海因里希事件分析

【一】、1992年6月27日上午10时42分，湖北省鄂西自治州化工厂发生一起火药爆炸事故，造成22人死亡，3人受伤，700余平方米厂房及部分机器设备被炸毁

（1）遗传及社会环境：工作人员存在性格缺点，接受教育不够，技术水平未达工作要求标准。

（2)人的缺点：李某自大，违反相关规定，不认真履行职责；熊某明知故犯；范某无证上岗；吴某未尽监督职责；王某滥用职权。

（3）人的不安全行为和物的不安全状态：

人的不安全行为：熊某违章指挥无证焊工范某某(已死)负责焊接输送器，李某自己写了一张内容为“84号车间需要动火，条装车间一螺旋动火焊接”的便条动火证，吴某无权审批，找到厂工会主席王某王某擅自越权批准动火，在便条“动火证”上签署“同意动火，注意安全”。

李某发现输送器空心螺杆内有残存的炸药，将此情况告诉范某并问是否有危险，范说“清洗不出来，没办法，可能问题不大。”李便用水冲洗螺杆降温，范继续违章施焊。

物的不安全状态：螺旋输动器空心螺杆在工作中断裂，输送器空心螺杆内有残存的炸药。

（4）事故：化工厂发生一起火药爆炸事故。

（5）伤害：造成22人死亡，3人受伤。

【二】、央视大楼火灾事故案例分析

遗传及社会环境:

时至正月十五，人们有有闹花灯，放烟火的习惯，北京市已经连续106天没有有效降水，空气干燥

人的缺点:

相关人员的安全知识不足，安全意识欠缺，安全习惯不佳，相关部门监管力度不足。

人的不安全行为或物的不安全状态:

违反烟花爆竹燃放安全管理相关规定，组织大型烟花燃放活动;据事故后调查表明，被燃烧大楼大量使用不合格的保温板

事故:

北京市朝阳区东三环中央电视台新址园区在建的附属文化中心大楼工地发生火灾

伤害:

过火面积8490平方米，楼内十几层的中庭已经坍塌，位于楼内南侧演播大厅的数字机房被烧毁。造成直接经济损失16383万元

事故的防范措施

1、加强对员工的消防安全教育，建立健全的消防安全制度，落实消防责任制，加大消防安全工作的管理力度。

2、完善消防安全设施，建设单位所使用的所有装饰，装修材料都要符合消防的相关规定，要设置消防自动报警系统，消火栓系统，自动喷水系统等各类消防设施。

3、加大消防监管力度，严禁可燃易燃物出现在公共场合，消防部门要按照《消防法》的规定和国家有关消防技术标准要求，加强对建筑施工企业的监督和检查。

【三】、上海11.15教师公寓特大火灾

2010年11月18日14时14分，4名无证焊工在10层电梯前室北窗外进行违章电焊作

业，由于未采取保护措施电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯硬泡保温材料碎块，聚氨酯迅速燃烧形成密集火灾，由于未设现场消防措施，4人不能将初期火灾扑灭，并逃跑

1、遗传及社会环境。焊接人员性格马虎。行业内抢工期、抢进度、突击施工的行为频发。

2、人的缺点。焊接人员无证上岗，且违规操作，同时未采取有效防护措施；工程中所采用的保温材料部分不合格。

3、人的不安全行为或物的不安全状态。人的不安全行为 ：焊接人员无证上岗，且违规操作，同时未采取有效防护措施。物的不安全状态：工程中所采用的保温材料部分不合格施工作业现场管理混乱。

4、事故。焊接熔化物引燃施工材料，导致教师公寓火灾 。

5、伤害。58人遇难，71人受伤，并造成重大经济损失。

结论及建议

1．施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实，施工单位要加大对作业人员的安全教育培训和上岗要求，对特种作业人员必须严格进行培训 。并且要落实安全责任制，项目主要负责人、专职安全管理人员必须加强日常安全生产的监督检查。

2．监理单位切实落实履行监理职责。按照《建设工程监理规范》及《建设工程安全管理条例》，对违反国家强制性标准的不安全行为，及时制止并下达整改通知

3．政府主管部门加强监督管理的职能。政府主管部门需进一步规范施工许可证的受理发放流程，确保建设工程的安全生产。

4. 高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法。

【四】、一天上午，某建筑公司1名瓦工和其他3人站在宿舍楼6层两阳台中间搭设的毛竹脚手架上浇筑阳台混凝土，由于没有专门搭设卸料平台，吊运的混凝土只好卸在该脚手架上临时铺设的钢模板上。

一、遗传及社会环境：瓦工性格上不够细心，比较粗心大意，并且，建筑公司对员工安全教育不足，员工安全意识薄弱。

二、人的缺点：瓦工的安全知识不足、安全意识欠缺、安全习惯不佳 。

三、人的不安全行为物的不安全状态：

　　人的不安全行为分析：高处作业属于特种作业，应该由专门的人员和专门的设施才能进行作业。本案例在20m高的卸料台上作业本身就是一种不安全行为。而且操作人员安全意识低、安全知识缺乏。

物的不安全状态：作业高度高达20m，卸料平台属随意搭建，用毛竹装修架代替专门的高空作业设施，不能达到高处作业的安全要求，存在重大的安全隐患。

四、事故: 瓦工随钢模板坠落到地面，脑部和内脏严重摔伤。

五、伤害：瓦工抢救无效、死亡 。

建议与改进措施

（1）技术方

面:应编制预防高处坠落事故的安全技术措施，所有高处作业前应依据有关规定进行专门的逐级安全技术交底。

（2）管理方面:提高对安全生产重要性的认识，认真落实安全生产责任制，确保和加大对安全生产的投入，配备满足施工安全要求的安全管理人员，切实做到照章指挥，以人为本，关爱生命。

（3）教育方面:广泛开展安全学习和教育