肝性脊髓病合并肝性脑病13例临床影像特点与预后_章燕幸
#604#J Apoplexy and Nervou s D iseas es , J u l y 2010, Vo l27, N o . 7
文章编号:1003-2754(2010) 07-0604-04
肝性脊髓病合并肝性脑病13例临床影像特点与预后
章燕幸, 陈怀红, 吴承龙, 王黎萍, 肖桂荣, 孙新芳
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摘 要: 目的 探讨肝性脊髓病合并肝性脑病的发病机制、临床表现、影像特点、治疗和预后。方法 回顾性分析13例肝性脊髓病合并肝性脑病患者的临床表现、影像特点及预后, 并结合文献进行分析。结果 本病多发生于肝硬化自发性或手术门体分流后, 临床主要表现可逆的脑病症状, 进行性以双下肢为主的痉挛性瘫痪, 仅1例有括约肌功能障碍, 无肌萎缩、感觉障碍。9例血氨增高, 9例脑电图表现弥漫性H 波, 其中2例有三相波, 8例M R I T 1像显示基底神经节高信号, 脊髓MR I 阳性率低。所有患者均限制蛋白摄入量, 给予护肝、降血氨、神经营养等治疗, 3例加用糖皮质激素。9例患者脑病症状缓解, 但瘫痪改善不明显; 死亡3例, 仅1例肝移植患者预后良好。结论 脊髓症状与脑病症状并不平行消长, 可能存在不同的发病机制。神经影像学研究为慢性肝病神经系统并发症的诊断提供了新思路。常规治疗脑病症状好转, 但脊髓病变预后不良, 肝移植为慢性肝病神经系统并发症带来曙光。
关键词: 慢性肝病; 肝性脑病; 肝性脊髓病; 门体静脉分流; 磁共振 中图分类号:R 747. 9 文献标识码:A
C lin ical and n euroi m ag i ng characteristics and p rognosis of patien ts w ith h epatic m yelopathy and hepat i c encepha -l opathy Z HANG Yan -x ing , CHEN H uai -hong, W U Cheng-long , et al . (D e p ar t m ent of N e uo l ogy, Shaox i ng P eop le . s H osp i -t al , T he F irst Affiliated H osp ital of Shaox ing Un i ver sit y, Shaox ing 312000, Ch i na)
Ab stract : O b jective T o analyze the cli n i ca l and neuro i m ag i ng cha racte ristics and prognosis of pati ents w i th hepa-t i c my elopathy and hepa tic encepha l opa t hy . M e thod s C li n ica l data o f 13cases w it h hepa tic m yelopathy and hepatic en -cepha l opathy w ere retrospecti ve l y rev i ewed . R esults A ll patients had chron i c liver d isease and 11deve l oped ex tens i ve po rt o -syste m i c s hunti ng due to surg ica l po rt o -cava l shunti ng or spontaneous shunti ng t hrough co llateral vesse l s . The m ajor c li n ica l charac teristi cs w ere reversi b l e encepha l opathy sy m pto m s , d i sab li ng prog ressi ve spasti c paraparesis (m ost i n t he l egs , only one w i th quadripleg ia), no sphinc ter i nvolve m ents ex cept the pati ent w ith quadr i p l eg i a , and no sensory d i sturb -ances . The blood amm on ia level i ncreased i n 9pa ti ents . T 1w e i ghted cran i a lM R i m ag i ng i n 8cases sho w ed b ilateral basal gang lia hi gh signa l i ntensity . M R I of t he sp i ne di d no t reveal any abnor m a l fi ndi ngs except 2cases . E l ectroencepha l ogra m (EEG ) o f 8pati ents show ed diff use H w aves , 2of whom had triphasic w av e . Therapy pro toco l i ncluded pro te i n restr icti on , branched -cha i n am ino ac i d , ace t y lg l uta m i de , o ra l neom ycin , lactulose , neuro trophy and co l onic exc l usi on , 3w it h g lucocort-i co i d . O ne pati ent expe rienced i m proved neuro log i ca l symptom s a fter li ver transp l antation , whereas three patients d i ed and the other patients who only rece ived m edical treat ments ga i ned partia l i m prove m en ts of encephalopathy sy m pto m s but no t prevent the progression of spastic paraparesis . Conclusion H epati c mye l opathy w as not pa ra lle lw ith hepatic encepha l opa -thy. The pa t hophy si o l ogy may be different bet w een hepatic mye lopathy and hepati c encephalopa t hy . N euro i m ag ing tech -n i ques cast ne w li ghts on t he d i agno si s o f neuro l og ica l syndromes in pa ti ents w ith liver fa il ure . Those m edical treat m ents de -creased the nu mbers o f encepha l opathic ep i sodes but can no t i m prov e t he poor prognosis o f spastic parapares i s . L i ver trans -planta ti on m ay be a prom i sing m ethod to i m prove t he neurolog i ca l syndrom es o f li ve r fa il ure .
K ey w ords : Chron i c li ver disease ; H epa tic m yelopa t hy ; H epatic encephalopa t hy ; Portosy stem ic s hunti ng ; M agnetic resonance i m ag i ng
慢性肝脏疾病, 尤其是肝硬化常伴有神经系统并发症。最常见的是肝性脑病(H epatic encephalop -athy , HE ), 肝性脊髓病(Hepatic m yelopat h y , HM ) 少见
[1~3]
特点。
。HM 是继发于慢性肝病的一种特殊类型脊
收稿日期:2010-03-30
作者单位:[1. 绍兴市人民医院(绍兴文理学院附属第一医院) 神经内科, 浙江绍兴312000; 2. 浙江大学医学院附属第二医院老年科, 浙江杭州310009]
髓病变, 与H E 不同, 其脊髓损害多不可逆, 预后不
良。现将我院2002~2008年收治的13例HM 合并H E 患者报道如下, 探讨其发病机制及临床和影像
中风与神经疾病杂志 2010年7月 第27卷 第7期#605#
1 资料和方法1. 1 一般资料 13例患者男性10例, 女性3例, 年龄38~57岁, 肝病史12~27年。8例乙型肝炎肝硬化, 1例丙型肝炎肝硬化, 4例酒精性肝硬化。3例有门-体静脉分流手术史, 8例有自发门-体分流体征, 2例无分流体征。
1. 2 诊断标准
[1, 4]
查阴性。头部MR I 有8例显示双侧基底节区对称
性短T 1等T 2异常信号(见图1~图3), 其中苍白球6例, 豆状核2例; 1例大脑脚底T 1信号稍高; 2例大脑皮质下白质见小片状T 2稍高信号灶。脊髓M RI 仅2例显示胸髓长T 1长T 2异常信号, 增强扫描无强化。9例脑电图表现为弥漫性低波幅H 波, 其中2
例伴有三相波。
:(1) 有慢性肝病或门-体分
流手术史, 肝硬化伴广泛侧支循环形成; (2) 脑病症状多表现为慢性反复发作的以代谢紊乱为基础的可逆性神经精神综合征, 可从轻度认知改变到昏迷, 消除诱因, 症状随即好转或消失。脊髓症状多隐匿起病, 表现进行性以双下肢为主的不完全性痉挛性截瘫, 一般无肌萎缩、感觉障碍、括约肌功能障碍; (3) 血氨增高, 脑脊液正常, 脑电图弥漫性H 波或三相波; (4) 排除其他原因所致的脑脊髓病变。
1. 3 方法 13例患者均行头颅、脊髓MR I , 腰椎穿刺术和脑电图检查, 回顾性分析其临床和影像学资料。使用S ie m ensM agneto m Sonata 1. 5T 超导磁共振成像系统, 采用自旋回波(SE ) 序列, 头颅扫描序列:T 1W I (TR360/TE13ms), T 2W I (TR4000/TE120m s), 液体衰减翻转恢复(FLA I R ) 序列(TR8000/T I 2100/TE120ms) 和增强扫描。其他扫描参数包括:FOV 230mm @184mm, 矩阵256@256, 层厚7mm 。脊髓扫描序列包括:T 1W I (TR540/TE10m s), T 2W I (TR3500/TE120m s) 和增强扫描。其他扫描参数包括:FOV 360mm @360mm, 矩阵256@192, 层厚7mm 。对比剂为轧喷酸葡胺。
2 结 果
2. 1 临床表现 13例患者有明确HE 发作史者9例(表现精神行为异常9例, 认知功能下降9例, 扑翼样震颤7例), 4例无脑病症状, 但MRI 发现基底节区对称性T 1高信号灶。所有患者均有不同程度的脊髓损害表现, 8例在脑病症状出现同时或不久后发生, 5例先有脊髓症状; 12例表现双下肢痉挛性截瘫, 1例表现四肢上运动神经元瘫痪, 肌力[2级4例, \3级9例。13例均无感觉障碍, 仅四肢瘫患者伴有括约肌功能障碍。3例行门-体分流术者, 从手术至出现脊髓症状的时间为7~16个月, 平均11. 7个月。有呕血、黑便者7例, 腹壁静脉曲张2例。
2. 2 辅助检查 13例患者经肝脏B 超和CT 证实肝硬化, 门静脉增宽8例, 胃镜证实食管胃底静脉曲张7例, 肝功能异常10例, 血氨增高9例; 所有患者血清铜蓝蛋白正常, 叶酸、维生素B12水平正常, 梅毒血清试验阴性, 角膜K-F 环阴性, 脑脊液检
图3 M RI FL A I R 像双侧苍白球呈等信号图2 MR I T 2
加权像双侧苍白球呈等信号图1 MR I T 1
加权像双侧苍白球呈高信号
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(出现脊髓症状前曾有过多次精神行为异常, 治疗后均缓解), 其中2例因肝功能衰竭死亡, 1例因上消化道大出血合并感染死亡; 仅1例行肝移植后, 肝功能恢复正常, 双下肢无力好转, 3月后能在单人搀扶或扶拐下行走, 术后10个月头部MRI 基底节区T 1高信号消失(见图4~图6) 。 3 讨 论
3. 1 HE 与HM 的临床特点 HE 是一组可逆的神经精神和神经功能紊乱的综合征, 临床研究较为充分, 其症状主要有认知障碍﹑行为异常和昏迷,
图4 肝移植后10个月复查M RI T 1
加权像双侧苍白球高信号消退
经消除诱因﹑减少肠内毒物的生成和吸收后, 可获得较好疗效。国内外对HM 的认识起步较晚, 临床少见, 由Le i g h 和C ard 于1949年首先报道
[2]
。HM
与HE 并无对应关系, 隐匿起病, 可发生于H E 之前、之后、或单独发生, 患者多有自发性或手术门体分流史, 主要表现双下肢进行性痉挛性瘫痪, 上肢极少受累, 一般无感觉及括约肌功能障碍, 预后差, 不可逆, 多数病例在截瘫发生后2~3年死于肝昏迷、上消化道出血、肝肾综合征、感染性休克等并发症
[1, 4]
。
本组病例均有慢性肝病肝硬化史, 主要表现可逆的脑病症状和进行性脊髓损害的症状和体征, 脑
图5 肝移植后10个月复查MR I T 2
加权像基底节区无异常信号
脊液正常, 脑电图、MR I 具有特征性改变, 排除了一些相关疾病, 如多发性硬化、脊髓亚急性联合变性、肝豆状核变性等, 诊断成立。脊髓症状与脑病症状并不平行消长, 脑病症状以反复发作为特征, 而脊髓症状呈缓慢进行性加重, 早期呈伸直性痉挛性截瘫, 晚期呈屈曲性痉挛性截瘫, 与报道一致
[1, 4]
。
3. 2 HE 与HM 的病理 尸解发现慢性肝病患者脑和脊髓的病理改变有很大差异, 前者在大脑半球、纹状体等可见不同程度A lzhe m er II 型细胞增生及不均衡性神经元丢失; 后者则主要累及颈髓以下节段, 以胸腰段为著, 罕有侵及高位颈髓及脑干, 表现为皮质脊髓侧束脱髓鞘, 部分伴有轴索损害, 极少累及其他传导束
图6 肝移植后10个月复查M RI FLAI R 像基底节区无异常信号
[1, 4]
。这说明H E 与HM 可能存在
不同的发病机制。
3. 2 HE 与HM 的影像学改变 在临床实践中, HE 通常是在患者床边诊断, 对于早期HE , 由于患者的语言能力通常不受累, 神经心理学检查特异性差, 而且受到年龄、性别和智力的影响, 故相当一部分早期H E 被漏诊, 因此需要更为客观和敏感的手段来辅助诊断。神经影像学研究为诊断提供了新
2. 3 治疗与预后 所有患者均限制蛋白摄入量, 给予护肝、降血氨、神经营养及对症支持治疗, 3例加用糖皮质激素。9例肝功能好转, 脑病症状缓解, 其中7例痉挛性瘫痪进行性加重, 2例瘫痪略有改善, 3月后能在双人搀扶下短距离行走; 死亡3例
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思路。本组头部MR I 有8例显示基底节对称性T 1高信号灶, 具有高度一致性, 阳性率达61. 5%(8/13), 其中4例先于脑病症状出现。MRI T 1像基底节高信号(B asa l gang lia h i g h si g nal i n tensity , B GH ) 被认为是HE 特征性的影像表现, 见于约70%~80%的慢性肝病患者, 由顺磁性物质锰的沉积引起, 可能先于神经系统症状出现或反映了亚临床H E 的存在等
[5]
[4, 5]
脑和脊髓病灶在MR I 上的表现不同, 故也不能认为HM 是锰的神经毒性所致。因此有必要对其发病机制进行进一步研究。
近年来肝移植为慢性肝病神经系统并发症带来了曙光, 本组唯一1例肝移植患者, 术后3个月下肢功能改善, 10个月头部MRI 基底节异常信号消失。与文献报道一致, H E 或亚临床H E 特异性的脑代谢改变和神经精神症状多在移植后3~7个月完全消退, BGH 的消退晚于脑代谢改变, 多在移植后1年内
[8, 9]
。我们发现BGH 信号强度与病程长度呈
正相关, 考虑与锰的沉积增多相关。Kulisevsky
对30例慢性肝病患者进行前瞻性研究显示B GH 与血氨水平具有强相关性, 并与神经系统症状相关。除了上述经典的影像表现, 文献报道尾状核、大脑脚、垂体前叶等也是锰沉积的常见部位号灶亦是HE 的影像特征性之一
[6, 7]
[4, 5]
。BGH 的可逆性提示永久性脑细胞损伤可能
[9]
性不大。然而对于HM, 肝移植后脊髓损害完全恢复正常者极少
, 多表现为瘫痪改善, 这可能与脊
髓病变早期为脱髓鞘, 晚期出现轴索病变有关, 因此及早进行肝移植有望改善预后。
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。
近年来研究发现大脑皮质和皮质下白质的T 2高信
, 本组2例发现
白质小片状T 2稍高信号灶。但这2例患者分别合并了高血压和糖尿病, 故尚不能排除小血管病变引起的白质信号异常。此外, 磁共振波谱分析(MR spectroscopy , MRS ) 显示H E 具有特征性的代谢改变:肌醇(mI) /肌酸(C r) 和胆碱(Cho ) /肌酸比值下降, 谷氨酰胺和谷氨酸(G l x ) /肌酸比值升高。与神经心理学检查相比, MRS 对于HE 和亚临床H E 的检出敏感性超过90%, 且结果可靠, 重复性高
[8]
。
HM 是一种原发性脊髓病变还是继发于大脑皮质Betz 细胞缺失尚存在争议, 其诊断主要依据临床表现并排除一些相关疾病。常规MR I 阳性率低, 本组仅2例阳性, 可能与脊髓自旋回波T 2加权像信噪比低及脑脊液波动、呼吸、身体移动致图象质量下降有关, 还与脊髓病变常被脑脊液产生的强信号伪影所遮掩有关。
3. 4 H E 与HM 的治疗 本组所有患者均接受了正规的内科治疗及神经营养治疗, 其中3例脊髓病变初期使用过糖皮质激素, 但脊髓功能恢复不够理想, 提示HM 虽然在病理上具有脱髓鞘改变, 但和多发性硬化等脱髓鞘疾病不同, 使用糖皮质激素倾向无效。我们发现血氨水平与脑病相关, 但与脊髓损害不呈平行关系。虽然治疗后血氨下降, 脑病症状好转, 但脊髓损害除1例肝移植患者外均未见显著改善, 提示血氨并不是HM 唯一的致病因素; 此外