凉都社保网 | 六盘水市社会保险事业局

为加快推进我市基本医疗保障体系建设，增强城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）基金抗风险能力，保障城镇职工基本医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《六盘水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》等文件，制定本政策。

一、基本目标和基本原则

（一）基本目标

建立与经济社会发展水平相适应和可持续发展的职工医保体系，自2012年1月1日起实行全市统一参保范围、统一缴费比例、统一待遇水平、统一业务规范、统一信息管理、统一基金核算的职工医保制度。

（二）基本原则

1.基本医疗保障水平与我市经济社会发展水平相适应；

2.实行社会统筹和个人帐户相结合；

3.基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；

4.以收定支、收支平衡、略有结余。

二、参保范围

本市行政区域内的所有用人单位，包括企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和城镇个体经济组织业主及其从业人员应当依法参加职工医保。

三、职工医保基金和大额医疗费用资金的筹集

（一）职工医保基金

职工医保基金包括社会统筹基金和个人帐户基金两部分，筹资标准：

1.缴费基数

财政供养人员：上年度全部职工工资总额的50%，以后根据实际情况逐年递增；

其他用人单位：上年度全部职工工资总额，职工平均工资低于本市上年度职工社会平均工资70%的，按本市上年度职工社会平均工资的70%为缴费基数；职工平均工资高于本市上年度职工社会平均工资300%的，按本市上年度职工社会平均工资的300%为缴费基数。

困难企业单位和在职职工个人缴费基数为我市上年度职工社会平均工资的50%。

2.缴费费率

用人单位缴费费率为7%；职工个人缴费费率为2%；

暂时无力参加全额保险的单位及其职工，可按本市上年度职工社会平均工资的5%缴纳，社会保险经办机构不为其设立个人帐户。

3.参保人员达到国家法定退休年龄并办理退休手续时累计缴纳基本医疗保险费10年以上的，用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费；参保人员达到国家法定退休年龄并办理退休手续时累计缴纳基本医疗保险费不足10年的，可按退休时本市上年度职工社会平均工资及缴费比例计算年缴费额，一次性缴满十年后不再缴纳基本医疗保险费。

4.县级财政供养单位职工基本医疗保险费征缴不得采取“以拨代缴”的模式，由参保单位按时到社会保险经办机构足额缴纳基本医疗保险费。

5.实行城镇职工基本医疗保险工作绩效与基金缺口调剂补助挂钩制度。对完成年度扩面征缴收入工作目标任务的，当期医疗保险基金缺口从市级统筹的医疗保险基金中统一调剂解决；未完成年度扩面征缴收入工作目标任务的，当期医疗保险基金缺口由同级政府负责筹资解决。

（二）大额医疗费用资金

大额医疗保险实行一年一保，按每人每年80元标准筹集，其中用人单位和个人各负担50%；无单位的参保人员由个人全额负担。

四、职工医保待遇

参保人员年度内发生的符合规定的医疗费用，从职工医保基金中按以下规定支付：

（一）住院医疗费用

参保人员发生的住院医疗费用，按以下办法支付：

1.起付标准

(1)一级医院、50张床位以下医疗机构、乡镇医院、社区医疗卫生服务机构每次200元，二级医院每次400元，三级医院每次600元；市外转诊转院每次1500元。

(2)参保人员在一个自然年度内需多次转诊复查、治疗的，只计一次转诊转院起付标准；未经审批，自行转诊转院的，起付标准为3000元/次。

(3)参保人员在一个自然年度内多次住院的，逐次降低100元，但最低不低于100元。

(4)参保人员因精神病或艾滋病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用不计起付标准。

(5)参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，慢性白血病，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病，系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，一个自然年度内只计一次起付标准，起付标准按参保人员自然年度内首次所住定点医疗机构的级别确定。

(6)参保人员因病情需要，由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，由专科医院转往综合医院的，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往低级别定点医疗机构、由综合医院转往专科医院的，不再另计起付标准。

起付标准以内的费用由参保人员个人自付。

2.统筹基金支付比例

(1)一级医院、50张床位以下医疗机构、乡镇医院、社区医疗卫生服务机构支付比例95%，二级医院支付比例90%，三级医院支付比例85%；转诊转院到市外定点医院支付比例85%、到市外非定点医院支付比例70%、未经审批转诊支付比例50%。

退休人员个人自付比例为在职职工自付比例的50%。

(2)《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内乙类药品个人自付比例为10%。对临床紧急抢救与治疗特殊疾病所必需的目录外药品，由定点医院向分管的社会保险经办机构申报，经审核批准的，个人先自付20%，其余80%统筹基金按照规定支付，未经审核批准的，统筹基金不予支付。

(3)特殊检查标准为200元以上/次，特殊检查（特殊治疗）一级医院、50张床位以下医疗机构、乡镇医院、社区医疗卫生服务机构个人自付比例在职职工为10%,退休职工为5%；二级及以上医院个人自付比例在职职工为20%，退休职工为10%。

3.统筹基金年度最高支付限额为15万元。

4.在一个自然年度内参保人员发生医疗费用超过15万元（含15万元）部分进入大额医疗费用，最高支付限额为30万元（含30万元），支付比例为97%。用人单位不再负担大额医疗费用支付。

（二）门诊特殊病种

特殊病种门诊治疗发生的医疗费用，在一个自然年度内只计一次起付标准。起付标准为1000元，起付标准以下的医疗费用，由个人负担；起付标准以上的医疗费用，统筹基金按住院标准报销。

在定点医疗机构门诊治疗期间，因病情恶化或发生其他疾病需住院治疗的，不再另计起付标准。

（三）个人帐户

1.个人帐户划入比例

参保人员按照年龄结构记入不同比例个人帐户：职工年龄在40岁以下的，按其当年缴费工资的2.5%记入；41岁以上到退休前的，按其当年缴费工资的3%记入；退休人员按上年度其年退休金总额的3.5%记入。

2.个人帐户可用于下列费用的支付：

(1)参保人员在定点零售药店购买药品发生的费用;

(2)参保人员在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用；

(3)参保人员在定点医疗机构住院、特殊病种门诊治疗所发生的应由本人自付的医疗费用（含起付标准以下医疗费用）。

五、定点机构管理

全市统一定点医疗机构和定点零售药店审批，统筹前确定的定点医院和定点零售药店由六盘水市人力资源和社会保障局重新核定；定点医疗机构和定点零售药店实行区域性管理及结算。

社会保险经办机构与定点机构签订有关基本医疗保险服务范围、项目、标准、费用结算办法，以及双方的责任、权利、义务等内容的协议书，并共同遵守。

六、基金不予支付范围

1.在国外或港、澳、台地区治疗的；

2.自杀、自残、自伤的（精神病除外）；

3.因打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为导致伤亡的；

4.交通事故、意外伤害、医疗事故等由责任方承担医疗费用赔偿责任的；

5.属于工伤保险范围的（含职业病）；

6.各种整容、美容、矫形、减肥、增肥、增高、健美、康复治疗、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等费用；

7.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等费用；

8.假肢、义齿、眼镜、助听器等辅助器具费用；

9.各种家庭病床费用、出诊费、救护车费、就诊车旅费、住院期间的陪床费、伙食费、电话费、电视费、空调费、生活护理费、手术病人安全保险费、特殊病房、特殊护理费用、尸体料理费、消毒费、取暖费等；

10.用于科研、临床试验的各种检查治疗费用；

11.性功能低下、不育不孕症及性病；

12.计划生育手术及其后遗症；

13.未经物价、卫生主管部门批准的诊疗项目，超过国家规定指导价格收取的费用；

14.按有关规定不予支付的其他医药费用。