进行彻底的根本原因分析

丰田的公司标语是：「卓越思考，卓越产品。」这句话特别适用于解决问题流程中的分析部分。丰田非常重视逻辑与创意思考的能力，因为有慎重牢靠的思考过程，才能产生最佳结果，每一位丰田经理人都了解，能使他们在竞争中脱颖而出的最关键要素是人的创意。

解决问题流程中的分析阶段是要探究先前所不了解的领域，这其中有部分是侦探工作，有部分是科学实验，同时也是发现新东西的机会。分析是一种「啊哈」阶段，收集证据，重复问为什么？以发现问题的源头和根本原因。当发现了根本原因时，问题的解答就会变得明显，此时，卓越思考能产生最佳解决方法，亦即非常有效、简单但优雅、低成本但非劣等的解决方法。

诚如爱因斯坦所言：「最重要的是不能停止疑问。」 有效分析的原则

为发现与了解问题的许多潜在原因，有效的分析是关键要素，接着，必须从这些潜在原因中缩小范围，专注于最生要的原因，丰田的成功有极大部分得归功于能充分分析状况，并在明显、表面的原因之外，深入了解导致问题的许多原因。丰田所采行的方法有以下几个重要原则：

1.

作分析时，绝对不能被事先认定的问题原因所蒙蔽，若先入为主地假设了问题原因，将无法作出有用的分析，并且极可能导致不良效果。 2.

永远遵循「现地现物」的原则，亲自查证问题，不要仰赖别人或资料来发现原因。使用信息指向地点，亲自到现场查看，务必亲自观察原因点。 3. 4.

分析必须一直进行直到确定发现问题的真正原因或根本原因。（使用问五个为什么的方法） 几乎所有情况都有多个问题原因，因此，分析必须全面。丰田透过四个M 来分析原因：人（man ）、方法（method ）、物料（material ）和机器（machine ）. 5.

由于有许多可能的原因，因此必须缩小范围至最重要的原因。缩小范围可以集中努力，以产生较大效果。 6.

在分析过程中，目的是要辨识出问题原因以让问题解决者进行矫正，集中于这个目的，可避免把问题推诿给他人的倾向，并集中于「我们能怎么做」的问题。 7.

作彻底且全面的分析可发现根本原因，而且可清楚显示明确的矫正行动。从问题到原因，再到解决方法，有一条可观察、明显的轨迹可循。 8.

作彻底且全面的分析能提供事实数据，使我们能准确预测当问题原因矫正后，将产生什么效果。判断矫正问题后可产生的效果，这在解决问题的流程中是很重要的一部分，因为它迫使我们评估检视问题的能力与成效。

如同丰田模式的许多层面一样，思考过程攸关成败。注意到在以下的对话中，人们过早下先入为主的结论，未能认知到简单、但正确的问题解答。我们使用以下的问题陈述例子来开始问五个为什么流程：

问题陈述：「每小时的产量低于目标」

在询问团队「为什么？」时，我们可能获得以下的答复： 1. 2. 3. 4. 5.

因为机器故障。 因为作业员缺席。 因为我们的零组件用完了。 因为作业员没有受过训练。 因为整备时间太长。

每一个答复都可能「正确」，就像前一章里叙述的工程师和精实老师之间的对话一样，但它们是「五个

为什么」环链中比较下游的部分。第一个重点是只专注于直接的问题：「为何每小时的产量低于目标？」那么，正确的答案显然是：「因为我们每小时未能生产足够的零组件。」知道该专注于什么，这点很重要，这样才能训练我们的心智专注于了解整个环链，若略过重要的环节，将导致跳入先入主认定的原因，忽略了其它可能性，这是最大的危险之一，因此也是思考过程中最大的挑战之一。

继续我们的询问工作，接下来，我们可能会问：「为何我们每小时未能生产足够的零组件？」同样地，人们往往会略过最明显的答案，但若采取不同的思考流程，我们会得到以下的答案：「因为我们损失了产出好零组件的一些机会。」任何产品的生产系利用人员与机器的时间及可得的物料来完成，因此，导致产出不足的主要原因只有两个：时间的损失或物料的损失（报废）。注意到一点，这条思考线也缩小了焦点范围，把最重要的原因区隔出来。在上述例子中，第一个问题引出一长串的可能原因，一旦有了一长串可能原因，就极难缩小焦点，因此，透过有效的发问，比较容易保持在较窄的焦点范围上，并逐渐区分出可能性。图表14-1显示此时的「五个为什么」环链。

问题陈述：每小时的产量低于目标。 为什么？

为什么？

为什么？ 为什么？

此时，「五个为什么」的环链发展出第一个分支，在针对两个分支询问为什么之前，必须先了解哪一个最重要，这样才能变成较窄的焦点范围。为方便示范，我们假设数据显示报废率非常低，时间的损失比较大，因此决定继续沿着这一分支的因果链进行分析。切记务必确认每个项目的整体影响。不要只凭假设，报废数量的资料也许容易取得，也相当容易量化，但时间的损失量则必须亲自到现场查证（现地现物）。

在询问为什么时，不要径自跳入更深的问题，仔细考虑生产流程中的时间损失，问直妆的问题，这样才能保持在较窄的焦点范围内，诉求细节答案所在的大类别项目。记得在沿着环链向下回答时，使用「因此……」的方法；若答案是：「整备时间太长」，接着就该陈述：「因此……」，以找出答案，在这个例子中应该是：「因此，机器运转的时间不长。」接下来是：「因此，我们损失了生产的时间。」若在其它议题下使用「因此……」的方法，那么，一贯的主题很可能是「机器未运转」（或「生产线未运转」），这是我们常诉求的类别项目。此外，我们的询问问题也可能引领我们了解到时间的损失是由于作业循环时间过长，这也是常见的一个类别项目。现在，这个阶段的「五个为什么」环链如同图14-2所示。

问题陈述：每小时的产量低于目标。 为什么？

为什么？

为什么？ 为什么？

为什么？ 为什么？

（並非最重要的原因）

在此看到，因果链又再度分支，此时，绝对需要亲自到作业现场查看。为改进你的观察能力，你必须学会「有目的地查看」，根据截至目前为止的分析，你的观察目的是什么？目的是要检视看看到底是存在作业循环时间损失，抑或存在生产流程未运转的情形。

丰田一般采取的思考模式是先考虑作业循环时间的损失。所谓作业循环时间的损失，指的是在执行每个作业循环时所损失的时间，因此，这种情况的发生倾向很高，这些小损失累积起来的损失效果非常的大。此外，缩减作业循环时间有立竿见影之效，而且效益具持续性，换言之，丰田编好可以立即展现且会永远持续下去的小效益。这些可能包括过多的作业员或机器动作、因为等候而造成延迟，或是过多处理作业（多做不必要的处理作业），当然，这些全都是「muda 」(日语中的「浪费」) ，而去除浪费是首要目标。

造访作业现场时，你可能会看到许多作业循环时间损失和生产流程停止、未运转的其它例子，你必须收集事实数据，以了解每一项评量标准──重要性、急迫性和倾向，所产生的总影响，为此，一个简单的方法是使用「创造价值/非创造价值」的区分法，如图表14-3的所示。这个例子取材自锯开作业，不过，这种区分法适用于绝大多数的制造作业流程。记住，你要查看的因果链环节是有关于时间的损失，可能是作业循环时间的损失，或是当生产线停止运作或从事不创造价值活动所造成的时间损失，因此，你在使用「创造价值/非创造价值」区分法后，得出的清单将包括作业循环未创造价值的损失和生产线未运转的时间损失。由于我们的最终目的是透过因果链找出和原始问题关连的原因，因此，我们只注意那些占用时间、不从事创造价值工作的活动。换言之，若作业员在执行非创造价值的工作时，机器正在执行创造价值的工作，那么，改善这个项目将不会减轻问题，因此并不是一个有效益的改善。我们的第一优先是处理那些未能创造价值、直接导致时间损失，并因而导致产出损失的项目。

这个例子继续进行的因果分析（「五个为什么」）如图表14-4所示，循着以粗体字标示的因果分析链，最后得出根本原因（框起来的部分）。

问题陈述：每小时的产量低于目标。

为什么？

为什么？

为什么？ 为什么？

为什么？ 为什么？

为什么？

为什么？

丰田使用此流程持续地缩小范围、作出区隔（使用80/20法则），并集中努力于可以产出最大效益的项目上。持续不断地挖掘，直到发现根本原因为止，这个流程可以发掘比较容易改善，且一旦改善后就可以解决原始问题的原因。我们可以把这样的流程想成如图表14-5所显示的漏半。

寻找可解决的问题原因

在任何分析过程中，我们总是会倾向跳入先入为主认定的原因，这是因为这个议题已超乎我们的能力或责任范围。丰田模式的一个重要思考流程是寻找问题解决者可直接控管的问题原因。在任何问题的分析过程中，总是可能发现到非问题解决者控管范围内的原因，例如，常见的情形是发现错误出在某个物料供货商，或是其它支持单位如维修或工程部门（他们往往开玩笑地称此为「五个谁的错」，目的是要找出「根本的归咎者」，而不是找出「根本原因」）。此外，还有另一种倾向是把某些原因视为「理所当然」，因此预先排除了改变的可能性，以下例子可示范说明这种现象。

在图表14-3的锯开作业分析中，分析者判断清理时间是导致产出损失的原因，锯子的操作分成三班作业，每一轮班指定30分钟进行清理工作，亦即一天损失了90分钟。在进行图表14-2的「五个为什么」环链分析后明显看出，这个作业流程正遭遇无法达到每天产出要求量的问题，当中存在时间损失的机会，因

此，目标放在掌握这些损失机会，其因果链分析如图表14-6所示。

问题陈述：每小时的产量低于目标。 为什么？

为什么？

为什么？ 为什么？

零组件的损失（报废） 为什么？ 为什么？

生产流程未运转 为什么？

清理作业（原因点） 为什么？

清理工作是原因点，找出原因点可提供问题发生的时间与地点，在这阶段，尚未判定根本原因，询问为什么的流程仍然继续。

领导者询问：「我们为何要执行清理工作？」目的是想找出根本原因。可能得到的响应是： ● ● ● ● ● ●

『有助于安全性。』 『使工作区看起来更整洁。』 『我们喜欢在整洁的环境中工作。』 『因为老板说我们必须这么做。』 『有助于产品的质量。』 『这是5S 方案中的一部分。』

这些答案每个都正确且合理，但倾向不能被质疑的「好理由」，也就是「理所当然」之事。举例来说，整洁的工作场所可提供更安全的环境，谁会对些有异议呢？谁会挑战老板的要求呢？可是，这些答案中，没有一个有助于解决问题！换言之，它们是死路，它们预先假设了没有能力及改善的权责。「为什么？」的问题解答必须和掌握时间损失机会的目标相关，而且必须是可解决的问题原因。

从缩减清理工作时间的角度来思考此问题，目前的损失时间是每天90分钟，若是能把总清理时间缩减为45分钟（亦即缩减50%），将产生什么效益呢？我们可以很容易地计算出增加45分钟的生产时间，可能使产出增加多少，因此，可以订定目标，把总清理作业时间缩减50%的目标，同时也订定新的产出目标。这是分析工作的重点之一，必须能把成果量化，必须清楚了解问题原因的影响，这就是目标。

若询问：「我们为何要执行清理工作？」获得的答案是：「因为工作区变脏乱。」再继续询问：「为何工作区会变脏乱？」继续顺着这条因果链，便能得出根本原因。由于目标是缩减清理工作时间，因此，切入的角度必须是防止脏乱或把脏乱的影响减至最低，这样才能达成缩减清理作业时间、增加生产时间的目标。

亲自到工作区查看脏乱如何产生及发生何处，便能获得清楚的了解。是否有效控制尘埃碎片呢？尘埃碎片是否来自设备器材的操作？辨识累积尘埃碎片抠域：有没有方法可以防止累积尘埃碎片？控制区域可能包含机器与桌子底下等，以防止尘埃碎片的累积。观察目前的清理方法：它是否有效？是否能改善方法以

缩减清理时间？因此，你可以看到，「因为工作区变脏乱」这个答案提供了一个切入角度，获致许多可能的改善方法。

依循「现地现物」的方法去了解真正的原因点，就会浮现问题解决者控管范围内的许多改善机会，并产生好效果。仔细考虑问题的因，「问五个为什么？」的问题必须要能得出问题解决者控管范围内的答案，这样便能产生许多机会。

把根本原因分析精练成最简单的说明

任何问题都有许多可能的发生原因，因此，根本原因也可能有多个，若试图以「五个为什么」的因果链分析来列出所有原因，将会非常冗长繁琐且耗费时间。虽然了解整个流程以溯及根本原因很重要，但为了集中努力，最好是回到起始点，权衡因果链上每个原因的重要性与实际价值，区隔出最重要的议题，提供实质数据以辨识可能的改善程度。

丰田的解决问题流程中有个关键要素，那就是能非常精简地呈现大量信息，使员工切入信息，以简单且明确的沟通方式，让所有人都能了解。丰田模式要求把信息萃取精练成只剩下最重要的细节，因为在解决问题的流程中，主管、部属和同仁必须检视信息，以提供指引及支持，若提供大量信息，让许多人必须阅读或加以诠释，这对信息的读者而言是负担，甚至是帮倒忙。想想看，若有10或20个人必须阅读所有信息，过泸所有数据以得出适当结论，那是多么浪费的情形！

一幅图表胜过千言万语

要使信息的呈现精简, 就应该以图表来描述问题的分析，这点是遵循丰田的视觉理念。要解释产能的损失，请看图表14-7的长条图分析，计划产能是在作业流程百分之百运转下的产出水准，这其中可能包含作业循环时间的损失或报废损失等隐藏性机会，但这图表呈现了基本概念──发生了产能损失的情形。

如前面图表14-2的因果链分析所示，导致产出损失的原因是时间的损失和零组件的报废，这进一步引导出多种原因，使因果链产生分支，我们可以用排序图来视觉呈现这种情形，如图表14-8所示。

这个排序分析显示，作业循环时间的损失最多，因此是减少损失的最大机会所在。亲自到作业区查看（现场）后，简短的工作方法分析（使用第5章介幻绍的标准化作业流程）可看出职务的基本工作步骤中下：

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

拿取物料（走向机器）。 装载机器

启动作业循环（走去启动按钮）。 执行检验工作（走回检验区）。

把完成的零组件放进容器箱（走向容器箱）。 卸载机器（走向机器）。

重返开始下一个作业循环（走去拿取物料）。

这些信息可以用图表呈现，以堆积图（又称山积图）呈现工作项目，如图表14-9所示。

除了每个工作项目需要的时间外，以视觉方式描述工作流程，也有助于了解问题（参见图表14-10），这幅流程图呈现的是标准化作业表（参见第5章）上说明的项目。

全部汇整起来：一页A3格式报告

通常分析阶段是解决问题流程中花最多时间的阶段，分析的主要目的是了解因果关系，并找出足够原因以矫正而获致足够的改善。很重要的一点是，必须以清楚的方式来传达基本发现，以供解决问题。方法之一是把它们叙述于一页A3纸上。丰田用「A3」单页说明叙述解决问题的工作（A3是欧洲的格式，指11英寸乘以17英寸的纸张）。

要以一页纸张来说明整个流程，这需要精简的信息，很显然地，我们不可能在一张纸上详细解释分析阶段所发现的每一个问题层面，通常，光是因果链的分析说明就已经超出一页了。图表14-11显示以一页A3纸张呈现的完整分析，这是以上述问题为例所制作出来的。（关于A3报告的撰写流程，参见第17章的详细讨论。）

深入发掘可能原因

如前所述，在丰田公司，解决问题的流程是群策群力的合作活动。基本上，询问「你为何挑此问题」，是为了针对需不需解决此问题达成共识，同时也是为了确保有清楚、相同的了解。在完成根本原因分析后，问题解决者、主管和团队之间的合作，包括再检视以确定问题的所有导面都考虑到了。在此检视过程中，常听到的一个问题是：「你有没有考虑到这一项？」或是：「你如何得出这个结论？」若因果链上的某个（些）明显环节被略过，提出的质疑将特别多，通常，问题解决者会重新分析以考虑其它可能性。丰田的经理人直觉地了解在跃入可能无益的「矫正」行动之前，先仔细且全面分析问题的重要性。

分析阶段的完成应该要能提供对大量可能原因的清楚掌握、缩窄至根本原因，以及清楚了解必要的解决方法，包括和执行解决方法所产生的效益相关的细节。

以下回顾本章涵盖的重要观念： ● ● ● ● ●

从新角度去分析每个问题，遵循「现地现物」原则，亲自到工作区去查看。 分析过程的目的是要发现问题解决者可以矫正的问题原因。 不断的缩窄范围至最重要的原因，并据比调整分析焦点。 根本原因的判定应该提供对必要解决方法的清楚了解。

分析必须以事实和数据为根据，根本原因应该予以量化，在执行解决方法之前，应该预测其改善效果。

省思 从过程中学习

接续你在上一章最后的省思中辨识的问题（还记得我们告诉你要记住，并在接下来几章继续使用这些问题吗？）完成以下工作：

1. 2.

列出问题的可能原因，接着缩小到只剩下三个最可能的原因。

挑选其中一个原因进行深入调查，以判断这是不是能引导至根本原因的笔因。在解决问题的流程中，找出根本原因是最重要的要素。切记，在采取任何矫正行动之前，务必进行彻底且全面的分析。 ● ●

亲自到问题发生的区域去查看。

观察情况，使用「五个为什么」的分析方法，一步步地追溯至根本原因，每一个「为什么？」的答案必须以亲身看到的事实信息为根据，不要根据猜测。 ● ●

使用「因此……..」的分析方法，追溯回问题说明，以证明你的逻辑是正确的。 能不能证明问题和最可能原因及根本原因之间的关连性？（若你能使问题再发生或停止，就证明这是根本原因。）

3.

找出「原因点」（根本原因的实际发生点与问题的源头）。 ● ●

许多大问题有多个根本原因，因此也有多个原因点，辨识出最重要的三个。 不断地分析评估，直到发现实际的原因点为止（亦即你能看到问题发生）。

4.

在你辨识并确定问题的根本原因之前，回避想指出解决方法的诱惑。 ● ●

彻底测试你的结论，证明你查出的是根本原因。 确定你掌控的是根本原因，才能实际解决问题。