髋关节外科脱位入路治疗Pipkin Ⅳ型骨折解析
中华创伤骨科杂志２０１６年８月第１８卷第８期
Ｃｈｉｎ
ＪＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａ，Ａｕｇｕｓｔ２０１６，Ｖ０１．１８，Ｎｏ．８
・７１５・
・临床研究・
髋关节外科脱位入路治疗ＰｉｐｋｉｎⅣ型骨折
刘世学
５１０６３０
杨晓东
夏广
谷城王宏波李涛黄伟奇麦奇光
樊仕才
广州，南方医科大学第三附属医院骨科，广东省骨科研究院［刘世学（现在深圳
深圳市宝安区沙井人民医院骨科（王宏波）
５５３９２４９５２＠ｑｑ．ｃｏｍ
市宝安区沙井人民医院骨科工作）、杨晓东、夏广、谷城、李涛、黄伟奇、麦奇光、樊仕才］；
５１８１０４
通信作者：樊仕才，Ｅｍａｉｈ
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｉ．ｉｓｓｎ．１６７１－７６００．２０１６．０８．０１３
【摘要】目的
骨折）的临床疗效。
探讨髋关节外科脱位人路（Ｇａｎｚ入路）治疗Ｐｉｐｋｉｎ１Ｖ型骨折（股骨头骨折合并髋臼方法回顾性分析２０１０年６月至２０１４年１２月采用Ｇａｎｚ入路治疗的５例Ｐｉｐｋｉｎ
Ⅳ型骨折患者资料，男３例，女２例；年龄为２１～５７岁，平均３８．２岁。股骨头骨折按照Ｐｉｐｋｉｎ分型：Ｉ型２例，Ⅱ型３例；髋臼骨折按Ｌｅｔｏｕｒｎｅｌ—Ｊｕｄｅｔ分型：后壁骨折１例，后壁加后柱骨折２例，后壁加横形骨折２例。所有患者均在伤后８ｈ内复位并行股骨髁上牵引，于伤后５～１２ｄ行手术治疗。手术采用Ｇａｎｚ入路，大转子截骨后转子翻向前方，关节囊做一个“ｚ”字形切开，股骨头后脱位处理股骨头骨折及髋臼顶骨折，复位股骨头后处理髋臼骨折。
结果术后ｘ线片及ＣＴ三维重建均显示股骨头、髋臼骨折复位良好。５
例患者术后获平均１８个月（６～３６个月）随访。ｘ线片及ＣＴ三维重建明确骨折获愈合。磁共振成像明确１例患者发生Ｉｂ。Ⅱｂ期（国际骨循环学会分期）股骨头缺血性坏死，无明显症状；另１例患者发生ＨＩｂ期股骨头缺血性坏死，行人工全髋关节置换术。１例患者发生异位骨化。无感染、内固定物断裂、髋臼及股骨大转子不愈合等并发症发生。根据Ｔｈｏｍｐｓｏｎ—Ｅｐｓｔｅｉｎ评价系统评价髋关节功能：优３例，良１例，可１例。结论Ｇａｎｚ入路既能保护股骨头残存血管，又能充分显露髋臼和股骨头，是治疗ＰｉｐｋｉｎＩＶ型骨折较理想的入路。
【关键词】股骨头；髋臼；骨折；手术人路
基金项目：广东省前沿与关键技术创新专项资金（２０１５８０１０１２５００６）
ＳｕｒｇｉｃａｌｈｉｐｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎａｐｐｒｏａｃｈｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＰｉｐｋｉｎｔｙｐｅＩＶｆｒａｃｔｕｒｅｓ
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Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ
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ｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＰｉｐｋｉｎｔｙｐｅＩＶｆｒａｃｔｕｒｅ（ｃｏｍｂｉｎｅｄｆｒａｃｔｕｒｅｏｆｆｅｍｏｒａｌｈｅａｄａｎｄａｃｅｔａｂｕｌｕｍ）．
ｐａｔｉｅｎｔｓ
Ｗｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｒｅｖｉｅｗｅｄ５ｗｈｏｈａｄｂｅｅｎｔｒｅａｔｅｄｆｏｒＰｉｐｋｉｎｔｙｐｅ１Ｖｆｒａｃｔｕｒｅｔｈｒｏｕｇｈ
ｓｕｒｇｉｃａｌｈｉｐｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎａｐｐｒｏａｃｈｂｅｔｗｅｅｎＪｕｎｅ２０１０ａｎｄＤｅｃｅｍｂｅｒ
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ｗｅｌｅ
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Ｐｉｐｋｉｎｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ，ｔｈｅｆｒａｃｔｕｒｅｓｏｆｆｅｍｏｒａｌＬｅｔｏｕｒｎｅｌ—Ｊｕｄｅｔｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ，ｔｈｅａｃｅｔａｂｕｌａｒ
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Ｒｅｓｕｌｔｓ
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ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅ
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Ｎｅｃｒｏｓｉｓｓｖｍｐｔｏｍｓ
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ａｎ
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３６ｍｏｎｔｈｓ）．
ｏｆｔｈｅｆｅｍｏｒａｌｈｅａｄｏｆｓｔａｇｅｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎ
ｏｎｅｃａｓｅ．
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万方数据
・７１６・ｂｙｔｏｔａｌ
ｎｏｎｕｎｉｏｎ
中华创伤骨科杂志２０１６年８月第１８卷第８期
ｏｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ
Ｃｈｉｎ
ＪＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａ，Ａｕｇｕｓｔ２０１６，Ｖ０１．１８，Ｎｏ．８
ｈｉｐｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ．Ｈｅｔｅｒｏｔｏｐｉｃｏｆｆｒａｃｔｕｒｅｏｆｆｅｍｏｒａｌｈｅａｄ
ｏｎｅ
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ｆａｉｌｕｒｅ，ｏｒ
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Ｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌｈｉｐｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎａｐｐｒｏａｃｈ（Ｇａｎｚａｐｐｒｏａｃｈ）ｉｓ
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ｆａｉｒ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ
ｆｉｎｅｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＰｉｐｋｉｎｔｙｐｅＩＶｆｒａｃｔｕｒｅ，ｂｅｃａｕｓｅｉｔ
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ｆｅｍｏｒａｌｈｅａｄｂｕｔａｌｓｏｆｕｌｌｙｒｅｖｅａｌｔｈｅａｃｅｔａｂｕｌｕｍａｎｄｔｈｅｆｅｍｏｒａｌｈｅａｄ．
【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】
Ｆｅｍｏｒａｌｈｅａｄ；
Ａｃｅｔａｂｕｌｕｍ；Ｆｒａｃｔｕｒｅｓ，ｂｏｎｅ；
Ｓｕｒｇｉｃａｌａｐｐｒｏａｃｈ
Ｐｒｏｖｉｎｃｅ
Ｆｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ：ＳｐｅｃｉａｌＦｕｎｄｆｏｒＩｎｎｏｖａｔｉｏｎｓｏｆＦｒｏｎｔｉｅｒａｎｄＫｅｙＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙｉｎＧｕａｎｇｄｏｎｇ
ｆ２０１５ＢＯｌ０１２５００６１
Ｐｉｐｋｉｎ
ＩＶ型骨折（股骨头骨折合并髋臼骨折）多由交通伤等高能量损伤所致，且多伴有其他损伤，是创伤骨科较为棘手的问题。保守治疗还是早期手术治疗及手术入路的选择尚存在争论，选择既能良好显露髋关节又能最大程度地保护股骨头血供的手术入路成为治疗该型骨折的关键。处理不当后期容易遗留股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎等并发症“１。２００１年Ｇａｎｚ等”１报告了一种入路，用于显露髋关节，称为改良Ｋｏｃｈｅｒ—Ｌａｎｇｅｎｂｅｃｋ入路，又称外科脱位技术，该手术入路的优点在于能充分显露髋关节而不损伤股骨头血供，在治疗股骨头骨折的同时能修复髋臼损伤，为股骨头骨折伴有髋臼后壁骨折（ＰｉｐｋｉｎＩＶ型骨折）的治疗提供了极佳的选择。２０１０年６月至２０１４年１２月我们在临床中应用髋关节外科脱位入路（Ｇａｎｚ入路）治疗５例ＰｉｐｋｉｎＩＶ型骨折患者，本文回顾性分析此５例患者资料，探讨Ｇａｎｚ入路治疗
Ｐｉｐｋｉｎ
ＩＶ型骨折的临床疗效。
资料与方法
一、病例纳入与排除标准
病例纳入标准：①患者术前行ｘ线片及ＣＴ检查确诊存在髋臼后壁骨折合并股骨头骨折者，且骨折移位明显；②受伤至手术时间≤３周；③无内固定手术禁忌证者。病例排除标准：①合并严重颅脑或内脏损伤、严重下肢损伤或有凝血障碍等明确手术禁忌证者；②股骨头损伤严重，复位固定困难，需一期行关节置换者；③随访时间＜６个月或失访者。
二、一般资料
本研究共纳入５例，男３例，女２例；年龄为２１—５７岁，平均３８．２岁。股骨头骨折按照Ｐｉｐｋｉｎ分型”１：Ｉ型２例，Ⅱ型３例；髋臼骨折按Ｌｅｔｏｕｒｎｅｌ—Ｊｕｄｅｔ分型Ｈ１：后壁骨折１例，后壁加后柱骨折２例，后壁加横形骨折２例。合并伤：四肢骨折２例，颅脑损伤２例，创伤性湿肺１例。３例患者为多发损伤，入院时合并创伤性休克２例，在抗休克治疗的同时进行ｘ线片及ｃＴ三维重建检查，以明确骨折情况。多发伤患者由相应科室会诊处理。
本组５例患者均为新鲜骨折，明确诊断后急诊于麻醉下行手法复位，在伤后８ｈ内复位并行股骨髁上牵引，伤后５～１２ｄ
（平均９．０ｄ）手术治疗。
本研究获得南方医科大学第三附属医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。
三、手术方法
（一）麻醉、体位及切口
采用气管插管全身麻醉，麻醉生效后取健侧卧位（若伴有同侧肢体骨折，则先处理其他部位骨折）。选择改良Ｋｏｃｈｅｒ＿Ｌａｎｇｅｎｂｅｃｋ入路（Ｇａｎｚ入路）切口【４】：以大转子为中心，
万方数据
自髂后上棘外下５～６ｃｍ处经大转子至大腿外侧中线向下切
一长为１２—１６ｃｍ的切口。
（二）手术窗口显露
切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，明确臀中肌后缘和大转子后上方转子窝，不必显露梨状肌，确定股外侧肌后部，保证大转子厚度约为１．５ｃｍ，用克氏针从臀中肌一大转子．股外侧肌确定截骨线，且用克氏针在大转子处标记，作为复位大转子的标志。大转子截骨从大转子后上顶点处开始，远端止于股外侧肌后缘，使用摆锯或薄骨刀截骨，保持臀中肌和股外侧肌完整附丽在游离的转子碎片中，梨状肌以远的外旋肌群在大转子截骨后的股骨一侧完整无损伤。将分离的大转子连同臀中肌推向髋关节前方，显露臀小肌，可切断臀小肌肌腱，也可于臀小肌下部分离其与关节囊之间的组织并向前牵开，注意保护或小心切断梨状肌肌腱，因为其下方有支配股骨头的旋股内侧动脉深支穿行。此时可充分显露关节囊的前部、上部及后上部。沿股骨颈长
轴偏向外侧切开关节囊，呈“ｚ”字形切开关节囊，关节囊切开后屈曲外旋股骨，将髋关节脱位，并将肢体置于手术台前方的无菌口袋（由一大的无菌中单反折而成）中幢】。由于圆韧带并非股骨头血供的主要来源，切除其在股骨头的残留部不会影响股骨头血供【５—１。在股骨头和髋臼之间可产生约１１ｃｍ的间隙，提供近３６００股骨头视野和完全的髋臼视野。
（三）骨折复位固定
手术显露后，仔细检查髋臼软骨与髋臼上唇是否受到损伤，清除小的盂唇碎片，大的盂唇碎片采用锚钉固定。股骨头骨折碎片上的软组织予以保留，以避免骨折碎片及移植骨的进一步缺血坏死，如果需要，可以从转子截骨处获得软组织来填补骨块与股骨头之间的缺Ｅｌ。复位满意后用直径为２ｍｍ的克氏针临时固定，根据骨折块大小固定２—３枚可吸收螺钉，将钉尾埋于股骨头软骨下。显露后方骨折块，清除后壁骨折块内侧面的软组织，尽可能保留关节囊附着，髋臼后壁大块骨折可用拉力螺钉及３．５ｍｍ或４．５ｍｍ的重建钢板置于复位后的后壁支撑固定，后壁小块骨折可用弹性钩状钢板固定，操作完成后屈膝内旋髋关节可轻松复位。冲洗伤口，留置高负压引流管，缝合关节囊时注意保持关节轻度内旋，以减轻局部张力。可采用２～３枚３．５ｍｍ或４．５ｍｍ普通螺钉或空心拉力螺钉固定大转子截骨块。
四、围手术期处理
术前３０ｍｉｎ应用广谱抗生素，手术时间超过３ｈ或术中出血超过１
０００
ｍＬ者，术中加用抗生素１次。术后再次行骨盆
ｘ线片及ＣＴ三维重建检查，了解骨折复位情况。术后口服利伐沙班１周，预防深静脉血栓形成；口服吲哚美辛４周（特别是合并头部损伤的患者），预防异位骨化。术后２４ｈ引流量＜５０
ｍＬ
中华创伤骨科杂志２０１６年８月第１８卷第８期
Ｃｈｉｎ
ＪＯｎｈｏｐＴｒａｕｍａ，Ａｕｇｕｓｔ２０１６，Ｖ０１．１８，Ｎｏ．８
・７１７・
后拔出引流管。３例患者术后继续行股骨髁上牵引，重量为５～
６
ｋｇ；２例患者行皮肤牵引，术后第３天开始主、被动活动患侧
下肢，视骨折复位、固定情况及合并伤恢复情况，于术后６．１０周扶拐部分负重下地行走。
五、术后随访及疗效评价标准
术后５ｄ内行骨盆正位ｘ线片、ｃＴ三维重建检查了解骨折复位情况，前３个月每个月复查１次，以后每３个月复查１次，观察患者骨折愈合及股骨头缺血性坏死的发生情况。按照Ｔｈｏｍｐ．ｓｏｎ－Ｅｐｓｔｅｉｎ评定系统”１评价髋关节功能恢复情况，按Ｂｒｏｏｋｅｒ分级标准”１评定异位骨化程度。
结
果
５例患者顺利完成手术，术后ｘ线片及ｃＴ三维重建均显示股骨头、髋臼骨折复位良好。５例患者术后获平均１８个月（６—３６个月）随访。ｘ线片及ＣＴ三维重建明确髋臼、股骨头骨折、股骨转子截骨愈合。磁共振成像明确１例患者发生Ｉｂ．Ⅱｂ期（国际骨循环学会分期）股骨头缺血性坏死，无明显症状；另１例患者发生ｎｌｂ期股骨头缺血性坏死，行人工全髋关节置换术。１例患者发生异位骨化，Ｂｒｏｏｋｅｒ分级为１级。无感染、内固定物断裂、髋臼及股骨大转子不愈合等并发症发生。根据Ｔｈｏｍｐ．ｓｏｎ．Ｅｐｓｔｅｉｎ评价系统ｎ１评定髋关节功能：优３例，良１例，可１例。典型病例图片见图１。
讨
论
一、ＰｉｐｋｉｎＩＶ型骨折的特点
本型骨折临床较少见，多由高能量损伤所致，常合并其他部位损伤。本型骨折的创伤机制主要为强大暴力经股骨传导至股骨头，股骨头猛烈撞击髋臼，导致股骨头和髋臼骨折。当屈髋＞６０。时，股骨头与髋臼接触面积小，一般为股骨头骨折伴髋关节后脱位；而当屈髋＜６０。时，股骨头与髋臼后壁接触面积大，在股骨头骨折伴髋关节后脱位的基础上，还常合并髋臼后壁骨折或股骨颈骨折阳Ｉ，其原始创伤的严重程度对患者关节功能和预后至关重要。尽管如此，我们认为ＰｉｐｋｉｎＩＶ型骨折具有绝对的手术指征，恢复髋关节正常位置关系、彻底清理髋关节及固定髋臼后壁，有利于患者术后功能的恢复。
二、股骨头血供特点对股骨头骨折手术人路的指导意义既往认为股骨头的血供主要有旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、股骨滋养动脉及闭孔动脉，另外还有臀上、臀下动脉的分支供应。１９６５年Ｓｅｖｉｔｔ和Ｔｈｏｍｐｓｏｎｌ５１对７５具（单侧）新鲜尸体的股骨头颈及圆韧带进行不同组合、不同深度的切断之后做股动脉灌注造影，证实圆韧带对股骨头血供无临床意义，同时证实股骨头颈交界上端血管对股骨头血供具有重要作用。Ｇａｕｔｉｅｒ等【ｌｏＩ通过对２４具新鲜尸体做动脉彩色硅胶灌注发现旋股内侧动脉起源于股动脉，发出后向内侧走行于髂腰肌与耻骨肌之间，绕小转子后上方经闭孔外肌旋到关节后面，终支走行于关节后面短外旋肌深处，在骨方肌深面沿闭孔外肌下缘向外上至转子间窝，跨闭孔外肌浅面延续为旋股内侧动脉深支。旋股内侧动脉深支是股骨头血供的命脉，仅靠旋股内侧动脉深支即可保证股骨头的血供。如果伤及股骨头颈交界处外侧旋股内侧动脉深支进入股骨头的穿支，股骨头血供基本丧失…Ｉ。因此，我们认为保
万方数据
护好该血管进入股骨头的穿支、良好显露股骨头骨折且保护股骨头血供成为选择手术入路的关键。
三、ＰｉｐｋｉｎＩＶ型骨折的治疗原则及手术入路选择
Ｐｉｐｋｉｎ
ＩＶ型骨折是累及人体最大负重关节——髋关节的
关节内骨折，手术目标是髋关节面解剖复位并坚强固定［１２１，以利于患者早期活动。手术方式分为３大类：关节内游离体取出、切开复位内固定、全髋关节置换术。由于此类患者多为中青年，日后活动量大，如一期行关节置换术，翻修率较高，故一期关节置换术不作为首选方式。此骨折类型的切开复位内固定治疗可单独固定髋臼、股骨头或同时固定髋臼及股骨头，本组５例患者均同时固定髋臼和股骨头。关于Ｐｉｐｋｉｎ骨折的手术入路目前仍存在争议，部分学者推荐采用Ｋｏｅｈｅｒ－Ｌａｎｇｅｎｂｅｅｋ人路，该入路具有良好的显露视野，可修复后壁骨折及关节囊，完成股骨头骨折的复位固定；但对于股骨头前下方骨折块，无法直视下进行复位与固定。理论上Ｋｏｃｈｅｒ－Ｌａｎｇｅｎｂｅｃｋ入路在一定程度上避免了破坏前侧关节囊血供““，有利于股骨头的血液供应，但Ｓｔａｎｎａｒｄ等”４１的１项对照研究表明Ｋｏｃｈｅｒ－Ｌａｎｇｅｎｂｅｃｋ人路加重破坏股骨头主要的后方血供，股骨头缺血性坏死的发生率增加。Ｓｍｉｔｈ．Ｐｅｔｅｒｓｅｎ入路虽然能直接显露股骨头前侧面，但难以完整显露股骨头，且前方人路异位骨化的发生率相对较高［１５Ｉ。２００１年Ｇａｎｚ等【２１报告了一种入路，用于显露髋关节，称为改良Ｋｏｅｈｅｒ－Ｌａｎｇｅｎｂｅｃｋ入路，又称外科脱位技术，我们应用该人路治疗５例ＰｉｐｋｉｎＩＶ型骨折，认为其可以在不破坏外旋肌群的前提下使髋关节脱位，在治疗股骨头骨折的同时修复髋臼损伤，其优点在于能在充分显露髋关节而不损伤股骨头血供的情况下，完成髋关节的清理及髋臼的固定［１６１。与传统Ｋｏｃｈｅｒ－Ｌａｎｇｅｎｂｅｃｋ人路相比，Ｇａｎｚ人路可以提供更好的髋关节视野及充分显露髋臼前壁，但是对于合并的前柱骨折，复位变得更加困难¨７】。
四、Ｇａｎｚ入路治疗ＰｉｐｋｉｎＩＶ型骨折的优势及手术操作要点
股骨头的血供特点表明无论是前入路还是后人路均无法完全显露股骨头，且会加重血供损伤。Ｇａｎｚ等【ｚ１于２００１年报告应用Ｇａｎｚ入路治疗２１３例髋关节疾患患者，无一例患者发生股骨头缺血性坏死。我们应用Ｇａｎｚ入路治疗了５例ＰｉｐｋｉｎｌＶ型骨折患者，该入路可充分显露髋关节，接近３６００范围内显露股骨头和髋臼，头和臼之间产生超过１１ｃｍ的间隙，可完全取出关节内游离体，清理髋关节，直视下对股骨头骨折及髋臼骨折进行复位。对于股骨头及髋臼骨折缺损较大者，可直视下对其进行植骨和固定。因Ｇａｎｚ入路可直视髋臼关节盂、软骨面，使髋臼骨折的螺钉不会置入髋关节内，而且避免了损伤关节囊外股骨头的血供，尽可能地保留了残存的血管，在治疗股骨头的同时可对髋臼后壁进行有效固定，尤其适用于ＰｉｐｋｉｎＩＶ骨折。外科脱位技术的精髓是如何判断旋股内侧动脉深支有没有受损，这对于骨折或者合并后脱位而言的确存在风险。文献１１８－１９１报道闭孔内肌的撕脱和损伤是判断旋股内侧动脉受损的重要指标，若闭孔内肌损伤，则不建议采用髋关节外科脱位入路。
在Ｋｏｃｈｅｒ－Ｌａｎｇｅｎｂｅｃｋ人路的显露过程中，需避免损伤臀上血管神经，臀上血管神经束由盆腔经坐骨大切迹向后穿出，紧邻髂骨面。损伤臀上神经可造成永久性外展肌无力，臀上血管
・７１８・中华创伤骨科杂志２０１６年８月第１８卷第８期ＣｈｉｎＪＯａｈｏｐＴｒａｕｍａ，Ａｕｇｕｓｔ２０１６，Ｖ０１．１８，Ｎｏ．８
图１男性患者，４９岁，交通伤致左髋部损伤及脑震荡，入院后完善相关术前检查，术前ｃＴ平扫（Ａ、Ｂ）及三维重建（Ｃ）示ＰｉｐｋｉｎⅣ型骨折，
图Ａ箭头所示为髋臼后壁骨折块，图Ｂ、Ｃ箭头所示为髋臼骨折移位骨块及股骨头骨折移位骨块；于伤后第８天在全身麻醉下行髋臼骨折、股骨头骨折切开复位内固定术，术中患者取健侧卧位，采用Ｇａｎｚ人路（Ｄ）、克氏针确定股骨大转子截骨平面（Ｅ，箭头所示），显露并复位髋臼后壁骨折块后用重建钢板固定（Ｆ，箭头所示为髋臼后壁固定钢板），股骨大转子截骨处采用２枚拉力螺钉固定（Ｇ，箭头所示为拉力螺钉固定大转子截骨处）；术后３
ｄ
Ｘ线片（Ｈ）及ｃＴ平扫片（Ｉ，Ｊ）示骨折复位良好，内固定位置满意；术后１１个月Ｘ线片（Ｋ）、ｃＴ平扫（Ｌ）及三维重建
．
（Ｍ）示髋臼骨折、大转子截骨处已基本愈合，未发生股骨头缺血性坏死及异位骨化
损伤可回缩至盆腔内，导致大出血。坐骨神经紧邻后柱和坐骨结节，穿经坐骨大切迹进入盆腔，伸髋、屈膝可松弛坐骨神经，减小损伤。术中截骨应注意保持大转子厚度为１．５ｃｍ，远、近带臀中肌和股外侧肌肌腹，截骨时应尽可能应用摆据，如无摆据可用骨刀。关节脱位后操作中应持续应用等渗盐水冲洗软骨，避免其长时间干燥、坏死。截骨后向前翻转，保持大转子后方外
旋肌群的完整性，使其中穿行的旋股内侧动脉得以保护。在Ｇａｎｚ入路中切开关节囊时应充分考虑到股骨头血供的分布特点，如前所述避免损伤旋股内侧动脉深支，脱位时可切断圆韧带，其对股骨头血供影响不大。术中注意应用直径为２．０ｍｍ的克氏针于股骨头上钻孑Ｌ，观察钻孑Ｌ处渗血情况，确认股骨头血供是否存在。术中缝合关节囊时不宜过紧，否则会增加支持带
万方数据
中华创伤骨科杂志２０１６年８月第１８卷第８期
Ｃｈｉｎ
ＪＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａ，Ａｕｇｕｓｔ２０１６，Ｖ０１．１８，Ｎｏ．８
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血管的张力，导致股骨头血流灌注下降。术后大转子截骨块应用２～３枚３．５ｍｍ皮质骨螺钉或空心拉力螺钉固定。
五、疗效评价及术后康复锻炼
股骨头缺血性坏死、异位骨化、创伤性关节炎是Ｐｉｐｋｉｎ１Ｖ骨折内固定术后常见的并发症。Ｈｅｎｌｅ等１９１应用Ｇａｎｚ入路治疗１２例股骨头骨折患者，优良率与以往治疗方法比较有明显提高。文献“７１报道使用外科脱位技术异位骨化的发生率高达１５．３％，所以采用该入路时不能忽略异位骨化的防治。但是大转子截骨与异位骨化发生的关系尚不明确，甚至外科脱位技术有可能降低异位骨化的发生率【２０Ｉ。本组５例患者中，优３例，良１例，可１例，预后较好。该结果得益于充分显露股骨头及髋臼后壁，骨折复位良好，同时保护了股骨头血供，减少了股骨头缺血性坏死的发生。本组患者术后２例行皮肤牵引，３例继续股骨髁上小重量牵引。我们认为对患肢小重量牵引制动，保持患肢外展轻度内旋位，减轻髋关节内压力，增大关节间隙，有利于股骨头血供的恢复及重建，可降低股骨头缺血性坏死的发生率，牵引期间指导患者进行股四头肌等长、等张收缩锻炼，牵引去除后开始行髋关节外展锻炼。
综上所述，对于股骨头骨折的手术治疗仍存在争议，但是对于伴有髋臼骨折的ＰｉｐｋｉｎⅣ型骨折，Ｇａｎｚ入路既能避免损伤股骨头血供又能充分暴露髋关节、股骨头，在治疗股骨头骨折的同时处理髋臼骨折，理论上应该是治疗ＰｉｐｋｉｎＩＶ型骨折的最佳人路。但由于该类型骨折发病率较低，病例数较少，其长期疗效有待于进一步研究。
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（收稿日期：２０１５—１１．３０）
（本文编辑：聂兰英）