员放射防护知识培训， 同志未参加（上岗前、在岗期和离岗时）放射工作人员职业健康检查。
7、该院（是、否）成立放射防护管理机构，（是、否）配备专（兼）职人员负责放射诊疗工作
的质量保证和安全防护，（是、否）建立放射工作人员个人档案。（是、否）有放射防护安全管理制度、放射安全操作规程及x线质量控制方案、放射事故应急预案。
8、该院（是、否）开展个人剂量监测，（是、否）按规定佩戴个人剂量计。
9、放射诊疗场所（是、否）进行建设项目放射防护预评价和控制效果评价。
被检查人签名: 卫生监督员签名:
年 月 日 年 月 日
中华人民共和国卫生部制定