肝胆科医生如何提高自己的阅片水平

肝胆外科医生如何提高自己的读片水平

在普外科领域，肝胆外科医生的影像诊断能力显得尤为重要。肝胆外科医生对影像的判断不但要求在定性诊断上，更重要的是要通过对图像的分析，进一步了解疾病的程度、分期以及手术治疗的可行性和安全性。就这个意义上说，肝胆外科医生对肝胆疾病的影像诊断水平应高于专业的影像诊断医生。

那么，肝胆外科医生如何提高自己的读片能力呢？实际上这是一个如何学习的问题。这里不妨引用J.W.Rohen 的一段话:

'...the acquisition of practically applicable knowledge, which can only be

attained by acquiring a realistic, spatical, i.e. a vivid, three-dimensional grasp of the regions of the body.'

一，深入研究断层解剖

对于外科医生而言，任何具有临床实际指导意义的知识必须建立在深入、精确及三维的解剖知识基础上。因此，要提高影像诊断能力，首先要研究解剖。肝胆外科医生对解剖知识的研究不应局限于一般的大体解剖，必须深入到三维的、立体的解剖，特别是要对断层解剖有深入的了解，包括横断面、矢状面、冠状面等。下面以肝脏的横断面实体标本为例大略谈一谈肝脏的解剖：

肝后段腔静脉的开始。在肝癌病人，癌栓可能会侵入肝静脉或腔静脉内。 该层面通过第二肝门，即三支主肝静脉汇入下腔静脉的位置，是肝脏解剖重要的标志性层面，表明

第二肝门下层面，是判断肝内解剖的标志性层面。该层面内，中肝静脉、左肝静脉和右肝静脉以腔静脉为中心向外呈放射样分布。中肝静脉将肝脏分为左、右半肝，右肝静脉将右半肝分为右前叶和右后叶，而腔静脉与镰状韧带的连线则将左半肝分为左外叶和左内叶。无论CT 还是在MRI 中，腔静脉和主肝静脉都能得到很好的显示。该层面是肝胆医生对肝脏占位性病变进行定位诊断的重要依据。在一些特殊病人，病变或占位可能会影响定位诊断的判别，如肝炎后肝硬化可导致右半肝的萎缩以及左半肝和尾叶的代偿性增生，肝脏肿瘤可能会压迫肝静脉使其偏离。

不同扫描层面肝脏解剖的标志

经门静脉左支矢装部层面，该层面显示肝脏的左叶间裂以及门静脉左支的矢状面，可见到门静脉矢装部向左外叶的分支。左叶间裂是左外叶和左内叶的解剖标志。在该层面肝尾状叶显示最为清晰，肝尾状叶与肝左外叶之间有静脉韧带和肝胃韧带相隔。

经第一肝门层面。该层面显示第一肝门，可见门静脉分叉部和门静脉右支。该层面是肝脏各叶上下段的分解面。肝左叶间裂可清晰显示，严重肝硬化病人肝脏左叶间裂会明显增宽。

经胰头层面，该层面显示胰头、十二指肠降部、肠系膜上静脉－门静脉，以及胆总管的胰腺段，是寻找胆总管的重要层面。无论在CT 还是MRI ，该层面内胆总管与周围解剖结构均有较好的对比，且解剖关系也相对固定，当胆总管下段梗阻时，可见明显扩张的胆总管。

经胰体层面。该层面主要显示胰体尾，与胰头层面一起，是诊断胰腺疾病的重要层面。在壶腹部占位的病人可在胰体内见到明显扩张的胰管。该层面还可见到腹腔干，在增强扫描的动脉期尤为明显。在胆囊癌、胆管癌、胆管细胞性肝癌，以及胰腺癌、胃癌等病人，都可能在腹腔镜周围见到肿大的淋巴结。

这里只是大概描述了几个代表性的横断面解剖。要提高肝胆外科疾病的读片能力，必须更加系统地学习断面解剖，并结合具体的病例反复研习。在具体临床应用中，要抓住肝静脉、门静脉、肝内外胆管三条主线，将不同的扫描层面联系起来。

二，把握肝胆影像诊断的重要概念

肝胆系统的影像诊断涉及许多重要的影像学概念。

在CT 扫描中，为了提高疾病的检出率和准确性常采用增强扫描，因而涉及到如下几个基本概念：

1，平扫。所谓平扫是相对与增强而言，是最基本的扫描方式。平扫显示生理状态下各脏器的密度。通过高质量的CT 平扫可以了解肝脏的轮廓、判断大体解剖，并可发现明显的占位。明显的肝内外胆管扩张在平扫中也能显示。通常肝内胆管结石在平扫中呈高密度。高密度的胆囊结石、胆总管结石在平扫中也能显示。另外，胸水、腹水等在平扫中也能看到。在CT 平扫中，正常肝脏实质的密度均匀，高于胰腺、脾脏和肾脏。

2，增强。所谓增强是将造影剂经周围静脉或通过插管注入特定的动脉（如肝动脉），然后再进行扫描的方法。在肝胆疾病诊断中，最为常用的是经周围静脉快速注入非离子性造影剂（如

优维先），间隔特定的时间后再对上腹部进行扫描。增强扫描分为动脉期、门静脉期、平衡期及延迟期。

动脉期，是指腹主动脉的强化达到最强，肝实质强化尚未开始。其特征表现为，腹主动脉、腹腔干、肝动脉等已经强化，脾脏呈花斑样不规则强化，肝实质强化不明显。量化概念为：腹主动脉－腔静脉的CT 值之差>30HU。动脉期有助于富血供病变的检出。

门静脉期，是指造影剂已通过内脏血管床经门静脉达到肝脏，特征表现为，门静脉系统已经显示，肝实质开始强化，脾脏强化趋向均匀。量化概念为：腹主动脉－腔静脉的CT 值之差在10～30HU 。肝实质强化在10～20HU 。门静脉期有助乏血管病变的检出。

平衡期，指造影剂在体内的分布趋向均匀。腹主动脉－腔静脉的CT 值之差

a，提高病灶的检出率，即通过增强使等密度的病灶得以显现；

b，提高病灶的定性能力。不同的肝脏肿瘤其增强方式有其特点，如肝细胞性肝癌表现为动脉期增强，静脉期密度迅速减弱为相对低密度；

平扫未见肿瘤，增强后动脉期肿瘤及其子灶显示，门静脉期肿瘤显示为相对低密度 c，提高肿瘤分期的准确性以及判断手术切除的可能性。肝脏增强可清晰显示肝内外的血管以及肿瘤与血管的关系；

d，血管的鉴别。在平扫中，有些小的低密度病灶与血管断面难以鉴别，增强后血管强化。

平扫中显示肝右后叶多个小的低密度影难以与血管断面鉴别，

增强动脉期显示有两个小病灶（肝细胞性肝癌），

静脉期显示靠近第一肝门处的低密度影为血管断面。

3，CT 血管造影。CT 血管造影是建立在螺旋CT 快速扫描基础上的，是将增强后不同时期的快速断层扫描图像进行三维重建和处理获得的血管图像。

4，经动脉门脉造影CT 。是指通过介入的方法将导管插入肝动脉或门静脉直接注射造影剂然后进行CT 扫描，可进一步提高病灶的检出率和准确性。

在MRI 中涉及许多难以理解的物理学概念，了解这些概念对于理解MRI 图像的产生原理自然是有帮助的，但从临床实用角度并不是十分重要。概括地讲，MRI 是反映体内氢原子磁共振特征的成像过程，是以水和脂肪为主的软组织成像，决定MRI 信号强弱的因素有质子密度、T1时间（纵向驰豫时间）和T2时间（横向驰豫时间）。MRI 信号特征随成像方式的变化而变化。在肝胆外科，基本的成像方式如下：

a ，T1加权成像：反映组织T1时间差异。

b ，T2加权成像：反映组织T2时间差异。

c ，动态增强扫描：是在T1加权成像基础上，以钆剂为造影剂进行增强扫描，其增强特征类似增强CT 。

d ，MRCP （水成像）：为重T2加权成像。

e ，弥散成像：反映水分子的弥散运动。

f ，脂肪抑制成像。由于在MRI 成像中，无论是T1加权还是在T2加权，脂肪均为高信号或相对高信号，会干扰病灶的检出和定性，因此产生出将脂肪信号加以抑制的方法。

T1加权成像特点：T1长的组织为低信号；T1时间短的为高信号。具体讲，含水越多T1越长，信号越低；脂肪组织为短T1，为高信号。在标准的T1加权成像中，肝脏呈匀质的中等信

号，其强度比脾脏和肾脏高，与胰腺和脊髓相仿。肝动脉、肝静脉和门静脉由于血液的流空效应呈分支状无信号区。肝脏和脾脏应有较大的信号差。

由于在T1加权MRI 扫描图像中，肝实质与肝内的管道之间有较好的信号比，而且肝周的脂肪组织高信号也提供了良好的肝脏轮廓，因此特别适合肝脏管道和解剖的判断。肝脏的占位性病变在T1加权多为低信号，T1加权不适合病灶性质的判断。

T2加权成像的特点：T2长的组织为高信号；T2短的组织为低信号。具体而言，含水越多信号越高；脂肪组织为中等信号；肌肉、肝脏、脾脏为低信号。在正常T2加权成像中，肝脏的信号明显低于肾脏，与肌肉相仿。肝脏和脾脏间有明显信号差。门静脉和肝静脉因流空效应为无信号区，如果血流缓慢或呈涡流则为高信号。胆管为高信号。

动态增强扫描：MRI 动态增强扫描一般是在T1加权扫描的基础上进行，通过造影剂钆试剂的注入达到使血管组织T1时间缩短信号增强的目的。MRI 动态增强扫描的信号变化特征同CT 扫描。

MRCP ：也称磁共振胰胆管成像，为重T2加权成像，是在T2加权成像基础上使含水成份的组织信号进一步增强，同时弱化其它组织信号。MRCP 是非侵入性胰胆管成像方法，已成为目前肝胆外科重要的影像学检查。其成像特点为生理状态下影像，且不受胆道梗阻的影像。缺点是分辨率不高。

上述腹部断面解剖及影像诊断的基本概念是提高影像诊断能力和水平的基础和关键，学习者应当反复研习、熟记于心，并不断通过具体的读片训练不断提高这方面的能力。