二级医院医疗文档

医疗文档

1. 医疗核心制度。

2. 当前正在使用的医疗文书记录表格的样本。

3. 危急值报告制度与工作流程。（临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等 ）（3.6.1.1）★

4. 医疗安全（不良）事件报告制度与流程。（3.9.1.1）★

5. 患者参与医疗活动的规定、措施、流程。（3.10.1）（3.10.2）

6. 医疗技术管理制度。医院医疗技术目录，高风险诊疗技术目录，重大手术目录，手术分级目录。（4.3.1.1）（4.3.2.1）

7. 医院伦理委员会对医疗技术伦理审核工作制度。（4.3.1.2）

8. 医疗技术风险处置与损害处置预案。（4.3.3.1）

9. 医疗技术风险预警机制。（4.3.3.1）

10.

11. 新技术新项目准入管理制度。（4.3.3.2） 临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序。（4.3.4.1）

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14. 实行高风险技术操作卫生技术人员授权制度。（4.3.5.1）★ 高风险技术操作卫生技术人员授权程序与考核标准（4.3.5.2） 临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施小组工作职责。（4.4.1.1）

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临床路径开发与实施规划和制度。(4.4.1.1) 临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录（4.4.2.1） 临床路径文本和单病种质量管理标准。（4.4.2.1）

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22. 入径患者知情同意制度与程序。（4.4.2.1） 临床路径工作流程。（4.4.2.1） 临床路径与单病种质量管理信息平台（4.4.3.1） 临床路径与单病种质量管理监测规定与程序。（4.4.4.1） 临床路径与单病种质量管理的病种进行卫生经济学分析评估（4.4.5.1）

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25. 单病种质量信息台账与信息上报（4.4.6.1,4.4.6.2） 患者病情评估制度、操作规范与程序（4.5.1.1） 有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南。（4.5.2.1）

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有创检查履行患者知情同意。（4.5.2.2） 临床检查适宜性与阳性率定期分析、评价制度。（4.5.2.2） 规范使用与管理抗菌药物的相关制度（4.5.2.3） 规范使用与管理肠道外营养（4.5.2.4） 激素类药物与血液制剂的使用指南或规范（4.5.2.5） 住院诊疗分级管理制度。（4.5.3.1） 住院诊疗分级管理岗位职责与技能要求。（4.5.3.1） 院科两级诊疗质量监督管理资料。（4.5.3.1）（4.5.3.2） 诊疗计划评价与核准制度。（4.5.3.2） 院内会诊管理制度与流程。（4.5.4.1） 医师外出会诊管理制度与流程。（4.5.4.1） 对患者出院指导与随访制度。（4.5.5.1）（4.5.5.2）

38. 科室质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录（4.5.6.1）

39. 有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、资料规范（4.5.6.1）

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44. 医院对科室下达质量与安全指标。（4.5.6.2） 病历书写规范与住院病历质量管理规定。（4.5.6.3） 对各临床科室出院患者平均住院日要求。（4.5.6.4） 对住院时间超过30天的患者管理与评价规定。（4.5.6.5） 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南”有配套执行制度与流程（4.5.8.1）

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52. 肿瘤化疗治疗不良反应处置预案（4.5.8.1） 住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则（4.5.9.1） 手术医师资格分级授权管理制度与程序。（4.6.1.1） 手术医师能力评价与再授权管理制度与程序。（4.6.1.2） 患者病情评估与术前讨论制度。（4.6.2.1） 手术计划或方案（4.6.2.2）★ 患者知情同意管理制度与程序。（4.6.3.1） 重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理制度与流程。（4.6.4.1）

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急诊手术管理制度与流程。（4.6.4.2） 手术预防性抗菌药物临床应用管理制度。（4.6.5.1） 手术离体组织的病理学检查的规定与流程。手术室有具体措施

保障执行（4.6.6.2）

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59. 术后患者管理制度与流程。（4.6.7.1） 术后并发症风险评估与预防措施。（4.6.7.2） 手术科室医疗质量与安全管理制度。（4.6.8.1） 手术科室有适用的各项规章制度、岗位职责、技术规范、操作规范、诊疗规范。（4.6.8.1）

60. 质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录，定期开展手术质量评价（4.6.8.1）

61. 医院对手术科室的质量与安全指标及持续改进记录。（4.6.8.2）

62.

63. “非计划再次手术”管理制度与流程。（4.6.8.3）★ 新技术档案。（4.3.3.2）

专科文档

一、 麻醉管理与持续改进

1. 麻醉医师资格分级授权管理制度与流程。（4.7.1.1）

2. 麻醉医师定期执业能力评价和再授权制度。（4.7.1.2）

3. 麻醉师专业培训资料（4.7.1.3）

4. 麻醉医师岗位职责。（4.7.1.4）

5. 患者麻醉前病情评估与麻醉前讨论制度。（4.7.2.1）

6. 手术患者制定麻醉计划制度及变更麻醉方法审批流程。（4.7.2.2）

7. 麻醉知情同意制度。（4.7.3.1）

8. 麻醉记录规范。（4.7.4.1）

9. 手术安全核查制度。（4.7.4.1）

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18. 麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程。（4.7.4.2） 麻醉效果评定规范与流程。（4.7.4.3） 麻醉后复苏管理规定。（4.7.5.1） 麻醉患者复苏监护结果和处理记录。（4.7.5.2） 术后、慢性疼痛、癌痛患者的治疗规范。（4.7.6.1） 手术中用血制度与流程。（4.7.7.1） 麻醉科与输血科沟通流程。（4.7.7.1） 麻醉科规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作规范。（4.7.8.1） 麻醉科质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。（4.7.8.1）

19.

20. 定期麻醉质量评价制度。（4.7.8.3） 麻醉质量管理数据。（4.7.8.4）

二、 急诊绿色通道

1. 急诊科布局、设备设施符合要求。（2.3.1.1）

2. 急诊科医护人员专业培训考核（2.3.1.3）

3. 急诊（含抢救）服务流程。（2.3.1.4）

4. 急诊病历管理制度。（2.3.2.1）

5. 急诊与基层医疗机构建立急诊转接服务机制。（2.3.2.1）

6. 重大突发事件医疗抢救制度与流程。（2.3.2.2））

7. 急诊检诊、分诊制度。（2.3.3.1）

8. 急诊留观患者管理制度与流程。（2.3.3.2）

9. 需要紧急抢救的急危重症患者实行先抢救后付费的制度与程序。（2.3.4.1）

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13. 急诊服务流程与规范。（2.3.4.2） 重点病种急诊服务规定与流程。（2.3.4.2） 急诊抢救与会诊制度。（2.3.4.3） 急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训制度。（2.3.5.2）

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16. 急诊科规章制度、岗位职责、技术规范、操作规范。（2.3.6.1） 急诊科的统计数据。（2.3.6.1） 科室持续改进记录。（2.3.6.1）

三、 重症医学科管理与持续改进

1. 重症医学科规章制度、岗位职责、技术操作规程（4.8.2.1）★

2. 重症医学科收患者范围、转入和转出标准及转出流程（4.8.2.1）★

3. 疾病严重程度评估。（4.8.2.1）★

4. 储备药物、一次性耗材管理和使用规范与流程。（4.8.2.1）★

5. 医护人员资格、技术能力准入及授权管理制度与流程。（4.8.3.1）

6. 高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理（4.8.3.1）

7. 分级查房与多学科联合查房制度。（4.8.3.2）

8. 医院感染管理规定（4.8.4.1）★

9. 落实抗菌药物临床使用相关规定（4.8.4.1）★

10.

科室质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

11. 科室适用的工作制度、岗位职责和相关规范、操作规程、诊疗规范（4.8.5.1）

12. 防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。（4.8.5.2）

13. 质量与安全指标。质量持续改进（4.8.5.2）

四、 感染性疾病管理与持续改进

1. 传染病防治与医院感染管理组织架构及管理制度。（4.9.1.1）

2. 感染性疾病科建筑、设备符合规范（4.9.2.1）

3. 感染性疾病科或传染病分诊点工作人员培训（4.9.2.2）

4. 落实预检、分诊制度（4.9.2.3）

5. 传染病首诊负责制。（4.9.2.3）

6. 重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。（4.9.2.3）

7. 协助疾病预防控制中心对疫情调查、采样与处理工作流程。（4.9.2.3）

8. 协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。（4.9.2.3）

9. 分级防护规定与措施（4.9.3.1）

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职业暴露应急预案和处理流程（4.9.3.1） 医院医疗废物管理制度与处理规范（4.9.3.2） 突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告制度与流程。

13.

14. 传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩制度。（4.9.4.1） 全员传染病防治知识和技能培训考核资料。（4.9.5.1）

五、 中医管理与持续改进

1. 中医科工作制度、岗位职责、诊疗规范。（4.10.2.1）

2. 中医与西医临床科室会诊、转诊制度。（4.10.2.2）

3. 中医与西医临床科室协作机制。（4.10.2.2）

4. 体现中医特色的分级查房制度（4.10.2.2）

5. 中药质量管理制度。（4.10.3.1）

6. 中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。（4.10.4.1）

六、 康复治疗管理与持续改进

1. 康复指南╱规范。（4.11.1.1）

2. 住院患者康复治疗规定。（4.11.1.2）

3. 康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定，康复治疗人员具备相应资质。（4.11.2.1）

4. 康复预期目标对患者及家属进行确认规定。（4.11.3.1）

5. 对康复患者病情及所能承受能力确认规定与流程。（4.11.3.1）

6. 康复医疗文书书写要求与质控标准。（4.11.2.2）

7. 康复意外紧急处置预案与流程。（4.11.2.2）

8. 康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准语流程。（4.11.2.3）

9. 综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。（4.11.2.3）

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12. 康复患者及家属满意度评价制度与流程。（4.11.2.3） 定期康复治疗与训练效果评定标准语程序。（4.11.4.1） 患者康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等评价。（4.11.4.2）

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16. 住院患者医疗安全管理制度与措施。（4.11.4.2） 康复科诊疗活动评价指标。（4.11.4.2） 预防并发症、预防二次伤残措施。（4.11.4.2） 科室按照评价指标定期对康复治疗效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、风险、有整改（4.11.4.2）

七、 疼痛治疗管理与持续改进

1. 疼痛科工作制度、岗位职责、诊疗范围、诊疗规范。（4.12.1.1）

2. 有创操作资格授权。（4.12.1.1）

3. 疼痛评估、再评估制度与程序，疼痛强度量化评估制度。（4.12.2.1）

4. 疼痛疗效评估规范与程序。（4.12.2.1）

5. 对全院医务人员进行疼痛治疗规范的培训与指导（4.12.2.1）

6. 疼痛量化评估（4.12.2.2）

7. 疼痛诊疗知情同意规范。（4.12.3.1）

8. 疼痛治疗风险防范于处置预案。（4.12.4.1）

9. 疼痛科质量与安全管理制度与质量控制指标。（4.12.5.1）

八、 病历（案）管理与持续改进

1. 病案工作制度、人员岗位职责。（4.23.1.2）

2. 病案工作流程。（4.23.1.2）

3. 人员培训与考核资料。（4.23.1.2）

4. 持续改进病案质量（4.23.2.1）

5. 病案使用期限和使用范围的规定。（4.23.2.6）

6. 保护病案及信息安全制度与应急预案。（4.23.3.1）

7. 《病历书写基本规范》实施文件。（4.23.4.1）

8. 病历质量控制与评价组织。病历质量监控评价标准。（4.23.4.2）

9. 采用ICD10与手术操作分类ICD9-CM-3对出院病案进行分类编码。（4.23.5.1）★

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15. 出院病案信息查询系统。（4.23.5.2） 保障“住院病历首页”信息正确、可靠的制度和程序（4.23.5.3） 病案服务管理制度。（4.23.6.1） 有回避与保护患者隐私的规范与措施（4.23.6.1） 电子病历系统建设方案与计划。（4.23.7.1） 电子病历编辑、打印管理规定。（4.23.7.2）