神经病理性疼痛
【中图分类号】R745【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)02-0282-01 近年来关于疼痛的诊治研究进展迅速，现结合临床所见谈谈对此的认识。 国际疼痛研究会这样定义神经病理性疼痛：由于外周或中枢神经系统的直接损伤和功能紊乱引起的疼痛，它是一种慢性疼痛，表现为自发性疼痛、痛觉过敏和感觉异常等特征，大约有2%-40%的成年人患有此病，由于病因多种多样，发病机制复杂，是一种困扰人类健康的难治性疾病。从生理角度讲，可分为周围性和中枢性神经病理性疼痛。前者包括糖尿病性周围神经病变、带状疱疹后神经痛、肿瘤浸润性神经痛、幻肢痛、乳房切除术后的疼痛、复杂局部疼痛综合征、三叉神经痛和酒精性多发神经病等，后者即中枢性的神经痛包括多发性硬化症、脊髓损伤、中风后疼痛及帕金森氏病等。 神经病理性疼痛的诊断主要依靠详细的病史询问、全面细致的体格检查包括神经系统检查（特别是感觉、运动和自主神经功能的检查，其中感觉功能最好进行量化分析，如神经病理性疼痛症状表（NPSI）用于评估疼痛的不同症状）及必要的辅助检查，如选择血、尿、便常规；脑脊液常规和生化；血糖、肝肾功能以及微生物、免疫学检查、可能的毒物检测等以明确病因，必要时进行神经影像学检查（如CT、MRI PET 、fMRI）。 神经病理性疼痛的治疗应尽可能探明病因，做到个体化综合治疗，即对症治疗结合病因治疗，药物治疗、结合针灸、理疗、心理以及康复治疗等，必要时可进行微创或手术治疗，如神经毁损、神经减压、神经调制或功能神经外科治疗等。 临床上一些用于抗抑郁、抗惊厥、抗心律失常的药物常用来治疗神经病理性疼痛。 (1)抗抑郁药：三环类抗抑郁药如阿米替林、氯丙咪嗪、去甲丙咪嗪可有效地解除闪痛，5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂如度洛西丁为痛性多发性周围神经病和疱疹后神经痛的一线用药。 (2)抗癫痫药：卡马西平是三叉神经痛的一线用药。加巴喷丁和普瑞巴林用于痛性糖尿病性神经病和疱疹后神经痛。 (3)阿片类镇痛剂：如曲马多、美沙酮、芬太尼等在部分患者中使用不但有效，而且安全。而该药会产生药物依赖，当突然停药或迅速减药时可出现撤药症状，应当提醒患者引起重视。新型的镇痛药如缓控释剂型芬太尼透皮吸收剂，羟可酮控释片大大减小了阿片类的副作用，已广泛应用于临床。 (4)NMDA拮抗剂：如氯胺酮，对PHN、慢性创伤后疼痛和慢性神经病理性疼痛的痛觉异常有一定疗效，也可用于治疗幻肢痛、口面部疼痛。金刚烷胺可用于外科手术后疼痛、右美沙芬用于糖尿病性神经痛及PHN。 (5)局部用药：钠通道阻滞剂是目前治疗伤害性感受神经纤维异常放电引起的慢性疼痛的主要药物。利多卡因贴片可用于疱疹后神经痛。 (6)其他：可乐定、大麻素、慢心律等也有一定疗效。大麻素可用于多发性硬化的治疗。 不同类型的疼痛对药物的反应不同，每种药物可首选用来治疗某种情况下的神经性疼痛。加巴喷丁、普瑞巴林和三环类抗抑郁药可有效缓减部分中枢性疼痛，血清再摄取抑制剂和阿片类药物可有效缓解外周性疼痛，静脉使用阿片类药物对脊髓损伤所致疼痛有效。在临床治疗中发现，单一用药有时不能尽如人意，必要时可联合用药，如拉莫三嗪与苯妥英或卡马西平合用能更有效的减轻顽固性三叉神经痛患者的尖锐性、发作性或针刺样疼痛。