洋地黄中毒相关的

洋地黄中毒相关的心律失常

主要内容：

洋地黄应用于临床已逾200多年，至今仍不失为治疗心力衰竭和某些心律失常的重要药物。由于洋地黄的治疗剂量与中毒剂量十分接近，因此临床上洋地黄过量或中毒十分常见。

•洋地黄对心脏有多方面的作用，它可以改变心肌的除极和复极过程，使心肌兴奋性增高，心肌收缩力加强，并使心房及房室结传导功能降低。

•治疗量时主要引起心肌复极变化心电图上

•（正常复极是由心外膜-心内膜，在洋地黄作用下，心内膜-心外膜 ，加速心室肌复极）。

•表现为ST-T鱼钩样改变，QT间期缩短；

•在过量中毒时则可引起严重的心律失常。

•洋地黄的双重毒性作用：

1.会刺激迷走神经；

2.会诱发心脏任何部位异位兴奋灶发放冲动

由于迷走神经对心脏起抑制作用，当该神经被过度激活则会抑制窦房结的功能，从而出现心动过缓甚至停搏，即洋地黄亦引起“病态窦房结综合征”

迷走神经纤维到达房室结甚至穿过希氏束。迷走神经不到达束支系统。因此，由迷走神经兴奋产生的传导阻滞仅局限于房室结。

洋地黄中毒的诊断：四项准则

•准则一：如果服用洋地黄的患者出现轻度

•窦房结功能异常，则首先怀疑洋地黄中毒是其病因。

•洋地黄中毒可以引起任何一种形式房室结阻滞:一度传导阻滞、2:1传导阻滞、或其他固定比率的传导阻滞、二度一型传导阻滞（文氏型阻滞）以及完全性阻滞。但是，洋地黄中毒不会引起莫氏二型传导阻滞，这是因为莫氏二型传导阻滞发生在束支系统，故洋地黄中毒对束支不起作用。

•准则二：如果服用洋地黄的患者出现房室结传导阻滞，高度提示洋地黄中毒。

•洋地黄中毒引起的房室结传导阻滞通常是暂时性的，可以立即给予阿托品，有时需要临时起搏器。

洋地黄中毒还可以刺激心脏的任何部位（心房、房室交界区、心室）异位兴奋灶，导致出现单次心搏或持续性的心动过速。

•室早是由洋地黄中毒引起的最常见的心律失常。当应用足量洋地黄的患者出现频发的室早，尤其是合并二联律或三联律。洋地黄中毒往往是心律失常的原因。此时，应该停用洋地黄，并观察心律失常是否消失。

•准则三：如果服用洋地黄的患者出现异位心搏，尤其异位起搏点在心室时，提示洋地黄中毒

•准则四：服用洋地黄的患者出现阵发性心动过速，除非能证明其他原因，通常认为是由洋地黄中毒引起

服用洋地黄的患者出现加速性交界性心律、室性心动过速或阵发性房速伴房室阻滞等，则应首先考虑洋地黄中毒，除非证实是其他原因。

快速的交界性心律是洋地黄中毒引起的持续性心动过速中最常见的类型，其可表现为几种形式：见图A显示真正的阵发性交界性心动过速心律148bpm,图B显示加速性交界性心律，心率90bpm

•两种心律失常均是洋地黄中毒的结果。因此洋地黄中毒既可表现为正常高限的加速性交界性心律，也可产生真正的阵发性交界性心动过速。

•室性心动过速无疑是洋地黄中毒引起的阵发性心动过速中最为危险的类型，其表现与其他室性心动过速一样。需要通过追溯病史方能诊断。

•阵发性房性心动过速伴传出阻滞

•诊断两个要素：1.存在心动过速，P波快速而规律。2.一些P波被阻滞。

•大约90%的阵发性房速伴传导阻滞是由洋地黄合并低血钾引起的。 •洋地黄电生理作用：抑制钠-钾泵系统，导致细胞内钠离子增多，钾离子相对较少，4相除极作用增加，增加异位起搏点的自律性。

•治疗方法是补钾。此时，继续给予洋地黄可能是致命的。

•下面一些图显示阵发性房速伴传导阻滞的各种变异形式。注意心室率可快可慢，可规则可不规则，这取决于心房率和阻滞程度，这些心律失常很容易与房颤相混淆。

•房速伴房室传导阻滞，传导比例3:1-6:1不等，诊断要点：P波快速而规律，频率在心动过速范围内；不是所有P波都下传到心室。 •阵发性房速伴数种房室阻滞类型。

•上图由2:1传导阻滞转变成文氏阻滞伴3:2传导阻滞；

•下图由4:3文氏周期转变为一度传导阻滞。

•阵发性房速伴2:1传导阻滞，且间断出现室早。有时很难将其与正常的窦性心律区分时，如果患者有洋地黄服药史，应高度怀疑房速。

•阵发性房速则有典型的各自独立的P波，中间则是等电位期，阵发性房速的心房率很少超过250bpm。阵发性房速伴传导阻滞则是通过洋地黄中毒引起，将洋地黄用于阵发性房速伴传导阻滞则是致命的。

•洋地黄中毒与房颤

•临床上几乎所有房颤都会用洋地黄治疗，而大多数的洋地黄中毒正是有此产生的。因此，识别房颤时洋地黄中毒就显得至关重要。

•上图：房颤伴高度房室结传导阻滞以及频发室早。

•心室律不规则，由此判断房颤部分下传心室，但由于通过房室结的速度太慢，因此判定存在高度的房室传导阻滞，必须停用洋地黄。

•心室律规则，心室率不超过45bpm，心室律规则提示完全性房室分离。 •诊断：房颤伴完全性房室结阻滞和室早二联律。

•上图：房颤伴多源室早，最后演变为室颤。是洋地黄中毒可能出现的致命后果。

•洋地黄中毒引起慢性房颤患者出现室性心动过速。

•洋地黄中毒引起慢性房颤患者出现持续很长时间的交界性心动过速。注意QRS波较规整，偶尔出现差异性传导。心动过速持续长短不一，因此脉搏有时不规则。仅临床体格检查与房颤鉴别困难。

总结：洋地黄中毒的诊断：

四项准则

•准则一：如果服用洋地黄的患者出现轻度

•窦房结功能异常，则首先怀疑洋地黄中毒是其病因。

•准则二：如果服用洋地黄的患者出现房室结传导阻滞，高度提示洋地黄中毒。

•准则三：如果服用洋地黄的患者出现异位心搏，尤其异位起搏点在心室时，提示洋地黄中毒。

•准则四：服用洋地黄的患者出现阵发性心动过速，除非能证明其他原因，通常认为是由洋地黄中毒引起