小儿入院记录(外伤)
姓名：楚** 科别：外科 病床号：26 住院号：
入 院 记 录
姓名：楚** 职务:务农 民族”汉 性别：女 入院时间 2012.03.19 年龄：4 岁 病史采集日期2012.03.19 婚否：未婚 病历书写日期2012.03.19 籍贯：湖南永兴 病情陈述者：患者母亲 住址：永兴县黄泥乡 电话
主诉：高处跌落至头部疼痛2天。
现病史：患者母亲诉2日前患者因自行玩耍时不慎从楼梯上约2米高处跌落，伤及头部，患者当即应疼痛哭闹，无昏迷，流血，呕心，呕吐等症状。未经任何治疗，患者昨夜睡觉时诉头部疼痛，难以入睡。今遂来我院就诊，门诊行CT 示：“右枕部硬膜外血肿，右颞骨骨折”。以“脑外伤：硬膜外血肿。”收入我科。患者受伤以来，精神食纳可，入睡安，大小便正常。
既往史：既往体健，否认“结核”“肝炎”“伤寒”等传染病史。无外伤手术史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史按国家免疫计划进行。
个人史：足月顺产，第一胎。无产伤，窒息史。生后母乳喂养，适时添加各种辅食。二个月会抬头，四个月会翻身，七个月能独坐，八个月能爬，一岁会走路，生长发育如同龄儿。
家族史：父母体健，非近亲结婚。家族中无特殊遗传病史可查询。
体格检查
T:： ℃ P ： 次/分, R ： 次/分, BP ： / mmHg
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姓名：楚** 科别：外科 病床号：26 住院号：
入 院 记 录 二
发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，检查合作。急性痛苦面容，全身皮肤巩膜无黄染﹑皮疹﹑出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动。唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软，未见颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点在第5肋间锁骨中线内侧0.5cm 处，心界不大，心率 次/分，律齐，心音正常，无杂音及心包摩擦音。腹部平坦，呼吸运动自如，未见肠型及蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张。腹肌软，全腹无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未扪及，墨菲征阴性。叩诊鼓音，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外生殖器肛门发育正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，肌力肌张力可，克﹑布﹑巴氏症均阴性，生理反射存在，病理反射未引出。
外科情况：神志清楚，查体合作，头颅五官形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧颞部耳上部可触及一包块，约2*2cm大小，触之柔软，有破动感。余可。
辅助检验：CT 示：右枕部硬膜外血肿，右颞骨骨折。
入院诊断： 1右枕部硬膜外血肿。
2右颞骨骨折。
3头皮血肿。
医师签名
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