肿瘤放射治疗学总结
放射治疗是使用放射线及设备治疗恶性肿瘤的一种临床治疗手段,是肿瘤治疗的三大手段之一。
恶性肿瘤的临床治愈率为45℅,其中外科占22℅,放射治疗占18℅,化学治疗占5℅
根据肿瘤的放射敏感性分类:1、放射高度敏感的肿瘤2、放射中度敏感的肿瘤3、放射低度敏感的肿瘤4、放射敏感性较差的肿瘤。 放射治疗的禁忌症
1、全身情况(1)心、肝、肾等重要脏器功能严重损害时;(2)严重的全身感染、败血症或脓毒血症未控制者;(3)治疗前血红蛋白<80g/L或白细胞<3. 0×109/L未得到纠正者;(4)癌症晚期合并贫血、消瘦或处于恶病质状态,评估生存期不足3至6月者。
2、肿瘤情况(1)肿瘤情况已出现广泛转移,而且该肿瘤对射线敏感性差,放射治疗不能改善症状者;(2)肿瘤所在脏器有穿孔可能或已穿孔时;(3)凡属于放射不敏感的肿瘤应视为相对禁忌症。
3、放射治疗情况(1)近期曾做过放射治疗;(2)皮肤或局部组织纤维化;(3)皮肤溃疡经病理证实阴性;(4)不允许再行放射治疗者。 根治性放射治疗:是指通过给予肿瘤致死剂量的照射,使肿瘤在治疗区域内缩小、消失,达到临床治愈的效果。
接受根治性放射治疗的患者要符合以下条件:1、一般状况好2、局部肿瘤较大并无远处转移;3、病理类型属于对射线敏感或中度敏感的肿瘤。
术后放射治疗,一般在手术后2至4周内尽早开始。
原子结构:原子由原子核和核外电子组成。
计量学中的基本辐射量1照射量及其单位2吸收剂量及其单位3比释动能及其单位
(1)吸收剂量: D = dE / dm
吸收剂量是度量单位质量受照物质吸收辐射能量多少的一个量。 单位:焦耳/千克(J/kg),
其专用名为戈瑞(Gy ), cGy 1Gy=1 J/kg, 1Gy=100cGy 原单位:拉德(rad ), 1Gy=100rad,1 c Gy=1rad. (2)比释动能:K = dEtr /dm 比释动能用以衡量不带电电离粒子与物质相互作用时,在单位质量物质中转移给次级带电粒子初始动能总和的多少的一个量。
与吸收剂量不同,比释动能只适用于间接致电离辐射,但适用于任何介质。 单位:戈瑞(Gy
半衰期:放射性核素其原子核数目衰变到原来数目一半所需的时间, 用T1/2表示 。T ½ = 0.693 / λ λ为衰变常
如: 钴-60源 T ½ =5.27年 铱-192源 T ½ =74天
X(γ)射线与物质的作用 1. 光电效应:当X(γ) 光子与靶原子中的轨道电子发生相互作用时,X(γ) 光子的全部能量转移给某个轨道电子,使之克服原子核的束缚并以一定的能量发射出来,而原来的X(γ) 光子消失。(光子与原子的内层电子的相互作用)2. 康普顿效应:当X(γ) 光子与靶原子内一个轨道电子发生互相作用时,光子损失一部分能量,并改变运动方向,电子获得能量而脱离了原子。(光子与原子的
外层电子相互作用)3. 电子对效应:当X(γ) 光子从原子核旁经过时,在原子核库仑场的作用下形成一对正负电子。(光子与原子核的相互作用)
放射源的种类:
1. 放射性同位素发射出的α、β、γ射线;
2. X线治疗机和各类加速器产生的不同能量的X 线;
3. 各类加速器产生的电子束、质子束、中子束、负π介子束以及其它重粒子束等。
三类放射源以两种基本方式进行照射:远距离照射和近距离照射。 近距离放疗也称内照射,它与外照射(远距离照射)相对应,是将封装好的放射源,通过施源器或输源导管直接置入患者的肿瘤部位进行照射如舌食管鼻咽宫颈等部位的照射。
基本特征1. 放射源贴近肿瘤组织,肿瘤组织可以得到有效的杀伤剂量,而邻近的正常组织,由于辐射剂量随距离增加而迅速跌落,受量较低。2. 近距离照射很少单独使用,一般作为外照射的辅助治疗手段,可以给予特定部位,如外照射后残存的瘤体等予以较高的剂量, 进而提高肿瘤的局部控制率。
分类:按放射源的置入方式:手工 手工操作大多限于低剂量率且易于防护的放射源 。
后装技术:后装技术则是指先将施源器 (applicator) 置放于接近肿瘤的人体天然腔、管道或将空心针管植入瘤体,再导入放射源的技术,多用于计算机程控近距离放疗设备。
近距离放疗的照射方式 腔内治疗,管内治疗,组织间插植治疗,术中插植治疗,表面敷贴治疗
远距离放射治疗:远距离放射治疗亦称外照射,是指放射源发出的射线通过体外某一固定距离的空间,并经过人体正常组织及邻近器官照射到人体某一病变部位的放射治疗方式。包括固定源皮距技术(SSD )和等中心技术(SAD )。
LET :定义为传能线密度,指沿次级粒子径迹单位长度上的能量转换,单位为keV/µm。
低LET 射线包括:X 射线,Y 射线和电子线
高LET 射线包括:中子数、负π介子以及重粒子等
钴-60γ线的特点穿透力强
剂量 旁向散射小 保护皮肤 ; 3. 骨和软组织有同等的吸收经济、可靠6. 缺点:存在半影、半衰期短以及防护等问题
钴-60治疗机半影的种类:
几何半影:源具有一定尺寸,射线束经过准直器限束后,照射野边缘各点受到不同剂量的照射,产生能量由低到高的能量渐变分布
穿射半影:由于放射源射线束穿过准直器端面的厚度不等造成射野边缘的剂量渐变分布
散射半影:由于射线在组织中的散射线造成在照射野边缘的剂量渐变分布。
射线源:放射源前表面的中心或产生射线的靶面中心,对电子线是指其出射窗或散射箔所在的位置。
射线中心轴:表示射线束的中心对称轴线。
照射野:放射源前表面的中心或产生射线的靶面中心,对电子线是指出射窗或其散射箔所在的位置。
参考点:^^规定为模体表面下射线中心合轴上的一点,模体表面到参考点的深度为参考深度。
校准点:体模内射线中心轴上指定的剂量测量点,模体表面到校准点的深度即为参考深度。
机器等中心点:机架的旋转中心、准直器的旋转中心及治疗床的旋转中心在空间的交点。
源皮距:^^射线源沿射线中心轴到体模表面的距离。
源瘤距:射线源沿射线中心轴到肿瘤中心的距离。
源轴距:^^射线源到机器等中心点的距离。
百分深度剂量:^^体模内射线中心轴上某一深度d 处的吸收剂量dD 与参考深度0d 处剂量0D 之比的百分数。
影响X (γ)射线百分深度剂量的四个因素:深度、能量、射野面积、源皮距
组织空气比:^^体模内射线中心轴上任一点吸收剂量dD 与空间同一位置上自由空气吸收剂量fsD 之比。
照射量:^^X(γ) 辐射在单位质量的空气中释放的全部电子完全被空气阻止后,在空气中形成同一种符号的离子总电荷的绝对值。不能用于其他的射线类型,也不能用于其他介质。
吸收剂量:^^电离辐射在单位质量的介质中沉积的平均能量。是度量
单位质量受照物质吸收辐射能量多少的物理量。
比释动能:^^不带电粒子在单位质量的介质中释放的全部带电粒子初始动能之和。
近距离放疗的物理量和单位制
显活度 (activity ,A ) :放射性物质的活度定义为源在 t 时刻衰变率。 放射活度的旧单位是居里(Curie ) ,符号Ci ,它定义为1Ci=3.7×1010衰变/秒
在标准单位制下放射活度单位是贝克勒尔(Bq),1Bq=ldps=2.70×10-11Ci
放射性核素的质: 放射性核素射线的质量用核素符号、半衰期和辐射线的平均能量三要素来表示。
如:钴Co-60的半衰期=5.24年,γ辐射线平均能量为1.25MeV; 铱Ir-192的半衰期=74.2天, γ辐射线平均能量为0.38MeV 。 临床剂量学四原则
1、肿瘤剂量要求准确,照射野应对准所要治疗的肿瘤区即靶区。
2、治疗的肿瘤区域内,剂量分布要均匀,剂量变化梯度不能超过±5%,即要达到≥90%的剂量分布。
3、照射野设计应尽量提高治疗区域内剂量,降低照射区正常组织的受量范围。
4、保护肿瘤周围重要器官免受照射,至少不能使它们接受超过其允许耐受量的范围。
治疗计划的定量评估,主要是使用剂量体积直方图(DVH )。DVH 表示
的是肿瘤的体积或正常组织接受的照射剂量,是评估治疗计划的有力工具,可以直接评估高剂量区与靶取得适合度。它不仅可评估单一治疗计划,也可比较多个治疗计划。缺点是不能显示靶区内的剂量分布情况,因此要与等剂量分布图结合使用才能充分发挥作用。 射靶区剂量分布的规定
肿瘤区(GTV) 指肿瘤的临床灶,为一般的诊断手段 (包括CT 和MRI) 能够诊断出的可见的具有一定形状和大小的恶性病变的范围,包括转移的淋巴结和其他转移的病变。
临床靶区 (CTV) 指按一定的时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤的临床灶 (肿瘤区) 亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围。
CTV 包括GTV 和亚临床灶内靶区 (ITV)
在患者坐标系中,CTV(GTV)的位置是在不断变化的 ,由于呼吸或器官运动或照射中CTV 体积和形状的变化所引起的CTV 外边界运动的范围,称为内边界(IM)。内边界 (IM)的范围,定义为内靶区ITV 。 计划靶区 (PIV) PTV 是考虑到治疗过程中器官和病人的移动、射野误差及摆位误差而提出的一个静态的几何概念。PTV 包括CTV 和考虑到上述因素而在CTV 周围扩大的范围。
三维适形放射治疗(3D-CRT )是一种高精度的放射治疗技术,具有以下优势:1、进一步减少肿瘤周围组织和器官进入射野的范围,使正常组织得到保护,提高了靶区剂量;2、对位于解剖结构复杂、距离重要器官较近、形状不规则肿瘤的治疗,可减少放射治疗并发症的发生;3、进行大剂量低分割照射,缩短治疗时间,提高肿瘤的控制率。
调强适形放射治疗(IMRT )必将成为21世纪放射治疗技术的主流。 辐射防护的基本方法:1 远距离照射防护(1)时间防护(2)距离防护(3)屏蔽防护2 近距离照射防护(1)包容和隔离(2)净化和去污(3)排除和清除
电离、直接电离、间接电离
电离: 原子的核外电子因与外界相互作用获得足够的能量,挣脱原子核对它的束缚,造成原子的电离。
直接电离:由具有足够动能的带电粒子(如电子、质子)与原子中的电子的碰撞引起的。
间接电离:不带电粒子(如光子、中子等),本身不能使物质电离,但能借助它们与原子的壳层电子或原子核作用产生的次级粒子,然后再与物质中原子作用,引起原子的电离。
(一)放射增敏剂应具备的特点:1、不易与其他物质起反应,性质稳定;2、有效剂量没有毒性或毒性很低,副作用小;3、有较长的生物半衰期,在体内能保持其药物活性,足以渗入整个肿瘤;4、对不同周期的细胞均应有效;5、对常规分次照射必须有效,较低的药物剂量即可有放射治疗增敏的效果。
(二)放射治疗增敏机理:1、增加辐射的原发性损伤2、抑制损伤修复3、细胞周期同步化
(三)放射增敏剂的种类:1、乏氧细胞增敏剂2、巯基抑制剂3、类氧化合物4、阻断细胞周期的化疗药物5、放射防护剂
计划设计定义
计划设计定义为确定一个治疗方案的全过程。传统上,它通常被理解为计算机根据输入的患者治疗部位的解剖材料及相关组织的密度等,安排合适的射野 (如体外照射) 或合理布源 (如近距离照射) ,包括使用楔形滤过板、射野挡块或组织补偿器等进行剂量计算,得到所需要的剂量分布。
从广义上,上述定义应理解为:确定一个治疗方案的量化的过程,包括CT 、RI 、SA 等图像的输入及处理;医师对治疗方案包括靶区剂量
及其分布、重要器官及其限量、剂量给定方式等的要求及实现;计划确认及计划执行中精度的检查和误差分析等。显然按照这种理解,计划设计过程应是一个对整个治疗过程不断进行量化和优化的过程。治疗计划系统成为整个治疗过程的有机连结体中的一个重要纽带。 “4Rs”是指
1 细胞放射损伤的修复(repair of radiation
2 周期内细胞的再分布(redistribution within the cell 3氧效应及乏氧细胞的再氧合
(oxygen effect and
4 再群体化(repopulation
(three-dimensional conformal intensity modulation radiation therapy,IM RT ) 是指通过控制照射野形态和治疗机射线束强度使得治疗靶区内部及表面剂量达到预定要求的三维适形放疗技术。
适形放疗(3 dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT )是一种技术,使得高剂量区剂量分布的形状在三维方向上与病变(靶区)形状一致。
3DCRT 剂量分布特点:(1)高剂量区剂量分布的形状在三维方向上与病变(靶区)的形状一致;(2)靶区内的剂量分布符合预定要求。 立体定向适形调强放疗技术对设备的要求: 1基本设备(1)直线加速器(2)模拟定位机(3)CT 或MRI (4)模室设备
2专业设备(1)三维治疗计划系统(3DTPS) (2)定位装置(3)治疗摆位装置(4)限束装置(准直筒、MLC 等)(5) 体位固定装置
(6)验证装置
耐受剂量的概念
耐受剂量:产生临床可接受的综合征的剂量。
临床放射治疗中所能耐受的总剂量取决于照射野的体积。
TD5/5,TD50/5的概念
TD 5/5 最小耐受剂量:表示在标准治疗条件下治疗的肿瘤患者,在五
年之后因放射线造成严重损伤的患者不超过5℅
TD 50/5 最大耐受剂量:表示在标准治疗条件下治疗的肿瘤患者,在五
年之后因放射线造成严重损伤的患者不超过50℅
热耐受:第一次加温后引起细胞对后继加温的抗拒现象称为热耐受。 一般热疗的有效温度为42.5-45.0℃。加温的次数目前主张多分次热疗,由于有热耐受的影响,因此热疗一般为1-2次/周,2次之间间隔要超过48-72小时。
正常组织的耐受剂量 标准治疗条件:超高压治疗,1000cGy/周, 每天一次,治疗5次,休息2天。
胃癌
胃癌是常见的恶性肿瘤之一,其中胃癌中的粘液腺癌及印戒细胞癌不适合放疗。
概述:好发年龄40到60岁,男女之比3比1,好发部位胃窦部特别是小弯侧。
病理
(一)大体分型:早期胃癌,是指癌组织限于黏膜和黏膜下层,不论是否有淋巴结转移。分为I 隆起型,Ⅱ浅类型(Ⅱa 、Ⅱb 、Ⅱc) ,Ⅲ凹陷型。微小胃癌,早期胃癌的始发阶段,直径在1.0cm 以内,一点癌,胃黏膜活检病理为胃癌,而手术切除标本经连续切片检查未能再发现癌组织;进展期胃癌,癌组织浸润已达肌层及以外,又称中、晚期胃癌。Borrmann 氏分型,应用较广泛。I 型,结节菌伞型;Ⅱ型,局限溃疡型;Ⅲ型,浸润溃疡型;Ⅳ型,弥漫浸润型。其中以Ⅲ型最多见。若全胃受累胃腔缩窄,胃壁僵硬如皮革状,称革囊胃,几乎都是由低分化的腺癌和印戒细胞癌引起恶性程度极高。
(二)组织学分型:根据组织结构,细胞性状和分化程度可分为;乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、低分化腺癌、未分化癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、小细胞癌等,其中管状腺癌和低分化腺癌最为常见;
临床表现:症状:上腹痛 胃纳不佳,无食欲恶心呕吐 出血和黑便 体征:以腹部肿块常见,多在上腹近幽门处。
治疗原则:1 一期以手术切除为主2 二期以手术切除为主,术后进行放化疗可提高生存率3 三期多侵及周围组织或出现较广泛的淋巴
结转移,虽已手术切除为主但应配合以放化疗4 四期多采用对症姑息治疗。总的来说胃癌放疗的目的只是姑息性和辅助性的。 预后影响因素:胃癌患者进行治疗的目的为延长生存期,提高生活质量,但是并非所有患者都可以有良好的预后,胃癌患者预后好坏受到很多因素的影响。
影响进展期胃癌患者预后的因素主要有以下几个方面:
1. 患者自身状况。患者的性别、年龄及身体一般状况可影响胃癌预后,一般青壮年、男性的预后相对要好。
2. 病灶部位。肿瘤位置是影响胃癌预后的一个独立因素,一般胃体癌预后最好,依次为胃窦部、近侧部及广泛癌。
3. 组织学类型。国内将常将胃癌分为腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、硬癌、未分化癌和混合型癌,一般认为分化好的腺癌术后生存率低于高分化者。
4. 肿瘤大小。一般小肿瘤预后较好,肿瘤最大直径在4cm 以下时可能是预后较好的指标之一。
5. 淋巴结转移。一般认为无淋巴结转移者预后要好。
6. 手术切除。影响胃癌预后的与手术有关的因素包括手术根治度和胃切除范围等,一般手术根治度大且切除范围小的预后要好。
7. 饮食因素。保持良好的饮食习惯可在一定程度上提高患者的预后,这包括少摄入干硬、腌渍、熏烤、煎炸等食物,而增加豆制品、奶制品、蔬菜和水果的摄入量。
影响早期胃癌患者预后的因素:
早期胃癌手术根治切除率及术后5年生存率明显高于进展期胃癌。
影响早期胃癌预后的因素包括肿瘤大小、浸润深度及淋巴结转移,而肿瘤部位、组织学类型、手术方式等因素与早期胃癌的预后无相关性。
宫颈癌
高危人乳头瘤病毒(HPV )感染是宫颈癌的主要危险因素宫颈癌 临床分期ⅡA 期 无明显宫旁浸润 ⅡB 期 有明显宫旁浸润,手术治疗主要用于ⅠA 期-ⅡA 期的早期患者 ⅡB -Ⅳ期患者以放射治疗为主 宫颈癌的放射治疗以腔内照射配合外照射的方法应用最为普遍
A 点定义为阴道穹窿垂直向上2cm 与子宫中轴线外2cm 交叉处。B 点位于A 点外3cm ,B 点及其上方组织的剂量与淋巴结引流区得受量有关。
临床表现:阴道出血,白带增多,压迫症状,转移症状,全身症状早期无明显全身症状易漏诊,晚期可出现贫血,恶病质等全身衰竭症状 淋巴引流:
具有丰富的淋巴管及淋巴结,肿瘤可沿各部位回流的淋巴管播散,导
致相应淋巴结肿大。 扩散方式:1、直接蔓延(常见) 2、淋巴道转移 (最重要、多见),由原发灶→宫颈旁、闭孔、髂内、 髂外→髂总→腹主动脉旁淋巴结。也可经骶前淋巴结→腹主动脉旁淋巴结。晚期→锁骨上、全身淋巴结。3、血行转移 ( 少见 约4%)
放射治疗:主要手段,各期均可应用,疗效好。腔内照射:照射原发病灶。体外照射:照射原发病灶、盆腔蔓延、 转移灶。
手术治疗:适用于0期、Ⅰa 、b 期 、Ⅱa 期 患者,Ⅱb 至四期以放射治疗为主。近年来,同步放化疗已成为中晚期宫颈癌治疗的标准模式。宫颈癌的经典术式是广泛的子宫切除加盆腔淋巴结清扫术,可一次清除病灶,治疗期短,年青患者可保持正常的卵巢、阴道功能。 综合治疗:手术+放疗(术前照射、术后照射)
鼻咽癌
一. 疾病概况:五年生存率百分之七十左右
㈠ 流行病学特征
1. 高发病率和显著的地理聚集性, 一广东的珠江三角洲多见2. 种族的易感性:亚洲人群
3. 有家族倾向性者,恶性程度高
4. 人群分布 男:女=2.5~4:1
㈡ 病因学
1.EB 病毒感染
2.化学致癌因素 ⑴ 咸鱼、腌肉、腌菜 ⑵ 镍
3.遗传因素种族特异性和家族高发倾向
㈢ 解剖学
1.鼻咽癌的好发部位:咽隐窝
2.鼻咽癌侵入颅内最常通过的解剖结构是咽隐窝
㈣ 病理学(P81)
1. 大体分型
⑴ 结节型 ⑵ 菜花型 ⑶ 粘膜下隆起型 ⑷ 浸润型 ⑸ 溃疡型
2. 镜下分型
⑴ 鳞状细胞癌:高分化鳞状细胞癌:上行型
中、低分化鳞状细胞癌:淋巴转移多见
⑵ 泡状核细胞癌:下行型,首发症状为大而多的淋巴结
⑶ 未分化癌:上下行型,血行转移
⑷ 腺癌及其他类型的癌:腺癌、囊腺癌、粘液表皮样癌等
二. 临床表现及体征
㈠ 临床表现
⒈ 局部症状⑴ 鼻塞:堵塞鼻腔后鼻孔。42.9%⑵ 血涕:回缩性涕血 26.4%⑶ 耳鸣⑷ 耳聋⑸ 头痛:颅神经损伤或颅底骨质破坏。70%⑹ 面麻:三叉神经受侵或受压引起。10%~27.9%⑺ 复视:神经、肌肉 10%~16%
⒉ 远处转移症状
㈡ 体征⒈ 鼻咽部肿块:间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜等⒉ 颈部肿块:体格检查⒊ 颅神经麻痹:体格检查
三. 诊断要点
㈠ 病史、症状、体征
㈡ 鼻咽镜或纤维鼻咽镜:
㈢ 病理检查:金标准
㈣ 影像检查: CT,MRI
㈤ 血清免疫血检查
四、分期与分型
㈠ 分期(了解)
TNM分期
T—tumor 原发肿瘤的范围。T0,T1,T2,T3,T4
N—node 有无淋巴结转移以及区域淋巴结转移的范围。N0,N1,N2,N3,N4
M—metastasis 有无远处转移。M0,M1
T
T1:肿瘤局限于鼻咽腔内
T2:肿瘤扩展到口咽或/和鼻腔
T2a:咽旁无浸润 T2b:咽旁有浸润
T3:骨结构或/和鼻窦有浸润
T4:肿瘤侵入颅内或/和颅神经、颞下窝、下咽、眼眶受侵N N0:淋巴结未见转移
N1:单侧锁骨上窝以上淋巴结转移,径线≦6cm
N2:双侧锁骨上窝以上淋巴结转移,最大径线≦6cm
N3:淋巴结转移
N3a:径线>6cm
N3b:位于锁骨上窝M
M0:无远处转移
M1:有远处转移
㈡ 分型(P82)
1. 上行型:
有颅神经和/或颅底骨质破坏,但颈淋巴结转移。
2. 下行型
单侧或双侧颈部淋巴结转移,转移灶可超过8cm ,但无颅神经或骨质破坏。
3. 混合型
有单侧或双侧颈部淋巴结转移,小于8cm ,伴有前组颅神经或颅底骨质破坏。
五、放射治疗:根治性放射治疗或以放疗为主的综合治疗是鼻咽癌公
认的治疗手段
综合治疗原则 放、化综合治疗 鼻咽癌的治疗应以个体化分层治疗为原则。Ⅰ、Ⅱ期患者以单纯放射治疗为主,对鼻咽癌灶小的早期患者可采用外照射+鼻咽腔后装放射治疗。Ⅲ、Ⅳ期患者应采用放、化综合治疗。对已有远处转移的患者应采用以化学治疗为主的姑息放射治疗。
面颈联合大野:为两侧对穿大野。照射野包括鼻咽、颅底、鼻腔及上颌窦的后1/3、咽后间隙、颈动脉鞘区、口咽以及上颈区,还包括了部分脑干以及上颈区域的全部脊髓。
耳颞侧野该照射野适用于早期鼻咽癌病灶较小的患者或复发鼻咽癌的再程放射治疗患者。
六、放疗并发症及后遗症
㈠ 放疗并发症
⒈ 急性腮腺区肿胀疼痛⒉ 急性口腔、口咽粘膜反应⒊ 恶心、呕吐、食欲不振、白细胞减少等全身反应⒋ 放射性皮炎
㈡ 放疗后遗症
⒈ 放射性龋齿⒉ 放射性中耳炎⒊ 张口困难⒋ 放射性脑脊髓病
七、疗效与预后
㈠ 疗效5年生存率 40% (儿童 60%)
㈡ 预后:病期晚 → 疗效↓活检 → 疗效↓ 合并妊娠或哺乳 → 疗效↓
肺癌
一 疾病概况
来源于支气管粘膜腺,细支气管上皮及肺泡上皮的恶性肿瘤
原发性支气管肺癌治愈率为14%-15%
㈠ 流行病学特征
⒈ 发病率 逐年↑,尤其女性患者逐年↑,与“二手烟”有关 ⒉ 男:女=2:1
㈡ 病因学1. 吸烟2. 放射线3. 化学致癌物
㈢ 肿瘤的扩散途径(P111)
⒈ 直接蔓延 喉返神经、膈神经、上腔静脉、胸膜、食管等 ⒉ 淋巴转移 同侧肺门→隆突下→纵隔→锁骨上
⒊ 血行转移 肝脏、骨、肾上腺、脑、肾、胰腺、肺等。 ㈣ 病理学(P111)
⒈ 大体分型:⑴ 中央型:段以上的支气管。⑵ 周围型:段以下的支气管。⑶ 弥漫型:细支气管或肺泡,弥漫分布于两肺。
⒉ 按生长方式分为五型:
⑴ 管内型⑵ 管壁浸润型⑶ 球型⑷ 块型⑸ 弥漫浸润型
⒊ 组织学分型
⑴ 小细胞肺癌⑵ 非小细胞肺癌:鳞癌、腺癌、鳞腺癌等等。
二、临床表现及体征
㈠ 肺部
⒈ 咳嗽咳痰血痰:多为刺激性干咳。合并感染,支气管狭窄,55%
⒉ 胸痛:胸腔附近,侵犯胸膜,肋骨、脊柱,24~27%
⒊ 咯血: 少量咯血、大咯血,19~36%
⒋ 胸闷、气急:阻塞气道,弥漫病变,胸腔积液,膈神经受压, ⒌ 局限性哮鸣音、肺气肿:支气管狭窄或不全阻塞
㈡ 全身症状
⒈ 发热:21~30%⒉ 食欲下降⒊ 乏力⒋ 消瘦⒌ 恶病质 ㈢ 肿瘤压迫或侵犯邻近组织引起的征象
⒈ 喉返神经 → 声音嘶哑⒉ 膈神经 → 膈神经麻痹⒊ 迷走神
经 → 心跳加速⒋ 上腔静脉 → 上腔静脉综合征⒌ 胸膜 → 胸水⒍ 食管 → 吞咽困难⒎ 臂丛神经 → 同侧臂痛⒏ 颈交感神经 → 霍纳综合征
霍纳综合征(Horner syndrome,又称颈交感神经麻痹综合征) 为肿瘤压迫交感神经节所致,表现为患侧眼球内陷、上睑下垂、眼裂狭窄、瞳孔缩小、患侧颜面无汗和发红等。
上腔静脉压迫综合征(superior vena cava syndrome,SVCS) 由于纵膈内淋巴结转移压迫和肿瘤直接压迫上腔静脉而产生的急性或亚急性综合征。主要体征是头颈部及胸部静脉曲张、颜面及口唇发绀、面部肿胀、部分患者表现上肢水肿或眼结膜水肿、视力模糊等。 肺上沟癌(又称Pancosat 瘤或肺尖癌) 指肺尖发生的支气管肺癌,常为低度恶性的鳞状细胞癌,生长较缓慢,手术不易彻底切除,常选择术后放射治疗。
急性放射性肺病:多发生在肺组织受照射DT30-40Gy/3-4周后,到放射治疗结束后2个月达高峰。约15%左右的患者因遗传等因素对放射线高度敏感,仅照射DT20-25Gy 也会产生此并发症。
放射性肺病的发生与以下因素有关:1、肺受照射的体积和照射剂量
2、放射源的能量和分割方法3、肺功能差和一般状况差者4、与某些化学治疗药物合并使用时。
㈣ 肺外表现
亦称为肿瘤副征(paraneoplastic syndrome) ,与肿瘤产生地某些特殊激素、抗原和酶有关,但尚有许多目前还难以解释。
⒈ 杵状指和肥大性骨关节病:鳞癌、腺癌
⒉ 内分泌紊乱症状:小细胞肺癌、鳞癌
⑴ 促肾上腺皮质激素 → 柯兴综合征(Cushing syndrome) ⑵ 抗利尿激素 → 低钠血症 ⑶ 甲状旁腺激素 → 高钙血症、低磷血症⑷ 促性腺激素 → 男性乳房发育
⒊ 神经肌肉综合征:小细胞肺癌 重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤、精神异常
㈤ 远处转移引起的征象
⒈ 脑、脊髓⒉ 骨骼⒊ 肝脏⒋ 淋巴结:
三、辅助检查
㈠ 影像学检查⒈ X线检查⒉ CT及MRI ⒊ B型超声波检⒋ 放射性核素检查
㈡ 痰细胞学检查
㈢ 纤维支气管镜检查
㈣ 经皮针吸活检
㈤ 纵隔镜检查
㈥ 肿瘤标记物检查
四、诊 断
㈠ 诊断步骤
临床诊断依据:症状、体征、X 线表现及痰细胞学检查(痰检) ㈡ 诊断标准
⒈ 病理学诊断
⑴ 肺手术标本。⑵ 开胸探查,穿刺活检或经纤支镜采得肺或支气管活检组织标本。⑶ 颈和腋下淋巴结、胸壁、胸膜或皮下结节等转移灶活检标本。⑷ 尸检标本。
⒉ 细胞学诊断
痰检、纤支镜毛刷、抽吸、冲洗,注意排除上呼吸道及食道肿瘤。 ⒊ 临床诊断
五、分期
1997年WHO TNM分期★★★★T: TX 细胞学阳性
T1 肺内肿瘤≤3cm, 为肺和脏层胸膜包绕,支气管镜检查肿瘤近端未侵及叶支气管开口;
T2 肿瘤直径与外侵具备下列任何特征:
① 最大径大于3cm ;
② 肿瘤侵犯叶支气管或主支气管,距离隆突大于2cm ; ③ 侵犯脏层胸膜;
④ 扩展到肺门区,伴有关的肺不张或阻塞性肺炎,但 未累及全肺
T3 肿瘤任何大小并直接侵犯了下列部位中的任何一个: ① 胸壁(肺上钩肿瘤)、膈肌、纵隔、胸膜、壁层心包; ② 主支气管肿瘤距离隆突不到2cm 但未侵及隆突;
③ 与癌肿有关的肺不张或阻塞性肺炎其范围达到全肺。 T4 任何大小的肿瘤侵犯下列气管中的任何一个:
① 纵隔、心脏、大血管、气管、食管等;
② 或伴癌性胸水
N:
N1 同侧支气管周围和/或同侧肺门淋巴结转移,包括 原发病灶的侵犯
N2 同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移
N3 对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌或锁 骨上淋巴结转移
M:
M0 无远地转移 M1 远地转移
小细胞肺癌
⒈ 局限期 肿瘤局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结,但不能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。
⒉ 广泛期 肿瘤的发展已经超过局限期。
六、放射治疗
㈠ 非小细胞肺癌的治疗原则(P112)
⑴ 0、Ⅰ、Ⅱ期
只要无剖胸探查禁忌症,都建议病人接受手术治疗。
⑵ ⅢA 病灶有可能切除地,首选剖胸探查,力争做根治手术。当彻底切除有困难时,尽可能地切除肿瘤,对残余病灶术后再作放疗。
⑶ ⅢB 单纯放疗或联合化疗。
⑷ Ⅳ 病人一般情况能耐受时,适当给予全身化疗或以减轻症状为目的的姑息性放疗。
㈡ 小细胞肺癌的治疗原则
以联合化疗为首选,辅助手术或放疗。
⑴ 局限期 ① 先手术后化疗;② 先化疗,若有残留再手术切除;③ 化疗和放疗同时进行;④ 化疗和放疗交替进行,保留手术作为处理放、化疗后残留病灶的手段。
⑵ 广泛期 以化疗为主,经化疗后疗效较佳者,可作局部残留肿瘤补充放疗。
㈢ 放射治疗的适应证(P112~113)
⒈ 根治性放疗⒉ 姑息性放疗⒊ 术前放疗⒋ 术后放疗
⒌ 术中放疗⒍ 腔内放射治疗
七、放疗并发症
㈠ 放射性肺损伤
⒈ 急性放射性肺炎⒉ 放射性肺纤维化
㈡ 放射性心脏损伤㈢ 放射性食管损伤
⒈ 进食疼痛或胸骨后疼痛。 放化疗合并应用时症状更严重,如环磷酰胺、阿霉素等。⒊ 处理:对症治疗,口服少量粘膜表面麻醉剂。
㈣ 放射性脊髓炎
⒈ 治疗长度>10cm,剂量>45Gy;⒉ 临床表现:放疗后1~10月出现低头触电感,1~7年后出现一侧下肢麻木,严重时损伤平面以下的瘫痪。
八、疗效与预后
决定预后的因素与肺癌的组织血类型、病变范围,病人的一般状况及治疗方法有关。
非小细胞肺癌 (5年生存率)
0~ⅢA :23~47%
ⅢB :5%
Ⅳ :数月内死亡。
其中,鳞癌 > 腺癌和未分化癌
小细胞肺癌 局限期:5~15% 广泛期:0%
食管癌
一、疾病概况△原发于食管粘膜上皮的恶性肿瘤
㈠ 流行病学特征
1. 显著的地理聚集性⑴ 我国是发病率最高地国家;⑵ 明显地地域分布:河北省磁县和河南省林县等是高发区
⒉ 好发年龄:50~69岁
⒊ 男性发病多于女性。
病理学(P107)
㈡细胞学类型⑴ 鳞癌:95%⑵ 腺癌:5%⑶ 其他西方国家则以腺癌为主(60%)
食管的体表标志:颈段,距门齿约18厘米,自食管水平至胸骨柄上缘水平;胸上段:距门齿约24厘米,自胸骨柄上缘至气管分叉水平;胸中段:自气管分叉水平至贲门交界全长的二分之一,距门齿32厘米;胸下段距门齿约40厘米处。
二、临床表现及体征△
㈠ 临床表现
⒈ 早期食管癌:持续数日或2~3年
⑴ 吞咽哽咽感:50%~60%⑵ 胸骨后疼痛:48%⑶ 胸骨后闷胀不适:13~18%⑷ 食管内异物感:15%⑸ 咽喉紧缩不适:⑹ 食物通过滞留感:
⒉ 中、晚期食管癌:
⑴ 吞咽困难:典型症状⑵梗阻及呕吐沫状粘液:⑶ 胸背疼痛:穿孔⑷ 声音嘶哑:⑸ 呛咳:⑹ 其他:淋巴结转移或远处转移引起地症状。
⒊ 中晚期食管癌的体征:营养不良、淋巴结转移、远处转移
三、辅助检查△
㈠ X线检查 最基本的无痛苦检查,常用的是钡餐造影。
⒈ 基本表现:粘膜皱襞的增粗,迂曲或中断,管腔的充盈缺损或狭窄,管腔舒张度变小及管壁僵硬、钡剂通过障碍、软组织肿块等。X 线表现:早期癌:① 表现:黏膜皱襞增粗、中断及迂曲,小的龛影,小的充盈缺损;② 分型:糜烂型、斑块型、乳头型、平坦型。中晚期X 线分型:髓质型、覃伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。
⒉ 食管癌穿孔前X 征象:⑴ 尖刺突出⑵ 大龛影形成⑶ 憩室样病变⑷ 扭曲成角:
四、分期△(TNM 1987年UICC 分期)
T :TX :原发肿瘤不能确定
T0:无原发肿瘤证据
Tis: 原位癌
T1: 肿瘤只侵及粘膜层和粘膜下层
T2:肿瘤只侵及肌层
T3: 肿瘤侵犯食管纤维膜
T4: 肿瘤侵及邻近器官
N :NX :区域淋巴结不能测定
N0:无区域淋巴结转移
N1: 区域淋巴结转移
区域淋巴结:
颈段食管癌:包括锁骨上淋巴结。
胸段食管癌:纵隔及胃周淋巴结,不包括腹腔动脉旁淋巴结,腹主动脉旁淋巴结,肝总动脉淋巴结。
M :M0:无远地转移
M1: 有远处转移
五、放射治疗△
㈠ 食管癌的治疗原则
⒈ 部位⑴ 颈段、上胸段食管癌:首选根治性放疗⑵ 下段食管癌:首选手术⑶ 中胸段:放疗、手术或其他综合治疗手段
⒉ 全身情况 缩窄型,食管完全梗阻者,有穿孔倾向者,有区域淋巴结转移者:手术
⒊ 局部侵润范围
肿瘤明显外侵估计手术难切除者:放疗或术前放疗+手术 ㈡ 食管癌的根治性放射治疗
⒈ 根治性放疗的适应证
⑴ 一般情况可,病变比较短(
⑵ 病变处狭窄不明显;(能进半流质)
⑶ 无明显的外侵(无明显的胸背疼痛,CT 提示未侵及主动脉或气管支气管树等邻近的组织和器官);
⑷ 无穿孔前X 线征象;
⑸ 无锁骨上和腹腔淋巴结转移(包括CT 无明显肿大的淋巴结); ⑹ 无严重的并发症。
⒉ 根治性放疗的禁忌证
⑴ 食管穿孔;(气管食管瘘或可能发生食管主动脉瘘⑵ 食管完全梗阻;⑶ 食管活动性出血或短期内曾有大出血⑷ 严重内科杂症;⑸ 恶病质;⑹ 症状明显且多发远处转移
⒊ 射线选择
⑴ 60C O γ ⑵ 4~8MV 高能X 射线
三维适形放疗步骤:⑴ 采集影像资料⑵ 勾画肿瘤靶区⑶ 设计治疗计划⑷ 剂量显示与评估
㈢ 食管癌的其他放疗方法
⒈ 姑息性放疗
⑴ 适应证① 一般情况差;② 病变范围大于10cm ;③ 梗阻严重,只能进水或滴水不入者;④ 已有区域淋巴结或远处转移或声带麻痹者;⑤ 复发病例;
⑵ 照射野
局部小野照射病灶区域,不必包括淋巴结引流区。照射方式力求简单即可。
⑶ 剂量不追求过高,40~45Gy 即可。
⒉ 术前放疗
可缩小肿瘤,降低癌细胞的活力,消灭周围亚临床病灶,闭塞肿瘤周围小淋巴结,减少粘连,从而提高肿瘤的切除率,降低局部复发和减少转移,达到提高生存率的目的。
⒊ 术后放疗
以预防为目的。根治性术后放疗效果比姑息性手术后有残留癌(切缘阳性),或纵隔淋巴结转移未能切除者的放疗效果好。
⒋ 腔内放射治疗
优点:放射源表面剂量高,深度随剂量增加急剧下降,因而对周
围组织损伤小,病变区域剂量高。
缺点:肿瘤深度剂量不足。
适用范围:辅助治疗或姑息治疗。
六、放疗并发症
㈠ 放射性食管炎 粘膜水肿→吞咽困难加重,胸骨后疼痛 ㈡ 食管穿孔及出血 全层浸润或溃疡型的食管癌
㈢ 气管反应 刺激性干咳
㈣ 放射性肺炎及肺纤维化
㈤ 放射性脊髓炎
七、疗效与预后△
㈠ 生存率 单纯放疗5年生存率达到64%
㈡ 影响因素
部位:颈段、胸上段、中段>胸下段
长度:长度↑→ 生存率↓
锁骨上淋巴结转移→ 生存率↓
乳腺癌
一、 疾病概况
二、 ㈠ 病因学⒈ 家族史家族史 阳性人群是普通人群发病的3-4倍。
⒉ 婚育史 初产年龄大、产次多、哺乳时间短→发病
⒊ 月经史 初潮年龄早,持续时间长→发病率↑
⒋ 乳腺良性疾病
⒌ 其他:高脂肪饮食、电离辐射、有机氯农药
㈡ 流行病学乳腺癌是来源于乳腺组织的恶性肿瘤,在妇女恶性肿瘤发病率中居第一位。男生是肺癌占第一位。
乳腺癌中内分泌治疗中他莫昔芬的用法是在患者化学治疗完成之后开始服用20mg/d连服5年。
⒈占女性肿瘤的第一位,男性乳腺癌占总发病率的1%;
⒉每年新发病例120万人,50万死于本病,逐年增高;
㈡ 解剖学
⒈ 乳腺小叶的分布 乳头为中心的放射状排列
⒉ cooper韧带 与皮肤垂直的腺叶间纤维束,连接皮肤、浅筋膜浅层和浅静脉深层
⒊ 淋巴网 腋窝淋巴结分为三组:位于胸小肌下缘以下的淋巴结为第一组;在胸小肌上、下缘之间的为第二组;胸小肌上缘上方的淋巴结为第三组,即通常所指的腋顶或锁骨下淋巴结。
⑴ 乳房外侧和中央部→胸肌淋巴结
⑵ 乳房内侧→胸骨旁的淋巴结→与对侧交通
⑶ 乳房内下部→膈上淋巴结→与腹壁、膈下等交通
⑷ 乳房深部→胸肌间淋巴结→尖淋巴结→锁骨上淋巴结
乳房上部→尖淋巴结→锁骨上淋巴结
㈣ 病理学
⒈ 非浸润性癌 导管内癌、小叶原位癌
⒉ 早期浸润性癌 导管癌早期浸润、小叶癌早期浸润
⒊浸润性特殊型癌 乳头状癌、髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌、乳头派杰病
⒋ 浸润性非特殊型癌 浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌
⒌ 其他罕见癌 分泌型癌、分泌脂质癌、乳腺纤维瘤癌变、乳头状瘤癌变、伴化生的癌
三、 临床表现
最常见为乳腺肿块,常为无痛性,有时伴有皮肤黏连,皮肤水肿、橘皮样变,皮肤溃烂等;部分有乳头溢液,常见于发生于大导管者或导管内癌者;当病灶侵犯乳头或乳晕下区时,可引起乳头偏向肿瘤一侧、扁平、回缩、凹陷、糜烂等,少数病例以腋淋巴结肿大作
为首发症状而就诊,乳腺内原发灶很小,临床上难以扪及,这称为隐慝性乳腺癌。炎性乳癌的表现。远处转移时有相应的症状。 乳腺的正确检查检方法:患者取坐位或平卧位,手掌平臵于乳腺,自乳腺外上、外下、内下、内上至尾叶和乳头、乳晕区,依次轻轻触摸,反复数次。注意乳腺有无肿块,以及肿块的大小、质地、边界、活动度、皮肤是否受累等情况,详细记录。乳腺检查的最佳时期应为月经后一周左右。
㈠ 症状
⒈ 乳房内无痛性肿块⒉ 腋窝淋巴结肿大⒊ 乳头糜烂⒋ 乳头溢液
㈡ 体征⒈乳腺 对称性、皮肤、毛囊、乳头⒉ 腋窝淋巴结
四、辅助检查
超声诊断 正确率达到90%以上
X 线摄影 钼靶摄片、干板摄片诊断正确率60-70%
细胞和组织学检查
五 放射治疗
㈠ 乳腺癌的治疗原则
⒈ Ⅰ期或早期乳腺癌:保守手术+放疗
⒉ Ⅱ期 根治性手术+化疗→放疗→内分泌疗法。
⒊ Ⅲ期 根治或仿根治手术+化疗→放疗→化疗。
⒋ Ⅳ期 以放疗、化疗为主,必要时行辅助外科手术。
㈡ 乳腺癌的放疗原则
⒈Ⅰ-Ⅱ期乳腺癌保守性手术加根治性放疗,术后做乳腺CT ,据此做放疗计划,照射剂量45-50Gy ,局部切口补量20Gy ,腋窝淋巴结区需照射者60-70Gy ;
⒉根治术或改良术后放疗
⑴ 腋窝淋巴结转移阴性,T1~T2病变象限肿瘤不做放疗,内象限或中央区肿瘤,照射内乳区剂量50Gy ;
⑵ 晚期乳腺癌腋窝淋巴结转移阳性,照射胸壁和腋顶,锁骨上区及内乳区淋巴结,剂量50~60Gy ;
⑶ 局部晚期乳腺癌放疗,对于UICC 分期中,ⅢB 或Ⅳ期肿瘤,应与手术和化疗结合行治疗,行术前或减量手术后放疗;
⑷ 乳腺晚期骨转移者,局部放疗止痛效果良好。
㈢ 根治术或改良根治术+放疗
⒈ 病例选择
原发肿瘤在乳腺中线部位、内向限或虽在外象限但有腋窝淋巴结转移的均应行术后放疗。
⒉ 照射范围
内象限或中央区病变,腋淋巴结无转移→照射内乳区
各象限病变,腋淋巴结转移→照射腋顶、锁骨上、内乳
腋窝清扫不彻底或有病灶残留时→全腋窝区
以下任何一种情况均需要进行胸壁照射:
•原发瘤>5cm
•多中心肿瘤
•有皮肤肌肉浸润
•腋窝淋巴结>2.5cm或固定或手术标本中转移淋巴结比例高 •术中估计皮瓣未切净者
㈣ 乳腺癌保守性手术+术后放疗
⒈适应症
⑴ 乳腺单发病灶,最大径≤3cm;
⑵ 乳腺与肿瘤相比要有足够大小,行肿块切除术或区段切除术后乳腺外形无明显畸形;
⑶ 乳腺肿瘤位于乳孕以外的部位;
⑷ 腋窝无肿大淋巴结或有单个可活动的肿大淋巴结;
⑸ 病人年龄35岁以上,愿意接受保留乳腺治疗方法者。 ⒉ 照射范围 乳腺、胸壁、腋区、内乳区和锁骨上下淋巴结
⒊ 照射剂量
切线野:50Gy ,肿瘤区域追加10-20Gy
区域淋巴结引流区:45-50Gy
腋窝:60-70Gy
㈤ 局部晚期或复发乳腺癌的放射治疗
⒈ 局部晚期乳腺癌 单独放疗达不到好的效果,只能减轻症状,缩小肿瘤,而以化疗或内分泌治疗为主。
⒉ 胸壁和区域淋巴结复发 照射胸壁及淋巴结引流区域。既往有放射治疗病史者,宜采用小野照射。
㈥ 内分泌治疗与化疗
⒈内分泌治疗
ER(+)者应用内分泌治疗的有效率>50%,ER (-)者应用内分泌治疗有效率低于10%。
TAM (三苯氧胺)竞争性的结合雌激素受体,对绝经后的ER (+)者效果尤其显著;
⒉ 化疗:
四、 放疗并发症
⒈ 放射性肺炎及肺纤维化⒉ 乳房纤维化⒊ 放射性皮炎⒋ 放射性上肢淋巴水肿
恶 性 淋 巴 瘤
是指原发于淋巴系统的一组疾病,来源于B 淋巴细胞、T 淋巴细胞或自然杀伤细胞(NK )的非正常克隆性增殖,
包括霍奇金淋巴瘤(简称HL )和非霍奇金淋巴瘤(简称NHL )两大类。 霍奇金淋巴瘤(HL )几乎始终由淋巴结首先发病,按人体中轴方向逐渐向临近淋巴组织播散。非霍奇金淋巴瘤(NHL )可首发于淋巴结,也可首发于淋巴结以外的淋巴组织。既可按人体中轴方向逐渐向临近淋巴组织播散,也可跳跃式、离心样播散
霍奇金淋巴瘤(HL )淋巴结病理活检是HL 确诊的唯一依据,活检取材部位完整切除
一、淋巴区分布
根据解剖部位,淋巴区确定如下:
隔肌以上:咽淋巴环、颈部,纵隔或肺门、锁骨下、腋与胸部、滑车上与臂部。
膈肌以下:脾脏、主动脉旁、骼部、腹股沟与股部、肠系膜、蝈窝。
二、病理组织学分型:
l 、淋巴细胞为主型:有大量淋巴细胞,机体抵抗力好,预后较好。
2、混合细胞型:淋巴细胞减少,机体抵抗力减退、病变有播散倾向,预后较差。
3、淋巴细胞衰减型:淋巴细胞锐减,病变播散,机体抵抗力明显下降,预后最差。
4、结节硬化型:青年女性多见,结缔组织索将浸润细胞分隔成结节,预后较好。
扩散方式
逐次向邻近淋巴区侵犯,均由淋巴结病变开始,单独的结外HL 少见。少数病变可侵及周围组织和器官。 80%以上的患者有颈淋巴结受侵;50%的患者有纵隔淋巴结受侵血行扩散罕见
三、临床表现
1、颈部、锁骨上淋巴结肿大;首发症状,占80%以上, 2、纵隔淋巴结肿大 引起咳嗽、胸闷、气短、肺不张及上腔静脉压迫症
3、肾盂积水 腹膜后淋巴结肿大压迫输尿管所致。 4、脊髓压迫症状 因硬膜外肿块压迫所致
5、全身症状 主要表现为原因不明的持续或周期性发热,伴有消瘦、盗汗。
6、肝、脾肿大 肝脏受侵来源于脾脏,表现为肝区疼痛和肝肿大,少数有黄疸。
四、分期:Ann Arbor分期主要根据淋巴受侵区域的部位和个数,横膈上下、有无结外器官受侵作为临床分期原则。 Ⅰ期:病变侵及一个淋巴结区(Ⅰ)或一个淋巴系统以外的器官或部位(ⅠE )。
Ⅱ期:病变侵及膈肌一侧两个或多个淋巴结区(Ⅱ)或一个以上的淋巴结区伴发一个结外器官或组织的局部侵犯(ⅡE )。
Ⅲ期:病变侵及隔肌两侧淋巴结区(Ⅲ)或伴结外器官或组织的局部侵犯(ⅢE ),或脾脏的侵犯(ⅢS )或两者都受侵犯(ⅢSE )。 Ⅳ期:一个或多个结外器官或组织广泛侵犯,伴或不伴有淋巴结受侵。
每期又再分为A或B,以表示未出现或出现以下全身症状:6个月内原因不明的体重减轻10%;38℃以上原因不明的发热、盗汗。
五、治疗原则
综合治疗原则:化疗放疗化疗(三明治治疗法) 非霍奇金淋巴瘤(NHL )
NHL 可发生在浅表淋巴结、咽淋巴环、纵隔或腹腔淋巴结。部分发生于结外组织或器官。
一、临床表现:1、颈部淋巴结肿大:早期表现为无痛性颈部淋巴结肿大,相继有其它部位淋巴结肿大。少数患者起病即有多处淋巴结肿大,很难确定首发部位。 2、咽淋巴环淋巴结肿大:首发者约占20%左右。 3、纵隔淋巴结肿大: 初期症状不明显,有上腔静脉压迫综合症及气管、食管、膈神经受压表现。 4、消化道:是结外器官中好发部位。
5、肝与脾 : 部分病例以肝脾肿大为首发症状,但肝功正常。
二、治疗原则
Ⅰ期:结节型、弥漫型均采用单独放疗。 Ⅱ期:①全淋巴结加全腹照射;
②根据病理分类行原发灶放疗,再加辅助性化疗或单独化疗。
Ⅲ、Ⅳ期:以化疗为主。化疗后残存的病灶给予放疗