基本医疗保险费用支付方式的多元化探讨
中医药管理杂志年月第卷第期
基本医疗保险费用支付方式
的多元化探讨
胡爱保 王满红 李素琴
）山西省阳煤集团卫生管理部 （山西阳泉 ０４５０００
摘要：文章通过两次医疗保险制度改革的实践，指出有什么样的医疗保险费用支付方式，就有什么样的医疗行为。而单一的费用支付方式往往由于其路径依赖的负面效应而最终导致医疗资源的严重浪费。提出建立多元化的费用支可促使医疗服务机构提高医疗质量，降低医疗成本，提高医疗资源的使用效率。付体系，
关键词：医院保险；医疗费用；支付方式；多元化
）０中图分类号：Ｒ０１２Ｃ 文章编号：１００７９２０３（２０１１３０２５３０２－ 文献标识码：－－－
基本医疗保险费用支付方式是医疗保险制度建
设的重要组成部分，选择合理的费用支付方式是保证医疗资源有效利用、控制医疗费用不合理增长的关键，而建立多元化混合费用支付体系是基本医疗保险费用支付方式改革发展的方向。随着医学科技的高速发展，人口老龄化，人民群众日益增长的医疗医疗费用快需求以及形形色色的医源性诱导消费，
１］
。近速增长，已经成为我国政府面临的严重问题［
１．２ 第２次医改
随着煤炭企业效益不断好转，结合我们在第一次医疗保险制度改革中出现的问题，本着企业发展成果由职工共享的原则，在２００５年初我们深化医疗“集团公司内部保险制度改革办法出台。办法规定：
医疗服务按市场化运作，参保职工在集团公司内定医疗保险点医院就医除个人账户外实行全额交费，机构流程化按规定全额报销（即：按服务项目付费。就医过程规范、制）标准、信息化，医疗保险机构进”在实际工作中是由医疗保险机构行全程监督管理。
工作人员的计算机通过一个数据接口，在参保职工患者出院前提取其住院费用明细，对照医疗服务供逐一实时进行审核和监督。由方每天的出院病历，
于我们在设计医疗保险制度时，个人自负的比例较同时又没有设置基本医疗保险基金支付的最高低，
，限额即“封顶线”甚至在参保职工中存在相当一部即享受医疗费全部由医疗保险分全免医疗保险卡（
；基金支付的特殊人员）又加上第二次医疗保险制度改革给医疗服务供方提供了大量的现金流，在按服务项目付费这样一个支付方式和以药养医的机制趋
３］
，使下，医院和医生都有较强的趋利性［从而导致医
年来，我国人均门诊和住院费用平均每年分别增长大大高于人均收入的增长幅度，人民１３％和１１％，
［２］
群众负担沉重。如何建立适合我国国情的基本医
疗保险费用支付方式一直是我们想要解决的重要课题。
１ 两次医改体会１．１ 第１次医改
国务院关于建立城镇职工１９９９年我单位根据《基本医疗保险制度的决定》和山西省人民政府贯彻《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的实施意见》以及《阳泉市城镇职工基本医疗保险实施办法》的精神，结合阳煤集团当时的实际情况，在集团公司内部放弃原来的传统劳保医疗制度，开统账结合型”基本医疗保险制度的封闭始实施两项“
运行。根据集团公司各医院历年的就诊人数、服务量和相对医疗水平的高低，实行总额预算付费包干制。结果导致各医院运行效率低下，设备陈旧老化，医务人员工作积极性缺乏，各医院为了节约成本盲就连一次性输目降低对参保职工患者的服务质量，
液器和普通的抗生素，如注射用头孢唑林钠也得参保职工自费购买。许多参保职工在患病后得不到及“时合理有效的治疗，看病难”成为当时集团公司参保职工的常见问题，致使参保职工和家属怨声载道。
疗服务供方道德风险事件明显增加。医源性诱导消过度医疗行为非常普遍，结果使医疗保费司空见惯，
险费用支出逐年增长。从改革前２００４年的年支出１１１２４万元增加到２００９年的年支出２８９２２万元。 医疗保险费用的连年猛涨致使企业不堪重负，又一次使企业带着更多的问题，背负着更大的“包袱”回到原来传统劳保医疗制度的老路上。１．３ 体会
经过两次医疗保险制度改革实践使我们清楚地认识到，不同的医疗保险费用支付方式就会产生不
年月第卷第期中医药管理杂志同的医疗行为。如果我们长期选择单一的基本医疗保险费用支付方式，由于其制度本身固有的缺陷和；就会出现如总额预付制伴随的“看病难”按项弊端，
；目支付伴随的“过度医疗”按服务单元付费伴随的“；看病贵”按人头付费伴随的“打折服务”和疑难重
４］
；症患者被推诿［按病种支付伴随的疾病诊治过程
充分调动医院管理者和医务优势和经济杠杆作用，
人员的工作积极性，使其把工作的重点放在保证医提高医疗质量、降低医疗成本和减少医疗资疗安全、源浪费方面来。
总之，在医疗保险的实践工作中，只要我们坚持不懈地探索多元化基本医疗保险费用支付方式，逐步建立起适合我国国情的多元化基本医疗保险费用就能够较好地控制医疗费用的不合理增支付体系，
长。同时又能激励定点医疗机构不断提高医疗服务以促进我国医疗保险事业与医疗服务事业和质量，
谐共赢健康发展。
参考文献
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偷工减料”等等。这些情况总是让医疗保险管理中“
工作处于非常被动和尴尬的地步。
２ 多元化支付方式的探讨
为改变这种被动和尴尬的局面，我们针对过去医改中出现的问题，采取相应的对策。开始在每个会计年度，选择多元化的费用支付方式，消除单一费用支付方式路径依赖的负面效应而保留综合优
５］
。即在每个会计年度，动态选择几种正负激励势［
机制相克的费用支付方式，趋利避害地建立起会计年度多元化混合费用支付体系。或随机选择按服务单元付费、按病种支付或者是按服务项目支付。或或是按服务项目支付，在管理随机选择按人头付费，
水平不断提高的基础之上，逐步实施按疾病诊断相。同时，关分组－预付款制度（不断地强ＤＲＧＳＰＰＳ）－化监管，把监管的重点放到医疗安全和医疗服务的质量上来。针对单一费用支付方式本身固有的缺陷和弊端制定严格、切实、可行的配套管理措施和赏罚分明的奖惩办法。利用多元化费用支付体系的综合
（）收稿日期：２０１０１１２３－－
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·信息·
中医临床路径将在３２９家医院试点
国家中医药管理局在广０１１年３月２４～２５日， ２
东省珠海市召开中医临床路径管理试点工作会，部署中医临床路径管理试点工作及重点专科协作组相关工作，并就相关病种的中医临床路径和诊疗方案对试点医院进行了培训。
，根据《中医临床路径管理试点工作方案》国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组建设单位成员单位３２９家医院的７６５个临床科室被纳入试点范围；首批试点脑病科等２２个专业９５个病种的中医临床路径，要求每个科室至少参加一个病种的试点工作。
该方案提出，试点工作将利用１年左右时间，探索建立适合中医药的临床路径管理制度、工作模式、运行机制及质量评估和持续改进体系，为在全国范围推广中医临床路径管理积累经验并提供实验依据。国家中医药管理局医政司负责试点工作的组织和管理，并成立中医临床路径技术审核专家委员会具体负责审定各试点病种中医临床路径，及对试点
医院进行专业指导。省级中医药管理部门负责组织本辖区试点医院的试点工作，并进行监督和指导。国家中医药管理局重点专科协作组、病种协作组对试点单位进行培训和指导，定期组织评估分析实施效果。各试点医院要成立领导小组，负责制订本院具体试点工作目标和实施方案，并组织实施，完善相关管理制度和试点工作机制；各科室应成立试点工作实施小组，在试点病种中医临床路径和诊疗方案基础上，制定本科相关试点病种中医临床路径和诊疗方案，组织评估与分析，定期汇报进展。此次试点工作将分启动、组织实施、评估总结三个阶段进行。第一阶段制定具体试点实施方案；第二阶段进行相关培训，组织实施试点工作，并对开展情况分析评估、督导、抽查；第三阶段对试点情况进行总结分析评估。国家中医药管理局将对好的经验和做法宣传推广。据悉，国家中医药管理局今年还将新制定１００个病种的中医临床路径和诊疗方案。
（高新军）