浅议我国医患纠纷解决的法律问题

浅议我国医患纠纷解决的法律问题

考号：[1**********]2 姓名：蒋洁*

[内容提要]

近几年来，医患纠纷已呈逐年上升趋势，特别是《医疗事故处理条例》实施后，法院医疗纠纷受案率增长很快，医疗纠纷成为当前困扰医疗机构和患者及其家属的社会焦点和热点问题。“天价医院”、药物回扣以及“红包”现象致使老百姓看病贵、看病难，从而不断引发医患间的矛盾，有的甚至激化成杀人和爆炸等恶性事件。医患之间的矛盾究竟该怎样化解？如何去避免？双方的权益又怎样才能得到保障？如何有效解决医患纠纷，本文主要针对《医疗事故处理条例》中存在的不足，从法律层面对医患纠纷的解决进行些探讨。

[关键词] 医患纠纷；医疗事故处理条例；解决

一、医患关系的几个相关概念

要弄清楚医患纠纷的来龙去脉，首先来明确一下与医患法律关系相关的几个概念及其相互关系。 医患纠纷，指医患双方（其中“医”即医疗机构及其医务人员，“患”指接受医疗服务的病员，

有时也包括其家属等利害关系人）就临床、诊疗、护理过程中发生的不良后果及其产生的原因在认识上发生分歧，或患者对医疗服务不满意，向司法机关或卫生行政部门提出控告而引起的医患纠葛。医患纠纷，可分为医疗纠纷和非医疗纠纷，一般认为，医疗纠纷可分为医疗事故纠纷和非医疗事故纠纷。《医疗事故处理条例》（以下简称条例）第2条规定：医疗事故纠纷是指因医疗机构及医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故，而引起的医患纠纷。 非医疗事故纠纷指包括因收费、服务等引起的一般医患纠纷；未取得执业医师资

格及在非法医疗机构内执业引发的纠纷；超出执业范围行医造成的患者人身损害等等。

二、我国医疗事故处理规定中存在的问题

（一）关于举证责任倒置的问题

2002年4月1日起施行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项规

定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。根据此规定，患方只要就自己受到的损害事实和接受过医疗的事实承担举证责任就可以了,而医疗方则必须就己方不存在过错、以及自己的诊疗行为与患者的损害后果之间没有因果关系承担举证责任；现在人们普遍认为医务人员掌握专业知识、证据又在医生手中，病员在整个医疗活动中虽然可以感觉到自己受到了伤害，但由于知识的欠缺和证据的缺乏根本无法证明这一点，可能是基于这种考虑本司法解释在分配举证责任时将举证责任分配给了占“绝对优势”的医院，对这种做法笔者

存有异议。医方在专业知识结构、信息占有方面都的确比患者强，但医患双方应该是平等的主体,何况《条例》中规定了患方有复印病历资料的权利，患方完全可以通过复印这些病历资料而得到专家的意见来取得证据，从这点来看，患方也没有什么弱势可言。另一方面，如果提起诉讼的患方本来就是精通专业的医务工作者，按照上面的道理来说，是不是就可以不适用举证责任倒置呢？从笔者从事临床工作来看，实行举证责任倒置后存在好多弊端，最明显的就是促成了“防卫性医疗”的形成，使患者的医疗费用无谓地增高，间接地加剧了医患关系的产生。举一个很简单的例子来说明，如一个有卡他症状的发烧患者来就诊，从常见病多发病考虑，一般情况首先会考虑上呼吸道感染，只要开点感冒药及退热药给予对症处理就可以了。但现在没那么简单了，医生不会轻易就作出诊断的，会给你做个“拉网式”检查，验血，拍胸片，能上的检查都上，对于治疗,科学角度讲80%的感冒是由病毒引起的，所以可以不用抗生素，但是因为医生只是怕自己误诊,为了预防以后出现医患纠纷后无证据，一般都会抗生素一起用,这是大部分医生的无奈之举,同时也不排除一些医院和医生为了提高经济效益和药物回扣，给患者做不必要的检查,开不必要的处方，而“举证责任倒置”无疑给了他们一个很好的借口。很显然，这种无谓的检查是一种浪费，对患者利益是一种严重的损害。

（二）关于病历的复印、复制、封存和启封

病历资料是对患者的病情变化和医务人员对患者的疾病诊疗情况的客观记录，病历封存能够有效保证争议的医疗事件病历资料的真实性，从而促进医疗纠纷的解决和处理，有利于保护医患双方的合法权益。但是，《条例》没有规定病历保全的方法和程序，导致在实际操作中各家医疗机构的操作不规范不统一，主要问题包括：（1）病历保全仅仅是医患双方参与，没有第三方见证，任何一方翻悔、否认以及医疗机构对保全病历做手脚，都可能引发对封存病历的争议；（2）病历封存的时间，是患者住院期间，还是患者出院、治疗终结之后，法规没有规定，实际上，有的纠纷发生在患者住院期间，病历资料并不完整，如抢救记录还来不及补记，且如果病人还在住院治疗，可能影响病人的治疗，病人在以后的治疗中还会产生新的病历资料；（3）具体的封存方法和封存期限没有规定；（4）除了医患双方之外，作为案件处理的第三方，如卫生行政官员、鉴定人员、法官，是否有权启封病历，没有规定。另外《条例》第十条规定可以复印或复制的病历资料中，把病程记录作为主观病历资料排除在外，笔者认为这是欠妥的，因为病程记录是医生对患者住院期间的病情变化和诊疗过程所进行的连续性记录，主要内容包括患者的病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义、鉴别诊断、上级医师查房意见、会诊意见、所采取的诊疗措施及效果，医嘱的更改及理由等。这些是最能说明医师对一个患者治疗过程是否认真，是否尽了最大努力。所以笔者觉得病程记录不应该被排除在患方可以复印的内容之外，只有这样才能更好地保障患者的权益。

（三）关于医疗事故技术鉴定程序

《条例》对医疗事故鉴定的规定从一定程度上改变了《办法》中卫生部门“既做运动员又做裁判员的游戏规则”，有助于提高鉴定结论的公正性。但是现实生活中患者经常不服医疗事故鉴定，而是更相信司法鉴定，这说明这些规定并没有解决医疗事故鉴定缺乏公正性。笔者认为主要存在以下几个问题：其一是行业庇护。这种现象在医疗鉴定中出现多数时候实际上是一种行业保护，这是一个无法回避的事实。看看中华医学会章程第三条关于其宗旨的规定中,其中就有“为会员和医学科技工作者服务”的条款，这些都让患者怀疑医疗鉴定的公正性和真实性；其二是当事人提交材料后，无法知道对方提交了什么材料。作为患者来说更无法确定医方是否提交了充分、真实的材料，而且不知道医学会是否将全部材料交与鉴定人员；其三，鉴定是在一种封闭状态下进行的，这有悖于鉴定所要求的公开、客观原则；其四，鉴定后，对专家的原始意见及合议书，当事人无从查询，处于权利的真空状态；其五，对医学会缺乏必要的监督机制。我国医疗事故鉴定人员没有淘汰机制，并且由于鉴定人员都是临床执业医师，这种无监督的权力容易产生不合理的鉴定结论。由于法官不是医学专家，对医疗纠纷案多采信医疗事故鉴定结论，而对鉴定结论的审查却缺乏相关的措施，于是在实践中出现了许多“唯鉴定论”的司法判决，这无疑从另一方面削弱了对医学会的监督力度。条例没有规定应该由鉴定组里哪位专家出庭质证，造成了没有鉴定专家愿意出庭质证的现状，从而违反了证据规则。《条例》还规定专家鉴定组对因果关系、事故等级、责任程度作出鉴定，这些本来是审判过程中认定的事情，却都由鉴定机构作出，等于是由医疗事故鉴定替代了审判权。

（四）医师的诊疗权与患者知情权的规定不细的问题

保障患者知情同意权在医疗实践中操作难度较大。当前的医患纠纷中，患者以医方侵犯其“知情权”而提起诉讼的案例也不在少数。一方面医方应当履行“如实告知”的义务，又要实施保护性医疗，避免对患者产生不良后果；另一方面既要保障患者的知情权，又要保护患者的隐私权。我国《医师法》第二十一条第（一）项规定：医师在执业活动过程中，有权在注册的执业范围内，进行医学诊查、病案调查、医学处置和出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案，医师的这项权利在法律上称之为医师的独立诊疗权；同时《条例》第十一条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。因为现有法律法规对于“诊疗权”和“知情同意”规定得太笼统，不细致，没有对“知情同意”进行等级划分，对履行告知义务的程序性问题也未做出具体规定，在实际操作中难以把握，各医院都是按照自己的老一套来做，以致于产生不必要的医患纠纷。

三、完善处理医疗纠纷相关法律制度的几点构想

（一）医事专门性立法的构想

我国目前还没有侵权行为法或一部专门性的立法来调整医疗损害赔偿纠纷，以《条例》这样一部

行政法规来调整完全属于民事法律关系的医疗损害赔偿纠纷显得力不从心，其中存在的不足上面已经提及过，针对这些问题，笔者认为《条例》不应也不能作为医疗损害赔偿案件的法律依据，而《民法通则》中的相关规定又过于笼统和原则，缺乏可操作性，为了更好地保护患者方的合法权益，有必要考虑就医患类纠纷专门立法。在立法体例上由全国人大单独制定一部专门处理医疗损害赔偿纠纷的法律——《医疗损害赔偿法》，或将医疗损害赔偿纠纷处理全部内容在民法典中设专章、专节予以专门规定，就医疗损害赔偿纠纷的实体处理和程序作出单独规定以摆脱目前法律适用上的混乱。在立法内容上，应将医疗损害作为调整对象，明确民事法律关系性质、医患双方的权利和义务、医疗过失、医疗人身损害赔偿的因果关系、归责原则、举证责任、赔偿标准以及诉讼时效等内容。

（二）建立医生责任保险制度

在目前社会的救济体制还不完善的情况下，不仅患者，医生也是尚待完善的体制的受害者。建立医生责任保险制度的目的就是将医疗风险由原来的医疗机构独立承担独立赔偿，转化为医疗机构和医师共同承担，由医疗机构、医师和社会共同赔偿。使受害人之精神、肉体的双重创伤得到切实、相对高额的赔偿。医师责任保险制度在英国、美国、日本等国家均已建立并实施，并已经达到比较发达和完善的程度。因此，笔者认为我们完全可以首先考察和研究一下外国现有的制度，找到一个对于我国现实国情来说最为接近的制度为蓝本，同时参考借鉴其他国家相对先进和完善的部分，融各家所长，来制定我们自己的医师责任保险制度。通过这条思路和方式，可以在短时间内创建出较高层次的医师责任保险制度，跳过所借鉴的国家在创建这项制度时的摸索阶段，并可以避免少走许多弯路；在制度设计中应该明确赔偿责任的承担主体，特别是实习医生能否做为主体；要明确赔偿责任范围和赔偿标准；保险基金的来源应当结合我国的实际情况，并考虑医师所在医疗机构的性质和医师的实际收入和承受能力。可根据医疗主体的不同性质，由国家、医疗单位和医生收入几部分构成。

（三）建立我国医事仲裁制度

医事仲裁是指在诊疗活动中发生民事争议，医患双方当事人提请仲裁机构进行审理和裁决。以仲裁的方式解决争端的主要优点，从程序性的层面上看，是效率较高，费用较省，较少繁文缛节和更为谨慎；从实质层上看，由于仲裁员的医学专长，裁决可望更为公正，此外，仲裁在较为缓和的气氛中解决争议，可以避免医患双方激烈的法庭对抗；审理具有保密性有利于保护患者的隐私等。鉴于我国的仲裁制度尚不成熟的现状，笔者建议可以参考域外国家仲裁的实践，建立与我国实际相适应的仲裁机制，主要包括以下几个特点：1、建立强制性与自治性相结合的复合性医事仲裁机制。立法规定医事仲裁为处理医疗纠纷的必须的前置程序，甚至可以考虑取代医疗事故技术鉴定。对仲裁裁决不服的，当事人应当有权向法院起诉，以求得司法保护。但是从效率的角度考虑，应有条件地允许起诉；2、设立专门的附设于法院的医事仲裁机构。选择这种立法模式可以得到司法强有力的支持，借助司法权威解决裁决效力

不稳问题，还能从根本上改观法院消极对待或积极对抗仲裁的局面，从而提高医疗纠纷解决的效率； 3、设立医事法庭。设立专门的附设于法院的医疗仲裁机构以后，作为其监管机构的法院也应设置审理医疗纠纷的专业法庭或设定相对固定的医事案件审判员与之衔接，台湾地区“医疗法”已有相关的规定。设置医事专业法庭最大的好处是，通过法官的专业化，便于熟悉和了解、研究医患法律关系的特点、规律，累积的丰富医学知识和经验，有利于法院对医事仲裁的监管，同时也有利于法官对当事人对仲裁不服起诉的案件做出更为公正的裁判，从而改变法院“唯鉴定论”的尴尬局面。

（四）进一步规范医疗事故鉴定制度，增强鉴定结论的公信力。

笔者认为在专家鉴定组成员上可以由法律专家和医学专家共同组成，提高鉴定的科学性和准确性；另外从立法上可实行鉴定机构评审制度。由国家建立、专家组成的医事鉴定机构评审委员会对鉴定机构的业务水平、服务质量等进行综合评价，然后出具资质等级证书，不同资质等级的鉴定机构在受案范围上作出限制。对有徇私舞弊、弄虚作假、滥用职权等行为造成鉴定结论错误或失实的，对鉴定单位给以罚款或降级等处分。医疗事故鉴定必须实行主鉴人负责制（个人负责制），对鉴定结论要求主鉴人签字，出了问题，实行错案追究制度。改变以往那种鉴定机构（或人员）只有权利没有义务的局面。

（五）找准医生“独立诊疗权”和患者“知情权”的平衡点。

笔者认为，应该从法律上来理顺这两种权利的关系，就是说立法应当明确患者行使知情权的具体范围和医师必须主动告知的具体事项，除此之外，医师应享有独立的诊疗权，不再承担必须告知义务，除非患者主动要求知情。有些疾病的治疗因为特殊情况，医师无法告知患者，比如SARS期间，因为面临新的病种，医生在治疗方面，在以往的教科书上根本找不到现成的答案，所有的治疗方案都具有探索性的，就是说治疗方案的效果如何、疾病的预后如何、治疗会产生哪些不良后果，这些连医师都是未知的，怎么能告诉患者，再说患者家属都是被强制隔离，根本就无法与他们沟通，在这种情况下，患者出现的后果医师应该是不承担责任的。同时，法律还可以规定患者行使知情权和医师行使独立诊疗权的程序及相关责任、医患双方不履行或不正确履行义务产生的法律后果和法律效力，以杜绝“医师不愿告知，患者不愿签字”的现象，如：“法律、法规、卫生行政法规规定的必须主动告知的诊疗项目，医院（医师）必须主动告知”、“告知必须依据法律、法规、卫生行政法规的规定内容全面告知”、“患者被告知后，必须注明意见并签字,如果患者及其代理人拒绝签字，由告知医师、医疗科室负责人及第三人签字后，视为患者已接受告知、理解并同意，相关责任由患者承担。”

（六）深化医疗体制改革

医疗卫生行业是涉及国计民生的重要领域，对保持我国经济平稳较快发展，做好关系人民群众利益的工作，构建和谐社会，维护社会稳定，具有至关重要的作用，我们完全可以借鉴国际上的成功做法，加大加快医疗领域改革的步伐，并不断促进医疗行业健康可持续的发展。所以说改革现有医疗体制，让

医疗服务真正惠及百姓，是解决医患紧张关系的治本之策。但是，这个过程可能很漫长，无法一蹴而就，现有条件下的解决方式，必须平衡医患双方的利益。改革的关键是调整医院的收入来源结构，改革的重点是整治医疗器械和药品流通领域，要改变一直以来那种“以药养医”的现象。一方面通过设立行业标准让医院按医师等级收取较高标准的诊疗费、手术费，并按病例性质对住院病人收取不同标准的护理费，以大幅增加其服务性收入；另一方面严格控制医院的药品售价，使其低于药店零售价并坚决杜绝和打击药械回扣行为，使医院的采购成本得到最大限度地降低以保证患者的总医疗支出相对平衡。

探索解决医患纠纷是一个很复杂、很细致的工作，还有很多困难，需要全社会各部门的努力，特别是卫生、法学、保险等主管部门要密切配合，勇于探索、群策群力，构建和谐的人性化医患关系，为早日在我国建立适合国情的医疗体制而努力。

注释

[1]《医疗事故处理条例》，2002年9月1日施行

[2]《关于民事诉讼证据的若干规定》，2002年4月1日施行

[3]《执业医师法》，1999年5月1日施行

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