尿道下裂专题研讨会会议纪要

主竺型！丛箜壁童查垫！！笙呈旦篁兰鲞箜！塑壁！呈！里望垫坚墅堡—翌坚坚竖垒坐奠坠生丝堂

・会议纪要・

尿道下裂专题研讨会会议纪要

刘伟吴荣德焦晨炜

尿道下裂是常见的泌尿生殖系统畸形，发病率为下裂的临床研究将会有很大帮助。

０．４／１０００～８．２／ｌＯＯＯ，与工商业发展所带来的环境污染密切相关，近年来有上升趋势。尿道下裂不仅造成患儿排尿和性能力障碍，而且影响心理发育，给家庭带来巨大压力。手术是惟一有效的治疗手段，已经发表的术式多达３００余种，说明没有一种公认的、令人满意的方法。尿道下裂手术效果是一个既要形态接近正常，又要达到完美功能的难题。

２０１２年９月８～９日在山东大学附属省立医院举办了一

次较高水平的尿道下裂专题讨论会，会议邀请了日本神户儿

童医院的谷风三郎教授，台湾地区台北长庚医院张北叶教授及北京儿童医院黄澄如教授、孙宁教授，四川省人民医院陈绍基教授，武汉同济医院袁继炎教授，上海儿童医院陈方教授、谢华教授，四川华西医院黄鲁刚教授，沈阳盛京医院杨屹教授及山东省立医院郭宗远教授、吴荣德教授等。会上就尿道下裂诊断和治疗方面的多个热点问题进行了讨论，古风三郎教授进行了两台口腔黏膜代尿道的手术演示，孙宁教授做了Ｄｕｃｋｅｔｔ术式的手术演示。就本次会议的讨论要点归纳总结如下。

一、如何评价尿道下裂的严重程度

尿道下裂有多种分型方法，根据尿道外口的解剖学位置将尿道下裂分为４型，即Ｉ型：阴茎头、冠状沟型；Ⅱ型：阴茎体型；Ｉｌｌ型：阴茎阴囊型；Ⅳ型：会阴型。或分为阴茎头型、阴茎远端型、近端型、阴茎阴囊型和会阴型。部分参会专家认为，这些分型不能正确反映阴茎下弯程度及阴茎伸直后尿道外口的位置和重建尿道的长度，因此对于选择合适术式的实际意义不大。

根据矫正阴茎下弯后尿道口退缩位置，可将尿道下裂分为：远端型（阴茎头型、冠状沟型、阴茎远端１／３），中段型（阴茎中、近端１／３），近端型（阴茎阴囊型、阴囊型、会阴型），普遍认为这种分型能准确地反映尿道下裂的严重程度。有专家也提出根据解剖学分为：尿道海绵体在远端分离，没有或

有很轻的阴茎下弯；海绵体在近端分离，有明显阴茎下弯；经

历了多次手术瘢痕很重的残疾尿道下裂。各位专家均认为尿道下裂严重程度的评估应包括术前和术中评估，从而确定最终采取何种术式。

此外，应综合考虑阴茎头大小、阴茎、尿道板发育情况、以及有无前列腺囊、阴茎阴囊转位等合并症，来判断尿道下裂严重程度较为适宜。并且提出根据上述指标设计一个表格，将尿道下裂严重程度的判断标准进行量化，这对予尿道

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３—３００６．２０１３．０２．０１９

作者单位：２５００２１济南，山东大学附属省立医院小儿外科

万方数据

二、尿道下裂术前激素的应用

对于阴茎发育较小尤其并发“隐睾”的病例，首先要进行

Ｂ型超声、染色体、基因及内分泌检测，确定是尿道下裂还是

性别畸形之后，才能考虑使用激素治疗。关于激素应用，专家有不同的意见。有的专家认为，雄激素会增加术中出血及手术并发症，而且停药后雄激素使阴茎增大的作用会消退，因此不提倡术前使用雄激素。但也有专家指出术前应用激素不会增加手术并发症，认为血睾酮在停药两周后，又降回到用药前的基础水平，对伤口愈合没有太大影响，提出睾酮停用两周以上再进行手术是比较安全的。北京儿童医院内分泌科应用激素的经验是，口服十一酸睾酮，４０ｍｇ／ｄ，连续应用３个月，最长可用至６个月。也有专家提出可局部涂擦激素类药物如甲基睾丸酮霜、双氢睾酮霜（优先选用双氢睾酮霜，因５ｑ还原酶缺少者亦不受影响），在减轻激素副作用的同时，可明显促进阴茎的发育。但目前尚没有确切资料表明，术前的激素使用会影响手术结果。因此，未来可以进行前瞻性随机对照研究，来分析激素应用对预后的影响。

三、尿道下裂的手术年龄

尿道下裂手术时机的选择，对患儿生理和心理有重要意义，目前国内外学者均认为，尿道下裂初次修复手术的理想年龄为６～１８个月。因为阴茎发育最快是６个月龄以前，此时尿道板的皮肤太薄，能替代尿道成形的材料较少，术后尿道瘘发生率增加。６～１８个月龄时期内手术，可减少手术及麻醉对于儿童的生理和心理影响，以及减少家长的心理负担，这样婴幼儿不会因局部的畸形而留下不良心理影响。但

要根据具体情况，如果到了１岁半时，阴茎发育得仍很差，也

不必急于手术。但如果做分期手术，可在这个年龄段内尽早进行手术治疗。

四、关于阴茎下弯的矫正

根据导致阴茎下弯的组织病理改变，可将阴茎下弯分为４型：皮肤挛缩型；筋膜先天发育不良型；白膜先天发育不对称型；阴茎海绵体发育不对称型。根据阴茎头与阴茎体纵轴的夹角，又可将阴茎下弯分为：轻度：小于１５。；中度：１５。～３５。；重度：大于３５。。其中轻度下弯多不影响正常生理功能，中至重度可在成年后出现性交困难，因此，多数医师认为超过３０。的下弯畸形应积极手术矫治。孙宁教授在会上特别强调，在他们收治的其他医院手术失败的病例中，残留明显阴茎下弯的情况很常见，认为阴茎下弯首次矫正不好，会导致手术失败及再次手术修复材料的缺乏，因此他认为１５。以上的下弯即必须矫正。另外，古风三郎教授提出，对于保留尿

主堡尘！！丛壁窒查！！！ｉ生！旦箜竺鲞箜！塑ＣｈｉｎＪ

ＰｅｄｉａｔｒＳｕｒｇ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１３，Ｖ０１．３４，Ｎｏ．２

道板的手术方式，由于腹侧发育不良组织的保留，一些患儿（Ｓｎｏｄｇｒａｓｓ术）适用于许多尿道下裂患儿，是近年来治疗尿在青春期后有可能出现新的阴茎下弯，或原有阴茎下弯加道下裂最为流行的一种术式，已被广大４，ＪＬ泌尿外科医师接重，因此对于尿道下裂，需远期随访是否出现新的阴茎下弯。

受。主要优点为取材方便，操作简单，阴茎外形美观，避免了目前对阴茎下弯角度的判断，主要是在患儿阴茎自然勃术后吻合１３狭窄。虽然许多专家推崇Ｓｎｏｄｇｒａｓｓ术式，但它起或术中行人工勃起后通过外科医生肉眼观察，术中需在皮不是适用于所有的病例。此术式最适用于远端型（阴茎头

肤完全脱套和评价尿道板后作勃起试验，来判断弯曲的严重型、冠状沟型、阴茎前１／３）尿道下裂，而不适合尿道板发育不

程度，以帮助选择术式。常用矫正阴茎下弯的术式有：阴茎

良、阴茎下弯严重的病例。

皮肤脱套及松解阴茎腹侧组织，阴茎背侧白膜紧缩术，阴茎

七、关于Ｄｕｃｋｅｔｔ术式

腹侧白膜延长术。对此各位专家达成一致意见：对于大多数

包皮具有取材方便、血运丰富，与尿道口邻近的优点，是远端型尿道下裂且阴茎下弯不明显的，不必常规做勃起试

做尿道成形的良好材料。Ｄｕｅｋｅｔｔ手术在需要切断尿道板、验。从经验上来讲，大多数的阴茎下弯都可通过皮肤脱套及使用包皮重建长段尿道时，运用比较广泛，其治疗效果确切，松解腹侧纤维组织纠正。对于重型的尿道下裂（海绵体在近术后外形较好。对尿道缺损较长的重度尿道下裂，带血管包端和会阴分离）需做勃起试验。在阴茎皮肤脱套及松解阴茎皮管长度不能弥补尿道时，可利用原尿道口周围皮肤做一段腹侧组织后，如果持续存在大于３０。的弯曲，应继续在尿道板皮管，与带蒂包皮管吻合即Ｄｕｃｋｅｔｔ＋Ｄｕｐｌａｙ尿道成形术。下分离，使其完全从阴茎海绵体上抬起并从阴茎海绵体上分但是Ｄｕｃｋｅｔｔ手术难度较大，对血管蒂分离技术要求高，学习离出来。如果还存在大于３０。的弯曲，继续游离近端的正常曲线较长，须积累经验，才能取得满意效果，因此在基层医院尿道直至接近膜部，通过尿道和尿道板的自然弹性来获得阴的推广上有一定的难度。而且常因为血管蒂分离长度不够，茎的伸直，而不切断尿道板，并可行腹侧自膜延长术。如果易导致阴茎扭转的发生，还会导致成形尿道的缝合边缘无法以上的操作仍然使阴茎存留大于３０。的腹曲，需切断尿道板。

对向海绵体腹侧而使尿瘘发生概率提高。另外Ｄｕｃｋｅｔｔ手术五、如何选择尿道成形术式

采用的岛状皮瓣为包皮内板，组织相对较薄，易导致术后尿尿道下裂的手术方式多，但目标是一致的，即达到：①阴道憩室发生率增高。因目前学术界推崇保留尿道板的术式，

茎下弯完全矫正、缺损尿道重建、尿道开口于阴茎头顶端；②Ｄｕｃｋｅｔｔ

ｏｎｌａｙ法最被推荐，其基本原理也运用在其他术式

阴茎的功能与形态尽可能完美；③站立排尿，成年后能进行中，例如Ｂａｒｃａｔ术式，而Ｄｕｃｋｅｔｔｔｕｂｅ法由于成功率稍低，渐正常性生活。

趋次要术式。参会专家认为Ｄｕｅｋｅｔｔ手术是带蒂皮瓣尿道成临床上根据具体情况选择术式：①尿道下裂的类型，尿

形术的经典手术，到目前它仍优于其他已报道的带蒂皮瓣手道外１３的位置及阴茎下弯程度；②阴茎及尿道板的发育情术，虽然技术上有一定的难度，但作为ｔｌ，ＪＬ泌尿外科医生应况；③帽状包皮是否丰富；④是否已接受过手术治疗？是单该努力掌握该技术。

纯阴茎下弯矫正还是手术失败及各种不同的并发症等。

八、口腔黏膜代尿道

尿道下裂的手术过程包括五个方面：①阴茎伸直；②尿对尿道下裂的修复，因阴茎、阴囊区的皮瓣血运丰富、转道成形；③尿道１３及阴茎头成形；④阴囊成形；⑤阴茎的皮肤移方便，被认为是尿道重建的首选材料。但对于严重的尿道覆盖。手术方法可分为不保留尿道板（阴茎严重下弯的尿道下裂或既往手术失败局部缺乏足够组织的患儿，需用其他部下裂）和保留尿道板（轻中度阴茎下弯的尿道下裂）两大类。位的组织作为尿道再造材料。１３腔黏膜因其质地韧厚、弹性一般认为①尿道板宽，发育良好，可选用Ｔｈｉｅｒｓｃｈ－Ｄｕｐｌａｙ，回缩小、采取方便，且采取后创面愈合迅速，不留明显瘢痕，Ｓｎｏｄｇｒａｓｓ法；②尿道板狭窄、不能卷管，可选用Ｏｎｌａｙ或经常被颌面外科、耳鼻咽喉科用于组织缺损的修复。人的１３Ｍａｔｈｉｅｕ法；③如果尿道板不能保留，可以选用带蒂皮瓣或游腔黏膜用于尿道重建已有６０余年历史，近年的临床应用进离组织片代替尿道，如Ｄｕｃｋｅｔｔ法、Ｋｏｙａｎａｇｉ法或１３腔黏膜一步证明了它是一种优良的尿道再造材料。用１３腔黏膜代法；④对于尿道下裂成形手术多次失败，致尿道下裂“残疾尿道有以下优点：①取材容易，各类型的尿道下裂均可应用；者”，应灵活选择修复方法，以期达到最终满意的手术效果。

②弹性好，具有较强的抗感染力，易存活；③取材后的创面恢在保证手术效果的情况下，宁做简单手术，不做复杂手复快，不易感染，对张嘴功能无影响；④口腔黏膜为角化复层术，能一期完成的不要二期完成。但需要分期手术的，不要扁平上皮，较膀胱黏膜韧厚，不会发生膀胱黏膜移植后黏膜强求一期完成。在这个基础上可以允许医生根据他们的经脱出和排尿刺激症状。日本古风三郎教授认为下唇黏膜可验和偏好来选择术式。

取到３ｃｍ长，组织比较薄，成功率较高，颊部黏膜可取的长六、关于Ｓｎｏｄｇｒａｓｓ术式

度更长些，组织较厚；黏膜切取后有一定回缩，可按１：ｉ．５比近些年，人们对尿道板有了新的认识，发现尿道板含有例进行取材；颊部取材时应避免损伤腮腺导管开１３。大家讨丰富的血管平滑肌及腺体和神经，平滑肌和结缔组织具有很论后认为缝合与不缝合口腔黏膜，取材后的创面均不会造成好的伸展性。尿道板很少引起阴茎下弯，为了矫正阴茎下弯上下唇内翻畸形，但该术式需经验丰富的４，ＪＬ泌尿外科医生而离断尿道板多数是不必要的；尿道板可用于尿道下裂成形完成，才能取得较好的术后效果。

术，是一个可靠的尿道的固定平台。其中尿道板纵切卷管法

九、分期手术

万方数据

１５２

生堡丛！』！之｝型鳌查！竺！！生！旦箜丝鲞箜！塑坐璺！里！！堕！坠孥：！尘翌！！！！！！！：！丛三±二坐兰

对于尿道下裂的治疗，是选择一期手术还是分期手术？

尿道；②使用显微外科技术、器械和材料；③阴茎要完全伸直；④在判断分期手术对患儿更为有利的时候可以选择分期手术；⑤用阴囊肉膜瓣或睾丸鞘膜覆盖成形尿道，可明显减低术后尿道瘘的发生率；⑥成形尿道开口；于阴茎头顶端，阴茎外形接近正常；⑦稳固的包扎，保持术后最初几天阴茎固定，可降低不适感以及预防出血。

目前尚存在争议。目前绝大多数尿道下裂首选的治疗方法是一期手术。上个世纪６０～７０年代，尿道下裂手术分两期

进行，最为经典的方法为Ｄｅｎｉｓ－Ｂｒｏｗｎｅ术式，一般为一期先

矫正阴茎下弯畸形，６个月后方能施行二期尿道成形术。分期手术治疗周期长，增加了患儿的治疗费用和心理上的负担，且有文献报道，尿道下裂手术次数越多对患儿将来性功

近些年来，国内外学者开展了大量泌尿系统组织工程研

究，随着组织工程技术在尿道重建中的应用，采用无细胞的

能的影响越大。多数专家认为应用阴茎、阴囊皮瓣，最严重

的尿道下裂都可以一期尿道成形，没有必要选择分期手术。但部分专家认为阴囊型、会阴型等近端型尿道下裂，二期手术从功能、外观及并发症等方面都要优于一期手术，成功率较高。因此应根据每个患儿的具体情况制定手术方式，而不是刻意用某一种固定的术式。分期手术第一期在矫正阴茎下弯、预铺尿道板（包括扩增阴茎头尿道板）、纠正阴囊对裂及部分矫正阴茎阴囊转位的同时，应成形部分会阴及阴囊区域的尿道，以此减少二期重建长段尿道的压力，亦可降低并发症，改善外观。

对于尿道下裂合并阴茎阴囊转位处理：除了完全性阴茎阴囊转位需要手术矫正，大部分比较轻的阴茎阴囊转位可以不矫正，对患儿的功能没有影响。如果需要矫正也建议在尿道成形术后矫正，甚至可以在处理并发症时矫正。

十、包皮的重建

包皮重建与否，因涉及文化、宗教，要因人而异。多数专家发现重建的包皮外观和功能难令人满意，常常存在重建包皮狭窄，以及腹侧重建包皮束缚阴茎头，导致阴茎头倾斜的

人造的或自然的基质架网，整合培养的尿道细胞，作为替代

尿道的材料目前尚未成熟，期望在不久的将来，重型尿道下裂的治疗水平有望获得突破性进展。

十二、术后的随访和评估

多数专家建议随访时间为导尿管拔除、自行排尿后半个月、１个月、２个月和６个月，然后是１年或有问题时。因为大多数并发症是在手术后６个月内出现的，但也有成年后出现尿道狭窄、尿道憩室的患儿，因此长期随访是很必要的。尿道下裂术后外观和功能的评价常常是主观的。通过观察患儿排尿，可得出一个总体印象，并可行尿流率测定以及超声测残余尿。但有专家认为尽管尿道成形的手术很满意，但尿流率检查也常常出现平坦曲线，说明重建的尿道存在顺应性异常。

手术后，部分患儿有排尿困难，但是并不是所有排尿困难都需要进一步的手术，因为患儿自身有很强大的调节排尿能力，可先进行尿道扩张。如尿道扩张连续３次以后仍无缓解迹象，可留置短管２～４周（固定在阴茎头上），带管排尿。拔管后如果好转，应定期随访，如果效果不好，就需手术。重建的尿道，无论用了什么材料和方法，因不是正常的尿道黏膜组织，都难以说是一个完全正常的尿道。新尿道可能造成排尿喷撒以及排尿后滴沥等现象。另外，远期的性功能以及患儿满意度也是需要重点评判的。

（收稿日期：２０１３－０１—０７）

问题，可能需再次手术矫正。

十一、影响手术成功的重要因素

尿道下裂修复是一项复杂的工作，至今没有一种手术方式可以修复所有类型的病例，手术者应掌握多种手术方法以适应不同情况的病例。手术成功取决于手术方法的选择及术者手术技巧的娴熟。目前尿道下裂成形术的总趋势：①尽量保留尿道板进行尿道成形，尽量选用带血管蒂的组织重建

・消。息・

２０１３年国际ｄｘＪＬ尿控协会继续教育课程“小儿尿失禁尿动力学诊断和治疗＂暨学术研讨会会议通知

国际４，ＪＬ尿控协会（Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ

ＣｈｉｌｄｒｅｎＣｏｎｔｉｎｅｎｃｅ

Ｓｏｃｉｅｔｙ，ＩＣＫＳ）举办的继续教育课程“４，ＪＬ尿失禁尿动力学诊断和

治疗”暨学术研讨会将于２０１３年４月２７～２８Ｅｌ在郑州金桥宾馆举行。会前举办“ｄ，ＪＬ大小便失禁诊断和治疗新进展专家论坛”（４月２６号下午３点～６点）。这次活动得到了中华医学会小儿外科专业委员会泌尿学组、泌尿外科委员会尿控学组、中华４，ＪＬ外科杂志编辑部和河南省医学会小儿外科专业委员会的大力支持，由郑州大学第一附属医院承办。会议邀请来自美国、丹麦、韩国等国家及中国台湾地区的１０余名小儿尿控专家就小儿膀胱功能障碍的病理生理、尿动力学诊断及治疗，尤其是对

神经源性膀胱和遗尿的诊疗新进展进行专题讲座（中英文幻灯）。具体内容详见ＩＣＣＳ网址：ｈｔｔｐ：／／ｉ－ｃ＿ｃ－ｓ．ｏｒｇ／ｅｖｅｎｔｓ／；或网

址：ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｂｆｊｙｎｙ．ｃｏｒｎ／ｉｃｅｓ／Ｆａｃｕｌｔｙ／。参会者均可以获得国际小儿尿控协会颁发的培训证书以及国家级或省级Ｉ类继续教育学分。欢迎广大医护人员和研究生报名参加！

联系人：文建国；邮箱：ｆｅｍａｌｅｕｒｏｌｏｇｙ＠１２６．ｃｏｍ

万方数据