[修正版]协和风湿科进修医生经验分享

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作者：ylon2006 王迁 来源：中国风湿界

近日中国风湿界微信平台转发了一篇协和进修医生的经验分享：《一句话总结：协和风湿免疫科进修经验（二）》（后简称《进修经验》），在平台内引起了广泛的关注，不过也引起了激烈的讨论，对相关内容提出不同意见。

巧合的是王迁老师也关注到了“中国风湿界”的这篇文章，并对文中部分内容提出了不同见解。以下内容为原文+王迁老师修改意见（括号内红色内容为王迁老师认为值得关注的要点或修改意见）。

进修经验（一）

1、对关节痛病人应查ANA，必要时查心脏彩超和肺部CT。（狼疮和干燥等都会出现关节痛症状。有一小部分风湿科病人可能以心脏或肺部病变起病）（即使症状是典型RA表现但病程较短的患者，应筛查ANA，因为几乎所有CTD早期都可以对称性手多关节炎起病。 对于初次确诊CTD的患者，建议筛查心脏彩超和肺高分辨CT，避免漏诊隐匿的心脏和肺部并发症。）

2、单纯ANA1:100意义不大。（孤立的低滴度ANA，如无相符的临床表现支持，临床意义不大。）（滴度太低，再者必须结合其他抗体）

3、ANA核仁型多见于SSc，均质型多见于SLE。

4、临床查ANA19项提示ANA（-），抗scl-70（+）或抗Jo-1（+），若无相应临床表现，则意义不大，多为假阳性，并不支持相关疾病诊断，但应定期随访。

5、SLE患者病情活动指标的评价：对于抗ds-DNA，ELISA方法敏感性高，易出现阳性，IIF法特异性较高，抗dsDNA在狼疮病情好转后是可以转阴的；补体C3，降低提示疾病活动，免疫复合物形成激活并消耗补体；免疫复合物沉积相关的相关症状，如蛋白尿、血液系统损害、胸膜炎等。

6、抗Sm抗体使用ELISA检测方法常有假阳性，不能完全依此结果诊断SLE。

7、SLE患者合并Cr水平升高，通常病情会缓解，因为尿素和肌酐会抑制免疫，故不主张积极治疗，多见于隐匿型狼疮患者。（狼疮患者临床可分为5型，后面会讲到）（“狼疮肾炎发展至终末期肾病阶段，因肾小球硬化闭塞，自身抗原暴露减少，肾脏的活动性指标（如尿蛋白）反而趋向缓解，如无其他脏器活动表现，一般可不用过于积极的免疫抑制治疗。这种类型属于晚期狼疮，不属于隐匿性狼疮。）

8、甲减、视神经脊髓炎等患者也可以出现SSA（+），可能是pSS的系统表现之一。

9、尿沉渣分析对于判断CTD疾病活动（管型）及鉴别红细胞来源（肾小球或小管）很重要。（主要是狼疮患者）

10、蛋白尿患者需注意监测血压。

11、尿蛋白水平降低可能是SLE肾炎疾病缓解，但也可能意味着已经肾小球纤维化了。

12、AS患者若未婚育，建议行MRI，而不是CT。（AS患者在计划受孕前，应避免CT，可用MRI替代）

13、AS患者出现脊柱变形后不用再拍骶髂关节CT，拍腰椎X线。（AS脊柱病变一般呈上升性病变，出现脊柱变形时多已有骶髂关节病变，但骶髂关节CT对于诊断SpA和鉴别脊柱病变仍有鉴别意义）

14、SpA/AS/OA患者脊柱影像学表现鉴别：45°角，粗大不规则/30°角，规则，沿韧带走向/唇样增生。（这个可能是说椎体骨赘的影像学表现，但是第一个好像不是SpA，而是PsA表现。）

15、SpA患者发生脊柱畸形，须除外代谢性骨病，查钙、磷及ALP水平、甲功（应该是甲状旁腺素（PTH）吧）等。

16、AS患者典型骶髂关节CT表现为邮票孔征。

17、AS患者肺部受累典型表现：肺尖纤维化，呈条索状，可伴大疱形成，下肺（-），易与TB混淆。这种情况需要使用激素。（AS累及肺部的非常少见）

18、AS患者影像学检查首选CT，MRI易误诊。（虽然王迁老师也很同意该条内容，但表示：该内容与现行公认指南不符，CT尚未进入AS诊断标准，MRI易误诊往往不是技术本身问题，是读片者的水平问题。）

19、中轴型SpA患者若炎性指标如ESR/CRP等不高，可持续使用NSAIDs控制症状，若炎症指标升高，疾病活动，建议使用生物制剂。

20、AOSD患者白细胞水平通常不容易降至正常，若易降，须再次评估诊断。

21、pSS患者若无明显ILD，可不用雷公藤（ pSS如无重要内脏受累，可不用免疫抑制剂。）；肺CT每年监测1次即可。

22、检测淋巴细胞亚群评估患者免疫状态，对于预测机会性感染的风险也有一定帮助。

23、易栓全套：ACL,GPI,LA,HCY（抗磷脂抗体三项和半胱氨酸）。（易栓全套是我院自己对于易栓症相关检查的一组检查简称，并未包括抗磷脂抗体和HCY，主要包括蛋白S/C，APCR等，所以遇到反常血栓事件时初了查易栓全套外，还应检测抗磷脂抗体）

24、老年RA若出现颈椎受累，应拍张口相，看是否有寰枢椎受累，此类病人插管时可能出现寰枢关节脱位，甚至危及生命。

25、TA患者一定要做肾动脉彩超了解肾脏受累情况。

26、IgG4相关性疾病中自身免疫胰腺炎是典型表现；若症状控制，可快减激素，不用在意Ig水平，部分病人指标始终较高。（这个结论还未得到公认。梅奥中心的方案减得快但复发率高，日本的方案就减得慢。IgG4水平基本都能下降。建议读者仅参考到胰腺炎部分——IgG4相关性疾病中自身免疫胰腺炎是典型表现。）

进修经验（二）

1、风湿病（应该是以炎症表现突出的风湿病）可分为两类：一类是有自身反应性淋巴细胞，存在各种自身抗体相关；另一类是与固有免疫中炎性通路有关，如gout、AS和AOSD等，无自身抗体。

2、SLE临床可分5型：早期，典型，隐匿，晚期，药物。隐匿型可不用激素，预后好（隐匿型狼疮脏器损伤往往较轻，此时常可不用过强免疫抑制治疗。）。

3、SLE出现光敏、干燥综合征及平滑肌受累（腹泻）者多有SSA抗体阳性（相关原文：SLE患者SSA抗体阳性者多出现光敏、干燥综合征及平滑肌受累（腹泻））。

4、SLE可以看成是各种抗体组成的临床综合征：如抗rRNP，Sm，ds-DNA，SSA。按抗体分型对临床表现和治疗都有一定指导作用，如抗SSA阳性患者多有皮疹、光过敏等。

5、SLE患者春天发热可能是因为过敏，春天患者脱发较多见。

6、LN患者治疗后如果24h尿蛋白定量不降反增，但白蛋白水平不变或增加，并不意味治疗无效，不用着急调整药物，可继续观察，每间隔3月若无效再调整用，因为LN如无肾功能恶化，达标治疗时间是6个月。

7、与抗ds-DNA相关的症状有狼疮肾炎、血液系统损害、急性皮肤型狼疮皮疹、补体降低、口腔溃疡、浆膜腔积液等。

8、SLE老年患者不建议积极治疗（基础合并症多，常规免疫抑制治疗并发症风险高，治疗力度应适当调整）。若出现带状疱疹及免疫球蛋白水平下降，提示免疫力降低。

9、SLE患者手及颜面红斑可能是血管炎表现，而非蝶形红斑；双颊红，无斑，无明显边界——非SLE。

10、SLE患者饮食通常没什么特别，但合并光过敏时，少食用增加光敏食物：芹菜、茼蒿、菌类。

11、2012年SS新诊断标准：角膜染色、唇腺活检及自身抗体，三选二。

12、SSB阳性患者多发展为SS。

13、SS患者出现视神经脊髓炎（NMO）以上位延髓及颈髓多见，MRI上呈长阶段改变，与水通道蛋白4抗体阳性有关者可能合并NMO。与MS鉴别要点是MS病变呈时间和空间的多发性。

14、SS患者预后的两个主要风险：1、转化为SLE，>50岁以上人群少见；2、ILD。

15、SS、OA及纤维肌痛患者难治。SS患者应了解ILD情况后用药。SS患者ILD常为LIP，主要表现为肺大泡+磨玻璃影。后两者则是因为目前尚无有效药物（原作者可能对相关内容有误解，目前当然有针对OA及纤维肌痛的药物）。

16、SS患者以纤维肌痛起病，多表现为大关节痛，感觉异常比疼痛严重，病人常有怕风、怕冷、情绪不稳等表现。

17、皮肌炎患者常见表现：技工手、抗JO-1抗体、肌酶及ILD。肌酶水平是判断DM活动性的指标之一，若水平正常，可不加用GC（肌酶不能完全反映DM的活动性，尤其是无肌病皮肌炎，即使肌酶正常，而肺间质病变严重或进展迅速，也应加用激素）；若水平升高，加用足量激素。若无抗体及皮疹，应行肌活检。若老年患者有皮疹，需排除肿瘤，通常治疗效果差。

18、皮肌炎与多发性肌炎病理机制不同。

19、DM患者经2轮激素冲击治疗后间质性肺炎仍然加重，提示感染可能性大，如pcp或真菌，患者不发热的原因可能是因为大剂量激素掩盖了发热症状，可加用两性B及磺胺。

20、硬皮病患者四肢温暖多不支持诊断；患者若无RP，考虑SSc诊断需谨慎，其它脏器病变应典型，如ILD、PAH、DU或GERD表现。

21、对SSc患者皮肤硬化进展迅速者，无有效药物（有些患者加用大剂量激素和环磷酰胺，皮肤可在数月内软化，但要警惕诱发硬皮病肾危象）。

22、SSc患者皮疹面积大小与病情进展成正比，CREST进展较慢。

23、关节游走性疼痛，不肿，可对症处理。另外2种关节痛是叠加性关节痛（如RA）和复发性关节痛（如回纹症）。因为抗生素的广泛使用，风湿性关节炎非常罕见，如有，多见于偏远农村的儿童，ASO升高达正常水平上限4倍以上方才考虑可能有临床意义。

24、老年AOSD患者出现HPS（嗜血细胞综合征）应考虑其他原因，如肿瘤。

25、炎性肠病性关节炎患者任何年龄都可出现脊柱受累。

26、BD患者术后伤口不易愈合。

27、重症PsA患者在强免疫抑制剂治疗的同时可加用小量激素。这类患者常同时患有代谢性疾病，如肥胖、高血压及肝功能异常。类克易出现过敏反应，首次使用前应预先使用地塞米松，副反应甚至可以是狼疮样反应（免疫复合物病）。FK506对皮疹效果好。

28、PsA患者多春天发病，不像RA，它可以同时累及PIP/DIP，可使用LEF，但需注意监测肝功能。

29、WG患者出现发热、PLT降低，需考虑药物（免疫抑制剂、抗生素）和病毒感染。

30、患者出现SI-MRI关节面水肿，CT提示关节破坏不到3级，不能诊断AS，可诊断SpA。

31、AS患者出现颈椎受限，多在病程后期，注意保持功能位，活动非常重要。虹膜炎与病程无关。

32、AS患者沟通时交代3点：1.不危及内脏，通常不影响寿命；2.注意保持正确姿势，多运动上半身，如羽毛球、乒乓球等，不宜多跑步。3.加强营养，补钙；不找偏方。

33、长期控制尿酸在较低水平可以促进痛风石溶解。

34、TNF-a制剂通常不影响妊娠，MTX在妊娠前停用3月，LEF需停用6月（这句有问题，LEF在体内蓄积长达两年。妊娠前还应加消胆胺清除）。

35、在使用强免疫抑制剂期间应尽量避免使用活体疫苗。

36、有一种RA常累及大关节。

37、RF（+）患者出现关节痛，无肿胀可不使用DMARDs，而单用NSAIDs，若需加用，可加HCQ/SASP。

38、风湿病的三角：RA-SLE-SSc。它们之间相互独立，较少相互重叠，如发生重叠，则为重叠综合征。而SS、PM等则落在三者之间，若为三者合并这些疾病，则为继发。（该处引起的歧义会向原作者进一步确认）

39、PMR可以是RA的早期表现，CCP+关节炎可以考虑早期RA；若无关节炎，不能诊断和用药。

40、RA患者出现PMR症状时，加用GC效果才好。